20xx年x月23日，黑龍江某發(fā)電廠（以下簡稱該發(fā)電廠）#5機組在鍋爐點火啟動過程中，布袋除塵器區(qū)域積的煤粉自燃，造成大量布袋燒損。此次事件暴露出企業(yè)安全責任不落實、專業(yè)管理滑坡、運行管理弱化等一系列問題，性質(zhì)嚴重?，F(xiàn)將調(diào)查處理情況通報如下：

一、基本情況

該發(fā)電廠#5機組（200MW)鍋爐為超高壓一次中間再熱自循環(huán)汽包鍋爐，型號為HG-670/140-HM12型。鍋爐配有六套直吹式制粉系統(tǒng)分別對應(yīng)爐瞠一角，六角布置切圓燃燒，毎角有3層煤粉燃燒器，在#2、#5角各安裝1套微油點火裝置，其中3套安裝在煤粉燃燒器中，1套安裝在高溫爐煙管道中。下層與中層煤粉燃燒器之間，安裝一層大油槍共6 只，編號為#1至#6。

鍋爐除塵器原設(shè)計為靜電除塵器，由四個電場組成。2016年隨#5爐脫硝改造，將靜電除塵器改為電袋復合式除塵器，保留三個電場，將第四電場改為布袋除塵器，型號為 RDW/KFH/FLRJ238-1b型，布袋為外濾式、煙氣水平進出、臥式布置。布袋區(qū)域分為甲一、甲二、乙一、乙二4個煙氣通道， 毎個煙氣通道有4個布袋倉室，共有12200個布袋。布袋工作溫度≤260°C,瞬間允許溫度280°C。

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7月23日，#5機組按調(diào)令啟動，機組并網(wǎng)前，進行鍋爐主汽和再熱汽安全門定砣試驗。

當班（前夜班）集控運行為發(fā)電運行一值，電除塵器運行為除灰車間運行一班。

鍋爐尾部煙道熱力系統(tǒng)連接示意圖見圖一，布袋燒損情況代表性圖片見圖二、圖三、圖四。

圖一 #5煙道鍋爐尾部煙道熱力系統(tǒng)連接示意圖 

圖二 布袋燒損情況：甲一通道

圖三 布袋燒損情況：乙一通道

圖四 布袋燒損情況：已拆除燒損的布袋

二、事件經(jīng)過

7月23日7時35分，#5機組按調(diào)令啟動，投入#6大油槍鍋爐點火（#2至#5大油槍均因故障不能投入），11時30分，投入#1大油槍。11時48分，投入#2微油裝置及#2制粉系統(tǒng)，13 時14分，投入#5微油裝置及#5制粉系統(tǒng)，由于鍋爐燃燒良好，于14時38分、57分，相繼停止#1、#6大油槍運行，鍋爐繼升溫升壓。

15時55分，開始進行鍋爐主汽和再熱汽安全門定砣試驗， 至17時45分，完成了四個再熱汽安全門和#1主汽安全門的定砣試驗（還有3個主汽安全門定砣試驗未進行）。之后，由于發(fā)現(xiàn)飛灰可燃質(zhì)增多，運行人員進行燃燒調(diào)整，終止了安全門定砣試驗。因飛灰可燃質(zhì)增多，分別于15時22分、19時21分，相繼投入#1、#6大油槍運行。

20時04分，電除塵器運行值班員郝某某就地巡檢（7月15日至當日，除塵器控制室#5爐電袋除塵器監(jiān)控電腦損壞，不能實現(xiàn)遠方監(jiān)控，值班人員毎小時就地巡檢一次），發(fā)現(xiàn)#5布袋塵器控制屏顯示的布袋除塵器出口甲側(cè)第二通道煙氣溫度為 299°C,立即向本班班長紀某匯報，紀某隨即帶領(lǐng)值班員打開布袋除塵器人孔門進行降溫。20時20分，紀某將布袋除塵器出口煙氣溫度高情況向除灰車間副主任張某某 (當晚值班）匯報，20時 55分，張某某向當班值長孫某某匯報。此時工況，#2微油裝置及制粉系統(tǒng)運行，未加煤粉，#1、#6大油槍運行，甲、乙送風機 和甲、乙引風機運行，主汽壓力9.54MPa,甲側(cè)主汽溫度315℃?zhèn)戎髌麥囟?18°C,甲側(cè)排煙溫度151°C,乙側(cè)排煙溫度 115°C。

當班值長孫某某接到除塵車間副主任張某某關(guān)于布袋除塵器出口煙氣溫度高的情況匯報，立即安排#5機組集控運行鍋爐主操作員查看電除塵器及低溫省煤器各點煙氣溫度（從趦勢記錄看， 20時00分到20時23分，低溫省煤器出口溫度由144. 28°C升至287. 99°C),集控運行人員隨即進行檢查處置，至21時46 分，鍋爐熄火。

經(jīng)檢查，甲一、甲二、乙一、乙二4個煙氣通道布袋倉室均有布袋損壞。其中，甲一通道1000條布袋塌陷、變形，甲二通道600條布袋塌陷、變形，乙一通道600條布袋變形，乙二通道200條布袋變形，共計損壞布袋2400條，直接經(jīng)濟損失約92. 4萬元。除布袋外，鍋爐尾部煙道其他設(shè)備未見損壞。

目前，#5爐布袋除塵器正在檢修恢復之中，預計至8月30日修復完畢。

三、事件原因

(一）直接原因

1. 鍋爐點火啟動及低負荷運行時段，投入微油裝置，長期以來，微油裝置運行時，均存在煤粉燃盡不充分情況。此次鍋爐點火啟動及安全門定砣期間，鍋爐低負荷運行，依然存在煤粉未充分燃盡問題，隨著鍋爐長時間（近13個小時）低負荷運行，大量未燃盡的煤粉由鍋爐煙風系統(tǒng)吹至布袋除塵器，導致煤粉自燃布袋燒損。

2. 運行監(jiān)調(diào)處置不當。一是除塵器控制室#5爐除塵器監(jiān)控電腦損壞，值班人員不能實時監(jiān)控除塵器布袋區(qū)域溫度變化情況。二是運行人員未認識到鍋爐尾部再燃燒的風險。鍋爐低負荷運行微油裝置投入時，已發(fā)現(xiàn)存在煤粉未充分燃盡問題，但對鍋爐尾部沿程設(shè)備運行情況監(jiān)視不夠，集控運行人員長時間未查看電除塵器后煙氣溫度變化情況，值長不掌握鍋爐尾部沿程設(shè)備運行狀況。三是外圍值班員信息匯報不及時，20時04 分，除塵器運行值班員發(fā)現(xiàn)布袋除塵器出口煙氣溫度異常升高，直至20時55分，間隔51分鐘才逷級匯報到當班值長。

(二）管理原因

1. 運行管理體系存在漏洞。一是當班值長不能全面掌控外圍設(shè)備及運行人員情況，當班期間，只負責運行集控人員的指揮與調(diào)度，不利于對機組運行的統(tǒng)一決策指揮。二是外圍設(shè)備運行未納入集控運行統(tǒng)一管理。電除塵運行值班人員隸屬于除塵車間，發(fā)現(xiàn)問題時，逐級通過除塵車間負責人向集控運行值長進行匯報，影響安全生產(chǎn)信息傳遞，不利于集控運行人員對機組安全運行的統(tǒng)一掌控。

2. 專業(yè)管理不到位，對運行設(shè)備存在的問題不重視，不能及時研究與整改。一是專業(yè)人員不掌握微油裝置可點燃煤粉量。存在微油裝置超出力運行現(xiàn)象，導致微油裝置投入時，長期存在煤粉不能充分燃盡問題，此問題未受到專業(yè)人員重視，并認真研究整改措施。二是廠級專業(yè)管理人員對設(shè)備缺陷不重視。

自7月15日起至布袋燒損當日，除塵器控制室#5爐除塵器運行監(jiān)控電腦損壞，長達8天時間，廠級專業(yè)管理人員均不知曉，此缺陷未得到消除，影響鍋爐啟動過程中對除塵器的實時監(jiān)控。三是7月23日，鍋爐點火時，6只大油槍中，有4只因故障不能投入，影響鍋爐燃燒調(diào)整。

3.有關(guān)反事故措施和規(guī)程要求不落實。鍋爐低負荷運行期間，未按反措要求注意檢查分析鍋爐燃燒情況和鍋爐沿程煙氣溫度、阻力變化情況；未進行煤粉取樣，并化驗煤粉細度R90和煤粉顆粒均勻程度指標，以保證入爐煤質(zhì)；未按運行規(guī)程要求在此次鍋爐啟動前進行布袋除塵器濾袋的預噴涂工作。

四、暴露問題

(一）安全履職不到位。生產(chǎn)系統(tǒng)有關(guān)負責人及管理沒有認真履行對安全工作的督促檢查職責。鍋爐微油點火啟動方案不完善，缺少組織措施和有關(guān)安全防范措施，方案的編寫、審批人員均未認真把關(guān)。從生產(chǎn)副總到生技部門主任、專業(yè)，直至發(fā)電運行車間主任、當班值長、專業(yè)專工，均未按規(guī)定督促檢查反措落實、規(guī)程執(zhí)行等工作。尤其當班值長、發(fā)電運行車間主任、當班單元長等，均未按規(guī)定巡視檢查設(shè)備，不掌握機組整體安全運行情況。存在明顯的到崗不到位問題。

(二） “零非?！惫ぷ髀鋵嵱胁罹?。企業(yè)對“零非停”認識不高，沒有將公司“零非?！狈桨嘎鋵嵉叫袆由?，在運行管理、反措落實、缺陷管理、隱患排查等方面安全責任與專業(yè)管理責任不落實，許多工作失去監(jiān)管，存在隨意性。有關(guān)負責人和專業(yè)管理人員不能認真對待和有效解決影響機組安全穩(wěn)定運行問題。

(三）專業(yè)管理滑坡。反措落實工作未引起足夠重關(guān)負責人及專業(yè)管理人員均不掌握上級反措要求。生技部門針對鍋爐脫硫脫硝、超低排放改造后，鍋爐尾部煙道沿程設(shè)變化情況，認真組織修訂運行操作規(guī)程和有關(guān)反事故措施，前在用的2017版運行規(guī)程，存在許多工藝設(shè)備投入條件和運操作指導不足等方面的問題。設(shè)備缺陷管理弱化，各級不能真分析整改設(shè)備缺陷與問題，缺陷閉環(huán)管理責任不落實。

(四）運行管理弱化?？偣?、運總和生技部門疏于車間的專業(yè)管理，當班值長不掌控外圍設(shè)備及運行人員情況鍋爐點火前不重視大油槍和微油裝置的檢查試驗工作，集控行人員不認真監(jiān)視與掌握外圍設(shè)備安全運行狀況與參數(shù)，以外圍系統(tǒng)值班員發(fā)現(xiàn)問題時，在運行體系內(nèi)溝通不暢等，表企業(yè)運行體系存在突出的管理問題。

(五）未認真吸類似事件教訓。2016年3月25日，#4在點火啟動過程中，發(fā)生布袋除塵器燒損；7月13日，#5機組在點火啟動過程中發(fā)生鍋爐爆燃，7月23日，該機組在點火啟 動過程中又發(fā)生尾部設(shè)備燒損，這是同類性質(zhì)不同部位的事以上情況表明，企業(yè)未認真吸取同類事件教訓，未認真分析件原因，尤其沒有深入分析管理原因，并切實落實防范措施。

五、處罰決定

(一）事件定性

根據(jù)集團《集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（年版）》，該發(fā)電廠此次布袋除塵器燒損構(gòu)成內(nèi)部統(tǒng)計事故。

 (二）對企業(yè)處罰

鑒于#5機組鍋爐爆燃與布袋除塵器燒損相繼發(fā)生，性質(zhì)嚴從嚴處罰如下：

1. 中斷該發(fā)電廠安全生產(chǎn)記錄。

2. 對該發(fā)電廠處罰20萬元（不含領(lǐng)導人員薪酬）。

(三）對有關(guān)責任人的處罰

1. 孫某某，當班值長，忽視本崗位安全職責，運行指位，對機組整體安全運行情況預判不足，處置不當。負直接領(lǐng)責任，給予記過處分，扣罰6個月獎金。

2. 趙某某，發(fā)電分廠鍋爐專工，安全履職不力，技術(shù)位，負主要管理責任，給予記過處分，扣罰6個月獎金

3. 牛某某，發(fā)電分廠副廠長，未認真履行安全職責，查安全工作不到位，負直接領(lǐng)導責任，給予警告處分，扣罰3個 月獎金。

4.連某某，發(fā)電分廠廠長，未認真履行安全職責，督促檢安全工作不到位，負領(lǐng)導責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

5. 趙某某，發(fā)電分廠書記，未認真履行安全職責，督安全工作不到位，負領(lǐng)導責任，給予通報批評，扣罰1個月獎金

6. 李某某，除灰車間主任，未認真履行安全職責，督安全工作不到位，對管轄范圍內(nèi)的運行管理、缺陷管理等工作察失管，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

7. 劉某某，鍋爐車間副主任，未認真履行安全職責，督查安全工作不到位，組織消缺工作不及時，負有管理責任，給予通報批評，扣罰1個月獎金。

8. 榮某，熱工車間副主任，未認真履行安全職責，督促查安全工作不到位，組織消缺工作不及時，負有管理責任，給予通報批評，扣罰1個月獎金。

9. 張某某，生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專工，未認真履行安全職責業(yè)管理不到位，負有管理責任，給予記過處分，扣罰6個月獎金。

10. 魏某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管運行工作，未認真行安全職責，運行管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

11. 尹某某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管檢修工作，未認行安全職責，檢修管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

12. 苗某某，生產(chǎn)技術(shù)部主任，未認真履行安全職責，管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

13. 梁某某，安全環(huán)保部主任，未認真履行安全職責，監(jiān)督不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

11.譚某，檢修副總，未認真履行安全職責，檢修管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

15.竇某某，運行副總，未認真履行安全職責，運行管理不 到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個月獎金。

16. 邵某某，副廠長，主抓生產(chǎn)工作，未認真履行安負有直接領(lǐng)導責任，給予記過處分。

17. 劉某某，廠長，為企業(yè)安全生產(chǎn)第一人責任，安不到位，負有領(lǐng)導責任，給予警告處分。

18. 畢某某，黨委書記，安全履職不到位，按照黨政負有領(lǐng)導責任，給予通報批評。

對該發(fā)電廠廠長、黨委書記、生產(chǎn)廠長進行行政處分的同按規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，在年終考核時予以兌現(xiàn)。

(四）責令該發(fā)電廠從嚴進行內(nèi)部調(diào)查分析，對本通報未罰到的其他責任人員，按照有關(guān)規(guī)定從嚴處罰。處罰結(jié)果報公安全環(huán)保部備案。

六、有關(guān)要求

(一）認真落實“零非?！惫ぷ饕?。截止7月份，公司系統(tǒng)發(fā)生4起內(nèi)部統(tǒng)計事故和11臺次機組非停，均存在管理責任，有的管理責任非常突出，應(yīng)引起高度重視。企業(yè)要強化生產(chǎn)指揮系統(tǒng)能力建設(shè)，建立學習機制，深入學習掌握有關(guān)管理與專業(yè)技術(shù)。牢固樹立“零非?！崩砟睿瑘猿謫栴}導向，完善降非停工作機制，有關(guān)負責人對重要的安全生產(chǎn)工作方案或措施要親自組織討論、制定，認真把關(guān)審批，嚴格督促實施。狠抓管理責任落實，突出整改專業(yè)管理和運行管理問題，切實把降非停各項工作落到實處，著力提升機組安全穩(wěn)定運行能力。(二）深入落實各項反事故措施。各級專業(yè)技術(shù)人員要切實履行職責，以落實“二十五項反措”為抓手，全面抓好上級下達的各項反事故措施落實工作。安監(jiān)部門加強對反措落實工作的監(jiān)督，嚴格考核反措落實工作中履職不力的管理人員，切實把各項反措落實到崗位，落實到日常管理、定期工作和專項工作之中，提升反措落實工作水平。

 (三）強化到位工作機制。企業(yè)要堅持問題導向，進一步細化完善到位工作機制，突出整治履職盡責不力問題。有關(guān)負責人及管理人員要嚴格按照重大作業(yè)重點部位到位要求，到崗到位、履職盡責，按照管轄分工和業(yè)務(wù)范圍，認真履行對安全工作的督促檢查職責，切實發(fā)揮好到位作用。

(四）加強專業(yè)管理和運行管理。認真落實生技部門對運行車間的專業(yè)管理責任，尤其要加強運行規(guī)程、運行三制等專業(yè)管理工作。生技部門認真梳理近年來機組設(shè)備系統(tǒng)的變化、異動情況和行業(yè)標準規(guī)范、上級要求的變化情況，有針對性組織修訂完善各類運行規(guī)程，并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。嚴格設(shè)備缺陷管理，認真將外圍設(shè)備缺陷納入缺陷管理系統(tǒng)，落實缺陷閉環(huán)管理責任，突出做好缺陷分析工作，及時整改消除影響主輔設(shè)備安全運行的缺陷。

(五）嚴格落實“四不放過”原則。按照“四不放過”原 則，認真調(diào)查處理毎一起不安全事件，突出查找分析管理原因， 深入整改管理問題。深刻吸取事件教訓，制定出切實可行的防范措施，并落實到位，切實做到防范措施未落實不放過，杜絕同類性質(zhì)的不安全事件重復發(fā)生。企業(yè)要高度重視安全信息報送工作，有關(guān)負責人認真把關(guān)，切實提高信息報送質(zhì)。