1.事故簡(jiǎn)稱：西寧發(fā)電分公司“8.11”人身燙傷事故。2.企業(yè)詳細(xì)名稱：青海黃河上游水電開發(fā)有限責(zé)任公司西寧發(fā)電分公司。3.企業(yè)隸屬關(guān)系：中央企業(yè)。上級(jí)直接管理單位：青海黃河上游水電開發(fā)有限責(zé)任公司。4.企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)有企業(yè)。5.企業(yè)詳細(xì)地址：青海省西寧市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)西區(qū)。E-mail：xidian_zhb@126.com6.企業(yè)成立時(shí)間：2013 年5 月。注冊(cè)地址：西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)。所有制性質(zhì)：國(guó)有企業(yè)。執(zhí)照情況：2013 年6 月19 日，青海省甘河工業(yè)園區(qū)工商行政管理分局頒發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91633000059141270T（1-1）。經(jīng)營(yíng)范圍：電站的開發(fā)與建設(shè)；電站的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)；配售電；熱力生產(chǎn)及供應(yīng)；火電廠生產(chǎn)的粉煤灰、干渣、脫硫石膏副產(chǎn)品銷售；廢舊物資綜合利用及銷售（不含危險(xiǎn)廢物）。7.事故起止時(shí)間：2016 年8 月11 日20 時(shí)46 分至20 時(shí)53 分。8.事故發(fā)生地點(diǎn)：2 號(hào)機(jī)組柴油發(fā)電機(jī)室一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵操作間。9.事故現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)情況：現(xiàn)場(chǎng)人員立即將兩名受傷人員攙扶至背風(fēng)處，并蓋上棉被取暖，同時(shí)撥打120 急救電話，準(zhǔn)備送往醫(yī)救治。10.事故發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況：氣溫：14℃至25 ℃；天氣：多云，無(wú)自然災(zāi)害。11.事故歸屬：青海黃河上游水電開發(fā)有限責(zé)任公司西寧發(fā)電分公司。13.事故等級(jí)（事故性質(zhì)）：一般人身事故。15.本次事故傷亡情況：2 名運(yùn)行操作人員被汽水燙傷，1 人重傷1 人輕傷。醫(yī)院診斷為張冬燙傷Ⅱ度和Ⅲ度各一半，燙傷面積90%；馬國(guó)斌燙傷為Ⅱ度至Ⅲ度，燙傷面積50%。傷者8 月11 日送往青海省公安消防總隊(duì)醫(yī)院接受治療后，于8 月14 日轉(zhuǎn)入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院治療。馬國(guó)斌于8 月28 日從重癥室轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行治療。張冬9 月18 日從重癥室轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行治療。馬國(guó)斌大部分創(chuàng)面已愈合，張冬進(jìn)行了多次皮膚移植手術(shù)。目前2 人正在治療中。（1）截止2016 年10 月1 日，在西寧治療費(fèi)用12.6 萬(wàn)元；在北京304 醫(yī)院治療費(fèi)用127.166 萬(wàn)元；目前兩名傷者正在進(jìn)一步治療中。（ 2 ） 本次事故造成2 臺(tái)再循環(huán)泵損壞， 再循環(huán)泵型號(hào)HPK-Y80-160A,每臺(tái)泵32000 元，電機(jī)型號(hào)Y160M-2,每臺(tái)電機(jī)3998 元，每套運(yùn)費(fèi)1000 元，共計(jì)7.3996 萬(wàn)元。（3）壓力表?yè)p壞一塊0.05 萬(wàn)元。（4）再循環(huán)A 泵、B 泵控制電源盤柜損失：2×0.2 萬(wàn)元/每面柜=0.4 萬(wàn)元。截止目前，共造成經(jīng)濟(jì)損失147.6 萬(wàn)元。17.本次事故對(duì)電網(wǎng)運(yùn)行、電力（熱力）正常供應(yīng)的影響情況：本次事故未對(duì)電網(wǎng)運(yùn)行、電力正常供應(yīng)造成影響。18.危險(xiǎn)作業(yè)分類：無(wú)。19.事故發(fā)生時(shí)不安全狀態(tài)：（1）再循環(huán)泵選型錯(cuò)誤。一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，低于系統(tǒng)設(shè)計(jì)壓力6.4MPa、設(shè)計(jì)溫度102.1℃的要求。（2）一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門設(shè)計(jì)不合理，直接排入機(jī)組排水槽，運(yùn)行人員無(wú)法直接觀察到管路中的空氣是否排盡。（3）未設(shè)計(jì)注水旁路門。一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）未設(shè)計(jì)注水旁路門，在熱態(tài)注水時(shí)，只能靠操作一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）來(lái)控制開度和流量，操作人員無(wú)法精準(zhǔn)控制開度，控制注水流量和速度。（1）操作人員現(xiàn)場(chǎng)未見到再循環(huán)泵排空閥排出的連續(xù)不斷的水流，無(wú)法判斷空氣是否排盡，就直接關(guān)閉排氣閥。（2）危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位。一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)恢復(fù)前，值班負(fù)責(zé)人未對(duì)操作人員交代熱態(tài)注水時(shí)的安全注意事項(xiàng)、系統(tǒng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。操作人員也未分析熱態(tài)注水時(shí)該系統(tǒng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。（3）操作人員安全意識(shí)淡薄。操作人員工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一級(jí)低溫省煤器在熱態(tài)注水情況下存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不清楚，不掌握熱態(tài)注水的方法和要求。青海黃河上游水電開發(fā)有限責(zé)任公司西寧發(fā)電分公司（以下簡(jiǎn)稱西寧發(fā)電分公司）成立于2013 年5 月，是青海黃河上游水電開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱黃河公司）的分公司，承擔(dān)西寧火電項(xiàng)目的建設(shè)與生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)任務(wù)?，F(xiàn)有員工273 人，下設(shè)綜合部、計(jì)劃部、財(cái)務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、HSE 部、政治工作部6 個(gè)職能部室和運(yùn)行部、維護(hù)部、燃料質(zhì)檢部3 個(gè)生產(chǎn)部門。按照《中國(guó)電力投資集團(tuán)公司火電工程項(xiàng)目EPC 管理實(shí)施辦法》（中電投規(guī)章〔2013〕48 號(hào)）規(guī)定，黃河公司采用EPC 總承包的管理模式，將西寧火電工程總承包給國(guó)家電投電力工程有限公司，簽訂了《西寧火電廠2×660MW 超超臨界機(jī)組工程總承包建設(shè)合同》。西寧發(fā)電分公司2×660MW 機(jī)組為新建工程，一期建設(shè)兩臺(tái)660MW 超超臨界燃煤間接空冷機(jī)組，并留有擴(kuò)建2×660MW 機(jī)組的條件。該項(xiàng)目采用EPC 總承包管理模式，EPC 總承包單位國(guó)家電投電力工程有限公司，監(jiān)理單位山東誠(chéng)信工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，設(shè)計(jì)單位西北電力設(shè)計(jì)院。1 號(hào)機(jī)組于2015 年12 月10 日完成啟動(dòng)調(diào)試，于12 月23日開始168h 試運(yùn)行，12 月30 日20 時(shí)08 分通過168h 滿負(fù)荷試運(yùn)行。2 號(hào)機(jī)組于2016 年3 月2 日0 時(shí)進(jìn)入168h 試運(yùn)行，3 月9日完成168h 試運(yùn)行。隨著設(shè)備移交，EPC 總承包單位大部分人員已撤離現(xiàn)場(chǎng)，目前僅有部分人員進(jìn)行資料和尾工項(xiàng)目移交、設(shè)備缺陷處理等工作。③一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)簡(jiǎn)介西寧火電項(xiàng)目一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)由江蘇海德節(jié)能科技有限公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和供貨,布置于引風(fēng)機(jī)出口，主要作用是降低排煙溫度，提高機(jī)組效率；二級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)由國(guó)電富通公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和供貨,布置于電除塵器前，主要作用是提高機(jī)組及電除塵器效率。凝結(jié)水從7 號(hào)低加入口、出口引出，混合后經(jīng)增壓泵升壓依次進(jìn)入一級(jí)、二級(jí)低溫省煤器，最后進(jìn)入6 號(hào)低加入口、出口凝結(jié)水管道。一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵布置在一級(jí)低溫省煤器出口管道及入口管道之間，在凝結(jié)水溫度較低的情況下，提高低溫省煤器入口凝結(jié)水溫度不低于65℃，以免造成煙氣溫度過低引起低溫腐蝕。設(shè)計(jì)進(jìn)入低溫省煤器的流量為凝結(jié)水總流量的50%。在額定工況下，一級(jí)低溫省煤器出口凝結(jié)水溫度102.1℃。1 號(hào)爐一、二級(jí)低溫省煤器于2016 年3 月14 日在機(jī)組啟動(dòng)前，完成低溫省煤器注水。3 月26 日16 時(shí)00 分至4 月6 日16時(shí)43 分共運(yùn)行264.6 小時(shí)。2 號(hào)爐一、二級(jí)低溫省煤器共運(yùn)行12 小時(shí)45 分。其中：1）2016 年3 月15 日16 時(shí)42 分至3 月16 日0 時(shí)31 分，運(yùn)行7 小時(shí)49 分，(因機(jī)組停運(yùn)，低溫省煤器退出運(yùn)行)。2）2016 年7 月21 日7 時(shí)15 分至12 時(shí)11 分，2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器運(yùn)行4 小時(shí)56 分；7 時(shí)15 分至8 時(shí)35 分再循環(huán)A泵運(yùn)行，共運(yùn)行1 小時(shí)20 分，因再循環(huán)A 泵振動(dòng)較大，低溫省煤器退出運(yùn)行。④一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)水泵采購(gòu)情況一級(jí)低溫省煤器由江蘇海德節(jié)能科技有限公司制造，根據(jù)凝結(jié)水系統(tǒng)PID 設(shè)計(jì)藍(lán)圖說明，一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)（包括再循環(huán)泵）設(shè)計(jì)由設(shè)備廠家負(fù)責(zé)。一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵由江蘇海德節(jié)能科技有限公司外購(gòu)，設(shè)備廠家為上海水泵制造有限公司，雙方采購(gòu)合同中明確規(guī)定再循環(huán)泵設(shè)計(jì)壓力4.0MPa。根據(jù)《中電投西寧火電廠2×660MW超超臨界機(jī)組工程煙氣余熱利用系統(tǒng)換熱器合同》（合同編號(hào)CPIPEC-XN-91108001800）第6 頁(yè)第3.2.1.3 條要求，“一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)凝結(jié)水系統(tǒng)工作壓力為4.5MPa，所以凝結(jié)水管道上的所有配套的閥門設(shè)計(jì)壓力不低于6.4MPa”。經(jīng)核實(shí)，一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)所有閥門設(shè)計(jì)壓力均為6.4MPa，符合設(shè)計(jì)要求；再循環(huán)泵選型為4.0MPa，再循環(huán)泵工作壓力未達(dá)到設(shè)計(jì)要求。⑤一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵安裝位置2 號(hào)爐一級(jí)省煤器再循環(huán)泵設(shè)計(jì)安裝在2 號(hào)柴油發(fā)電機(jī)室內(nèi)，考慮汽水管道外泄對(duì)柴油發(fā)電機(jī)的影響，西北電力設(shè)計(jì)院于2016 年5 月9 日提出設(shè)計(jì)變更，設(shè)計(jì)變更單《NWEPDI-Z-21》，對(duì)再循環(huán)泵汽水管道進(jìn)行了隔離。2016 年8 月11 日20 時(shí)45 分，2 號(hào)機(jī)組帶負(fù)荷560MW，主蒸汽壓力23.0MPa，主蒸汽溫度595℃，再熱汽溫度594℃，凝結(jié)水壓力2.10MPa，一級(jí)低溫省煤器水側(cè)進(jìn)口溫度74℃，一級(jí)低溫省煤器進(jìn)、出口煙氣溫度均為116℃，一級(jí)低溫省煤器水側(cè)無(wú)壓。恢復(fù)系統(tǒng)前，一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）前管道已充滿水，7 號(hào)低加入口至一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口調(diào)門前、后隔離門、調(diào)門均在全開狀態(tài)，一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）、一級(jí)低溫省煤器出口總閥門（電動(dòng)）均在關(guān)閉狀態(tài)。一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵處于熱備用狀態(tài)，控制方式為“遠(yuǎn)方”。23.事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況：8 月10 日，運(yùn)行人員巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，“2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器A、B 側(cè)的出口排空門內(nèi)漏”缺陷。維護(hù)部鍋爐班工作負(fù)責(zé)人武驍辦理工作內(nèi)容為“2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器A、B 排空門內(nèi)漏處理”的熱力機(jī)械工作票，工作票編號(hào)2016083073，值長(zhǎng)批準(zhǔn)時(shí)間為8 月10 日18 時(shí)13 分至8 月11 日19 時(shí)13 分，運(yùn)行人員安全措施執(zhí)行完畢后，于8 月10 日18 時(shí)17 分許可開工,8 月11日18 時(shí)10 分，缺陷消除完畢，工作負(fù)責(zé)人武驍押票進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)，并于8 月11 日18 時(shí)08 分辦理工作票延期手續(xù)，工作票延期至8 月12 日10 時(shí)00 分。11 日19 時(shí)30 分，集控主值班員張萬(wàn)錄令一級(jí)巡檢員張冬、三級(jí)巡檢員馬國(guó)斌恢復(fù)該票安全措施，按照“2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器注水檢查卡”投運(yùn)一級(jí)低溫省煤器。11 日20 時(shí)46 分，在2 號(hào)爐柴油發(fā)電機(jī)室一級(jí)低溫省煤器操作間內(nèi)，操作人員張冬開啟2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）至5%，開始進(jìn)行系統(tǒng)小流量注水。20 時(shí)52 分，將一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）從5%開至13%（見圖一）。圖一：事故發(fā)生時(shí)操作人員所站位置20 時(shí)53 分左右，巡檢人員屈慶和靳生文在2 號(hào)爐零米電梯處聽到“砰”的一聲巨響，接著聽到2 號(hào)柴油發(fā)電機(jī)室方向有人呼救的聲音，立即趕往，此時(shí)馬國(guó)斌局部燙傷后從2 號(hào)柴油發(fā)電機(jī)室跑出，告知由于管道泄漏張冬被燙傷在操作間內(nèi)，屈慶和靳生文跑至柴油發(fā)電機(jī)室門外時(shí)，看到張冬已從操作間爬至柴油發(fā)電機(jī)室（見圖二）。20 時(shí)54 分，靳生文匯報(bào)單元長(zhǎng)蘇順財(cái)，20 時(shí)55 分，靳生文撥打120 急救電話。21 時(shí)22 分，救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)將張冬、馬國(guó)斌送至青海省公安消防總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行救治。20 時(shí)55 分，主值班員張萬(wàn)錄在DCS 畫面上發(fā)現(xiàn)2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)B 泵啟動(dòng)，運(yùn)行人員在集控室40s 內(nèi)連續(xù)進(jìn)行三次停泵操作無(wú)效后，切除一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵電源柜操作電源（電源在2 號(hào)鍋爐零米MCC 2A、2B 段），21 時(shí)20分停泵(見圖三)。（2）一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)隔離情況一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，2 號(hào)機(jī)凝汽器、除氧器水位開始持續(xù)下降。20 時(shí)55 分，運(yùn)行人員關(guān)閉七號(hào)低加入口至低溫省煤器進(jìn)口調(diào)門、七號(hào)低加出口至低溫省煤器進(jìn)口閥門，一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)水側(cè)解列。23 時(shí)40 分，運(yùn)行人員開始對(duì)事故系統(tǒng)進(jìn)行隔離，關(guān)閉七號(hào)低加出口至低溫省煤器進(jìn)口隔離門，關(guān)閉七號(hào)低加進(jìn)口至低溫省煤器調(diào)門前后隔離門，關(guān)閉一級(jí)低溫省煤器A、B、C 增壓泵進(jìn)口門，關(guān)閉一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵調(diào)門及前后隔離門、旁路門，切除低溫省煤器A、B、C 增壓泵電源柜電源，12 日2 時(shí)00 分，一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)隔離完畢。事故發(fā)生后，西寧發(fā)電分公司負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并啟動(dòng)人身事故應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)指揮一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)采取隔離降壓措施。分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理立即聯(lián)系省內(nèi)燒燙傷專業(yè)醫(yī)院，趕赴青海省公安消防總隊(duì)醫(yī)院協(xié)調(diào)救治。西寧發(fā)電分公司將事故情況匯報(bào)黃河公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安全質(zhì)量部、火電部負(fù)責(zé)人。黃河公司接到事故報(bào)告后，安全質(zhì)量部負(fù)責(zé)人立即向集團(tuán)公司、西北能源監(jiān)管局進(jìn)行匯報(bào)，西寧發(fā)電分公司向湟中縣安監(jiān)局、甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)進(jìn)行了匯報(bào)。12 日上午，黃河公司火電部、安全質(zhì)量部等部門人員查看事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故原因以及臨時(shí)防范措施。12 日中午，湟中縣安監(jiān)局、甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)有關(guān)人員查看事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況。12 日下午，集團(tuán)公司副總工程師、安全質(zhì)量環(huán)保部主任原鋼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，了解設(shè)備運(yùn)行及操作情況，召開會(huì)議，初步分析事故原因、了解操作過程，對(duì)事故調(diào)查以及傷者救治提出要求。13 日上午，黃河公司副總經(jīng)理魏顯貴、白炎武、安全質(zhì)量部、火電部負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，安排事故處理和設(shè)備恢復(fù)。公司成立了由副總經(jīng)理白炎武任組長(zhǎng)的內(nèi)部事故調(diào)查組，進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查。13 日24 時(shí)，2 名傷者轉(zhuǎn)入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（北京304 醫(yī)院）進(jìn)行治療。（1）現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備檢查情況?2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂，個(gè)別聯(lián)接螺栓變形（見圖四）。圖四：再循環(huán)泵中間支架斷裂、個(gè)別螺栓變形?再循環(huán)A 泵、B 泵電機(jī)基座軸向發(fā)生明顯位移，電機(jī)基座卡扣與固定螺栓脫開，經(jīng)測(cè)量約4～5cm（見圖五）。再循環(huán)泵基座卡扣與螺栓脫開?再循環(huán)A 泵出口壓力表表針脫落，表盤破損，壓力表量程6.0MPa(見圖六)。⑤再循環(huán)A 泵、B 泵控制盤柜內(nèi)部元器件部分損壞（見圖七）。⑥2 號(hào)爐一級(jí)省煤器再循環(huán)泵安裝在2 號(hào)柴油發(fā)電機(jī)室內(nèi)，采取物理隔離措施，房間無(wú)照明設(shè)施（位置圖見圖二）。8 月11 日19 時(shí)30 分，操作人員張冬、馬國(guó)斌開始恢復(fù)“2號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器A、B 排空門內(nèi)漏處理”的安全措施，開啟再循環(huán)A 泵、B 泵出口排空門（零米）、一級(jí)低溫省煤器本體排空門（系統(tǒng)最高點(diǎn)）、一級(jí)低溫省煤器出口管道排空門。20 時(shí)46 分，操作人員張冬將一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）開至5%，開始進(jìn)行系統(tǒng)充水，隨后關(guān)閉再循環(huán)泵出口排空一次門。20 時(shí)53 分，操作人員張冬將一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）從5%開至13%，此時(shí)，再循環(huán)A 泵、B 泵出口側(cè)中間支架斷裂，泵體內(nèi)大量汽水噴出，操作人員張冬、馬國(guó)斌被汽水燙傷。中間支架斷裂原因分析：8 月11 日20 時(shí)45 分，2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器投運(yùn)前機(jī)組帶負(fù)荷560MW，煙氣側(cè)參數(shù)達(dá)到額定值，一級(jí)低溫省煤器入口煙溫116℃。20 時(shí)46 分至20 時(shí)53 分，少量凝結(jié)水進(jìn)入一級(jí)低溫省煤器后迅速被加熱汽化并在系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生0.2MPa 的壓力，出口煙溫從116℃逐漸下降至106℃，一級(jí)低溫省煤器出口管道溫度上升至105.2℃。此時(shí)系統(tǒng)內(nèi)空氣仍未完全排空，一級(jí)低溫省煤器本體、出口管道被汽化產(chǎn)生的蒸汽及未排出的空氣充滿。20 時(shí)53 分，操作人員將一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）從5%開至13%，瞬間大量凝結(jié)水進(jìn)入系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)壓力突升至0.668MPa，水流速度加快，在管道內(nèi)產(chǎn)生“水擊”現(xiàn)象。因一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵安裝在系統(tǒng)最低點(diǎn)，再循環(huán)泵額定壓力4.0MPa，低于系統(tǒng)其它部件設(shè)計(jì)壓力6.4MPa，再循環(huán)泵銘牌標(biāo)注使用溫度85℃，低于設(shè)計(jì)溫度102.1℃，且泵出口門及排空一次門在關(guān)閉狀態(tài)，在系統(tǒng)發(fā)生“水擊”時(shí)，再循環(huán)泵中間支架斷裂，使泵蓋沿軸線向電機(jī)側(cè)有明顯位移（見圖八）。圖八：泵蓋沿軸線向電機(jī)側(cè)有明顯位移現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵的泵殼、葉輪完好，中間支架斷裂（見圖九）。8 月17 日，對(duì)斷裂的中間支架進(jìn)行金相組織分析，材質(zhì)為GGG-40（灰口鑄鐵），符合鑄鐵組織特征，與再循環(huán)泵使用說明書一致。（試驗(yàn)單位：青海電研科技有限責(zé)任公司，報(bào)告編號(hào)：DYKJ/JSBG-2016-046）。再循環(huán)B 泵啟動(dòng)信號(hào)原因分析：一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，水流從中間支架與再循環(huán)泵出口連接處噴出，在操作間形成大量汽水，汽水進(jìn)入再循環(huán)A 泵控制柜、再循環(huán)B 泵控制柜，造成再循環(huán)B 泵短路，導(dǎo)致DCS 顯示再循環(huán)B 泵為運(yùn)行狀態(tài)。從泵體檢查情況分析，由于中間支架斷裂后，再循環(huán)泵軸承部分失去了支撐，而泵殼、葉輪無(wú)摩擦痕跡，由此可以判斷再循環(huán)B 泵實(shí)際未啟動(dòng)，運(yùn)行狀態(tài)信號(hào)為誤發(fā)。級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)在熱態(tài)注水時(shí)，操作人員按照2 號(hào)爐低溫省煤器注水檢查卡逐項(xiàng)操作，未對(duì)緩慢操作進(jìn)行量化，操作人員缺乏熱態(tài)注水經(jīng)驗(yàn)，未分析熱態(tài)注水對(duì)系統(tǒng)和操作人員帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。操作人員將一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）從5%直接開至13%，造成注水速度過快，且在管路系統(tǒng)空氣是否排盡無(wú)法判斷的情況下（空氣排盡指從排氣閥門流出不帶氣泡的連續(xù)水流為止），關(guān)閉了排空閥，導(dǎo)致管路系統(tǒng)發(fā)生“水擊”；此外，再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，選型低于系統(tǒng)設(shè)計(jì)壓力6.4MPa、設(shè)計(jì)溫度102.1℃的要求。在一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)遇到“水擊”時(shí)，因再循環(huán)泵中間支架強(qiáng)度最為薄弱，無(wú)法承受“水擊”產(chǎn)生的撞擊力而斷裂，泵體內(nèi)汽水從中間支架與泵體出口連接處噴出，造成操作人員燙傷。由此可以得出，一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)空氣未排盡，注水速度過快、再循環(huán)泵選型錯(cuò)誤是造成本次事故的直接原因。（1）一級(jí)低溫省煤器未設(shè)計(jì)注水旁路門，只能靠操作進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）進(jìn)行緩慢注水，操作人員無(wú)法精準(zhǔn)掌握閥門的開度，控制注水速度和流量。因此，未設(shè)計(jì)注水旁路門是造成本次事故的間接原因之一。（2）一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵出口管路排空閥設(shè)計(jì)不合理，直接排入機(jī)組排水槽，運(yùn)行人員無(wú)法判斷管路中的空氣是否排盡。是造成本次事故的又一間接原因。①在熱態(tài)工況下，設(shè)計(jì)的低溫省煤器系統(tǒng)注水操作存在安全隱患。熱態(tài)注水未設(shè)計(jì)注水旁路門，無(wú)法實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全。②一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門設(shè)計(jì)不合理，直接排入機(jī)組排水槽，運(yùn)行人員無(wú)法直接判斷管路中的空氣是否排盡。③一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵操作間為后期設(shè)計(jì)，室內(nèi)缺少照明設(shè)施，缺少應(yīng)急通道，且未組織驗(yàn)收。④一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵操作間位置狹小，操作不便，發(fā)生事故時(shí)，操作人員無(wú)法快速撤離。（2）設(shè)備選型不滿足設(shè)計(jì)要求。一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵選型不滿足設(shè)計(jì)要求。再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa，工作溫度85℃，選型低于系統(tǒng)設(shè)計(jì)壓力6.4MPa、設(shè)計(jì)溫度102.1℃的要求。（3）運(yùn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖不完善，審批不嚴(yán)謹(jǐn)。①運(yùn)行規(guī)程缺少低溫省煤器熱態(tài)注水的操作說明和安全注意事項(xiàng)；缺少熱態(tài)注水現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)操作一級(jí)低溫省煤器進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）緩慢操作的詳細(xì)說明，對(duì)閥門的開度和開啟時(shí)間沒有具體的量化指標(biāo)；缺少再循環(huán)泵出口排空閥排空的相關(guān)要求；缺少系統(tǒng)設(shè)計(jì)參數(shù)、設(shè)備運(yùn)行控制原理描述和運(yùn)行調(diào)整指導(dǎo)等詳細(xì)說明。②2 號(hào)爐一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)圖有明顯錯(cuò)誤（如，機(jī)組編號(hào)錯(cuò)誤、缺少A 側(cè)低溫省煤器入口排空門等）。③西寧發(fā)電分公司運(yùn)行分場(chǎng)負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人、單位負(fù)責(zé)人對(duì)運(yùn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖冊(cè)層層審核、批準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，在運(yùn)行規(guī)程內(nèi)容不全、系統(tǒng)圖存在多處錯(cuò)誤的情況下簽字執(zhí)行。①2 號(hào)爐低溫省煤器注水操作，使用“2 號(hào)爐低溫省煤器注水檢查卡”，代替了操作票進(jìn)行操作。違反了“黃河公司電力生產(chǎn)操作票工作票管理規(guī)定”第三章第二節(jié)第十條“設(shè)備操作需辦理操作票”之規(guī)定。②2 號(hào)爐低溫省煤器注水操作由主值班員張萬(wàn)錄給操作人員下令，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細(xì)則”第三章第十三條、第二款“一般輔機(jī)啟停、調(diào)整由運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人發(fā)布操作命令”之規(guī)定。③“2 號(hào)爐低溫省煤器注水檢查卡”代替操作票操作，操作順序錯(cuò)誤。從操作第48 項(xiàng)開始，操作順序出現(xiàn)錯(cuò)誤，注水前應(yīng)先將2 號(hào)爐低溫省煤器所有排空閥門開啟；電動(dòng)門、手動(dòng)門操作順序錯(cuò)誤，應(yīng)先操作手動(dòng)門，后操作電動(dòng)門。④操作項(xiàng)目并項(xiàng)。如“2號(hào)爐低溫省煤器再循環(huán)A泵出口排空一次門開啟，待水連續(xù)溢出后關(guān)閉”，應(yīng)是二項(xiàng)操作，合并為一項(xiàng)，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細(xì)則”第三章第十一條、第四款“操作票一個(gè)項(xiàng)目只填寫一個(gè)操作步驟，不準(zhǔn)在一個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫兩個(gè)及以上的操作步驟”之規(guī)定。西寧火電項(xiàng)目采用工程EPC 總承包模式，在設(shè)備安裝階段，設(shè)備到貨驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，參與驗(yàn)收的單位均未核對(duì)設(shè)備參數(shù)是否符合設(shè)計(jì)要求。西寧發(fā)電分公司工程管理人員、總承包商管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)設(shè)備到貨驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。西寧發(fā)電分公司隱患排查治理工作不嚴(yán)、不細(xì)，隱患排查治理工作浮在面上。歷次隱患排查未排查出一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵選型錯(cuò)誤；未排查出再循環(huán)泵操作間沒有安裝照明燈；未排查出運(yùn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖紙存在錯(cuò)誤等隱患。（7）員工的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能較差。①西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線員工絕大部分為近幾年新入廠的員工，員工的安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程》以及黃河公司、集團(tuán)公司安全生產(chǎn)管理制度和管理要求掌握不夠，開展的安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，效果較差。②西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線大部分員工工作經(jīng)驗(yàn)不足，業(yè)務(wù)技能欠缺，業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)開展不扎實(shí)。27.事故責(zé)任分析和對(duì)事故單位、責(zé)任人的處理意見：（1）事故定性：按照《中國(guó)電力投資集團(tuán)公司電力事故調(diào)查規(guī)程》4.3.2.4 條規(guī)定，本次事故定性為一般人身事故。根據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《中國(guó)電力投資集團(tuán)公司電力事故調(diào)查規(guī)程》，建議對(duì)事故單位及相關(guān)責(zé)任人員給予以下責(zé)任追究：①按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》第三十二條第（九）款規(guī)定，給予西寧發(fā)電分公司2015 年年度工資總額1%的考核。②按照《中國(guó)電力投資集團(tuán)公司電力事故調(diào)查規(guī)程》第8.5條規(guī)定，從事故之日起，中斷西寧發(fā)電分公司連續(xù)無(wú)事故安全記錄。張福祥，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理（主持工作），負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理工作。安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)制度建設(shè)不健全，員工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)系統(tǒng)圖紙、運(yùn)行規(guī)程審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予記過處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟(jì)考核。蘇瑞林，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、基建工程、達(dá)標(biāo)投產(chǎn)、安全文明生產(chǎn)等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，員工安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不到位，未有效組織開展危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予記過處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟(jì)考核。王培建，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管黨建、工會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、干部隊(duì)伍建設(shè)等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)安全與群眾性安全監(jiān)督工作開展不到位，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予通報(bào)批評(píng)，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟(jì)考核。沈繼偉，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管計(jì)劃經(jīng)營(yíng)、物資采購(gòu)工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》第三十二條第（四）款、第（六）款規(guī)定，給予通報(bào)批評(píng)，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟(jì)考核。要求西寧發(fā)電分公司按照“四不放過”的原則，調(diào)查確定本次事故責(zé)任部門和責(zé)任人員，按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定》給予批評(píng)教育、行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)公司安全質(zhì)量部備案。28．預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：（1）協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)單位，確保設(shè)計(jì)滿足現(xiàn)場(chǎng)要求。①對(duì)一級(jí)、二級(jí)低溫省煤器注水系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)改造，在注水總閥門上加裝旁路閥。保證一級(jí)、二級(jí)低溫省煤器在熱態(tài)注水時(shí)，采用旁路閥門緩慢注水，從根本上避免事故發(fā)生。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2017 年6 月②對(duì)一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)再循環(huán)泵出口排空管路進(jìn)行技術(shù)改造，方便運(yùn)行人員就地檢查和操作。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年12 月③對(duì)一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵操作間、柴油發(fā)電機(jī)室進(jìn)行整改，改善設(shè)備運(yùn)行操作環(huán)境，操作間安裝照明燈，完善事故應(yīng)急狀態(tài)下的撤離措施。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（2）更換一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵，滿足設(shè)計(jì)要求。更換一級(jí)低溫省煤器再循環(huán)泵，保證設(shè)計(jì)壓力不低于6.4MPa，并加強(qiáng)設(shè)備安裝、驗(yàn)收、調(diào)試各環(huán)節(jié)的管理。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年12 月（3）完善運(yùn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖冊(cè)。①運(yùn)行規(guī)程中增加“不同工況下低溫省煤器操作”等內(nèi)容，詳細(xì)量化一級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)進(jìn)口總閥門（電動(dòng)）在不同工況下的開度和時(shí)間要求，同時(shí)以廠家設(shè)備說明書及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況為依據(jù)修訂完善運(yùn)行規(guī)程。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月②及時(shí)核對(duì)修改熱力系統(tǒng)圖存在的問題，嚴(yán)格規(guī)程、系統(tǒng)圖審核、批準(zhǔn)，明確審核責(zé)任，落實(shí)“誰(shuí)審核、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月①加強(qiáng)“兩票”培訓(xùn)，完善標(biāo)準(zhǔn)工作票、標(biāo)準(zhǔn)操作票庫(kù)。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文②加強(qiáng)工作票管理，工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人要嚴(yán)格履行安全職責(zé)，加強(qiáng)工作內(nèi)容、安全措施的審核，避免出現(xiàn)工作內(nèi)容不清、安全措施不全等現(xiàn)象。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文③規(guī)范運(yùn)行操作程序和步驟，結(jié)合HSE 體系建設(shè)，分析每一個(gè)操作環(huán)節(jié)可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定預(yù)控措施，落實(shí)操作前安全、技術(shù)交底。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月（5）加強(qiáng)設(shè)備質(zhì)量驗(yàn)收管理。建立健全設(shè)備驗(yàn)收管理制度，嚴(yán)把設(shè)備到貨驗(yàn)收關(guān)，設(shè)備到廠后EPC 總包單位、安裝單位、監(jiān)理單位、業(yè)主單位要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備參數(shù)是否滿足設(shè)計(jì)要求。設(shè)備安裝、調(diào)試要嚴(yán)格“三級(jí)質(zhì)量驗(yàn)收”，落實(shí)驗(yàn)收責(zé)任。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月西寧發(fā)電分公司要加強(qiáng)外包工程的安全管理，進(jìn)一步明晰外包工程各單位安全管理責(zé)任，吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，梳理外包工程管理存在的問題，加強(qiáng)工程設(shè)計(jì)、施工、安裝、驗(yàn)收、運(yùn)行各環(huán)節(jié)的管理。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月西寧發(fā)電分公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)2號(hào)爐二級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)、1 號(hào)爐一、二級(jí)低溫省煤器系統(tǒng)、全廠設(shè)備設(shè)施進(jìn)行一次全面隱患排查，梳理系統(tǒng)設(shè)計(jì)、安裝、驗(yàn)收、調(diào)試存在的問題，發(fā)現(xiàn)隱患立即組織處理。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（8）強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。西寧發(fā)電分公司要結(jié)合實(shí)際，制定員工安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，把員工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)納入安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作，定期組織培訓(xùn)和考試，健全安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制，提高培訓(xùn)的效果和質(zhì)量。責(zé)任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月檢查部門：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文
