轉(zhuǎn)載。

　2019年1月5日13時(shí)25分許，在南山區(qū)媽灣大道東北側(cè)的深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程（南山垃圾發(fā)電廠二期工程）工地，湖南大金鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司在實(shí)施煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高墜事故，一名工人從距地面約20.5米的鋼架上墜落至輔助車間屋面受傷（墜落高度約11.7米），后經(jīng)送蛇口人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、市住建局質(zhì)安總站、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)了南山區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、聘請(qǐng)了相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)專家參與了事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的原則，經(jīng)過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。形成報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)為南山區(qū)媽灣大道東北側(cè)的深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程（南山垃圾發(fā)電廠二期工程）工地，事發(fā)時(shí)湖南大金鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司工人正在實(shí)施煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)。

圖1：事故發(fā)生地點(diǎn)位置圖

　　圖2：事發(fā)工地概貌

　　（一）事故發(fā)生單位情況

　　湖南大金鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖南大金公司）。該公司系深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程施工總承包單位中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)湖南火電建設(shè)有限公司的專業(yè)分包單位。

　　該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430624691844922B，注冊(cè)地址：湘陰縣工業(yè)園區(qū)工業(yè)大道2號(hào)；法定代表人：趙某林；成立日期：2009年08月12日；營(yíng)業(yè)期限：自2009年08月12日至2039年08月11日；注冊(cè)資金：2000萬(wàn)元人民幣;企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售輕型、高層、空間大跨度建筑用鋼結(jié)構(gòu)產(chǎn)品及新型墻體材料（彩色鋼板、鋼檁條），鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、施工、安裝，承包鋼結(jié)構(gòu)工程和鋼結(jié)構(gòu)招標(biāo)工程（法律、行政法規(guī)限制的項(xiàng)目須取得許可證后方可經(jīng)營(yíng)）。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)湖南火電建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖南火電公司）。該公司系中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)南方建設(shè)投資有限公司的全資子公司，系深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程的施工總承包單位。

　　該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430200184280712U；注冊(cè)地址：湖南省株洲市蘆淞區(qū)建設(shè)中路356號(hào)；法定代表人：李某國(guó)；成立日期：1995年05月02日；營(yíng)業(yè)期限：永久經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)資金：25520萬(wàn)元人民幣;企業(yè)類型：電力工程、建筑工程、市政公用工程、機(jī)電安裝工程、石油化工工程施工總承包；電力大件運(yùn)輸總承包；起重設(shè)備安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程、管道工程、環(huán)保工程專業(yè)承包；承裝（修、試）類電力設(shè)施；特種設(shè)備（鍋爐）安裝改造維修、（壓力管道）安裝；（起重機(jī)械）安裝維修；以自有合法資金投資開發(fā)及運(yùn)營(yíng)電力、市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目（未經(jīng)金融部門許可不得從事吸收公眾存款或者變相吸收公眾存款、發(fā)放貸款等金融業(yè)務(wù)）；電力購(gòu)銷；電氣機(jī)械及器材、金屬制品、水泥混凝土制造、銷售；金屬、電氣機(jī)械及器材批零兼營(yíng)；機(jī)械設(shè)備、房屋租賃；計(jì)量檢測(cè)、金屬試驗(yàn)；電力設(shè)備維修；起重吊裝服務(wù)；普通貨運(yùn)及大型物件運(yùn)輸；電力工程行業(yè)的企業(yè)管理、合同能源管理服務(wù)；特種焊工、電力行業(yè)焊工培訓(xùn)；考試、職業(yè)技能鑒定；承包與實(shí)力、規(guī)模、業(yè)績(jī)相適應(yīng)的國(guó)外工程項(xiàng)目；對(duì)外派遣實(shí)施境外工程所需的勞務(wù)人員（憑《對(duì)外承包工程資格證書》經(jīng)營(yíng)）。

　　2.深圳市能源環(huán)保有限公司（以下簡(jiǎn)稱能源環(huán)保公司）。該公司系深圳能源集團(tuán)股份有限公司的子公司，系深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程的建設(shè)單位。

　　該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300279365110C，注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)深南大道4001號(hào)時(shí)代金融中心13層；法定代表人：孫某；成立日期：1997年07月25日；營(yíng)業(yè)期限：永久經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)資金：197491萬(wàn)元人民幣;企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保項(xiàng)目工程的投資、設(shè)計(jì)咨詢、建設(shè)施工、運(yùn)營(yíng)管理；環(huán)保技術(shù)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓及技術(shù)服務(wù)；環(huán)保配套設(shè)備部件產(chǎn)品的研發(fā)和購(gòu)銷；在合法取得使用權(quán)的土地上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)；自有物業(yè)租賃；物業(yè)管理；從事信息技術(shù)咨詢；會(huì)議展覽策劃；會(huì)務(wù)服務(wù)；展廳展覽服務(wù)。從事城市固體廢棄物（包括生活商業(yè)垃圾、建筑垃圾、餐廚垃圾等）及工業(yè)、醫(yī)療等危險(xiǎn)固體廢物的收集、中轉(zhuǎn)、運(yùn)輸和無(wú)害化處理；固體廢物（垃圾、污泥、生物質(zhì)以及工業(yè)、醫(yī)療等危險(xiǎn)固體廢物）焚燒發(fā)電、供汽、供熱、供冷；可再生能源的回收利用、分揀整理；工業(yè)廢水、滲濾液、廢氣、廢渣、噪聲治理以及污水處理；經(jīng)營(yíng)旅行社業(yè)務(wù)；環(huán)保配套設(shè)備部件產(chǎn)品的制造集成。

　　3. 廣東創(chuàng)成建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱創(chuàng)成監(jiān)理公司）。該公司系深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目工程的監(jiān)理單位。

　　該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914400002311222327，注冊(cè)地址：廣東省廣州市越秀區(qū)水蔭路2號(hào)恒鑫大廈西座10樓；法定代表人：李某忠；成立日期：1995年11月14日；營(yíng)業(yè)期限：永久經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)資金：1000萬(wàn)元人民幣;企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程監(jiān)理、房屋建筑工程監(jiān)理，火電（發(fā)送變電）工程咨詢，造價(jià)咨詢，招標(biāo)代理，電力建設(shè)工程質(zhì)量評(píng)價(jià)，設(shè)備監(jiān)理，環(huán)境監(jiān)理，環(huán)境影響評(píng)價(jià)，編建議書、編可研、招標(biāo)咨詢、管理咨詢電力技術(shù)服務(wù)，車輛租賃業(yè)務(wù)；人力資源服務(wù)業(yè)務(wù)。

　　（三）事故工程情況

　　1.項(xiàng)目基本情況：媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目位于南山區(qū)媽灣港區(qū)小南山采石場(chǎng)，占地約58006平方米，總投資14.99億元。項(xiàng)目設(shè)計(jì)垃圾處理能力為1500噸/日，配備兩臺(tái)750噸/日具有國(guó)際先進(jìn)水平的比利時(shí)西格斯?fàn)t排爐，一臺(tái)50MW汽輪發(fā)電機(jī)組。煙氣凈化采用“SNCR脫硝+半干式反應(yīng)塔+活性炭噴射+袋式除塵器+濕式洗滌塔+SCR脫硝”組合工藝進(jìn)行處理。該項(xiàng)目于2015年7月13日正式啟動(dòng)，2018年12月20日首次進(jìn)垃圾，12月30日投燒垃圾成功（已具備垃圾焚燒能力，但整個(gè)項(xiàng)目尚未全部完工）。

　　本起事故發(fā)生在媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目的專業(yè)分包工程（工程名稱為煙氣凈化輔助車間1-6軸鋼結(jié)構(gòu)工程，以下簡(jiǎn)稱煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)工程）施工作業(yè)過(guò)程中，該分包工程于2018年12月25日開工，截至2019年1月5日，煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)主框架已全部吊裝完畢，正在進(jìn)行斜撐吊裝、橫梁與立柱的連接螺栓補(bǔ)穿等作業(yè)，事發(fā)時(shí)張某軍（死者）正在進(jìn)行螺栓補(bǔ)穿作業(yè)。

　　2.合同情況：

　　（1）總承包合同情況：2017年7月5日，能源環(huán)保公司與湖南火電公司簽訂《深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目主標(biāo)段建筑安裝工程合同》（合同編號(hào)：0309-HBNS-建工-2017-2236）。合同約定：①工程建設(shè)規(guī)模：廠區(qū)總用地面積58006平方米，建筑面積43622平方米，機(jī)械爐排焚燒爐2×750t/d，單鍋筒自然循環(huán)余熱鍋爐：2×103t/h，4.0MPa（a）/400℃，半干法煙氣凈化處理線2條，污水處理系統(tǒng)、凝汽式汽輪機(jī)、滲濾液處理系統(tǒng)、煙氣濕法脫酸廢水預(yù)處理系統(tǒng)，年運(yùn)行時(shí)間不少于8000h；②合同工期：2017年7月30日至2018年12月31日，總?cè)諝v天數(shù)520天；③簽約合同價(jià)：349,920,000元。

　?。?）專業(yè)分包合同情況：2018年7月28日，湖南火電公司與湖南大金公司簽訂《聯(lián)合主廠房封閉鋼結(jié)構(gòu)制作安裝工程施工合同》（合同編號(hào)：SNYMW/JZ/2018/004）。合同約定：①承包范圍：聯(lián)合主廠房鋼格構(gòu)柱及所有墻面柱間聯(lián)系支撐的制安、預(yù)埋鋼柱部分、鋼結(jié)構(gòu)加強(qiáng)防腐漆等所有與聯(lián)合主廠房封閉鋼結(jié)構(gòu)施工的相關(guān)工作內(nèi)容；②承包方式：包人工、報(bào)材料、包所有工機(jī)具、包施工措施、包質(zhì)量、包工期、包稅金；③工程價(jià)款：40,300,330元。合同附件8《電力建設(shè)工程安全協(xié)議》約定：由湖南火電公司負(fù)責(zé)：①組織承包方作業(yè)人員進(jìn)行入場(chǎng)安全教育，組織向承包方的負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員及相關(guān)安全人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并提出保護(hù)措施要求；②組織現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，糾正違規(guī)作業(yè)行為，提出整改意見，進(jìn)行考核扣款。由湖南大金公司負(fù)責(zé)：①對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的行為規(guī)范和安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正和整改；②負(fù)責(zé)組織施工方案和安全措施的全員交底、對(duì)員工進(jìn)行安全教育；③負(fù)責(zé)為施工人員配備合格、規(guī)范的勞動(dòng)防護(hù)用品，并督促、教育施工人員按照使用規(guī)則正確佩戴和使用；④負(fù)責(zé)結(jié)構(gòu)吊裝、臨邊和孔洞作業(yè)應(yīng)采取設(shè)置相應(yīng)作業(yè)平臺(tái)、上下通道、水平通道、水平安全繩、防墜措施等安全措施，做好孔洞蓋板、臨邊圍欄的安全措施。

　　2018年12月3日，湖南火電公司與湖南大金公司簽訂《聯(lián)合主廠房封閉鋼結(jié)構(gòu)制作安裝工程補(bǔ)充協(xié)議》（合同編號(hào)：SNYMW/JZ/2018/004補(bǔ)2）。合同約定：①承包范圍：輔助車間1-6軸11.5m層以上鋼結(jié)構(gòu)工程等所有與鋼結(jié)構(gòu)施工相關(guān)的工程內(nèi)容；②承包方式：包人工、報(bào)材料、不包含吊裝機(jī)械、包試驗(yàn)檢驗(yàn)費(fèi)、包措施、包質(zhì)量、包工期、包風(fēng)險(xiǎn)、包稅金；③工期：2018年12月6日-2018年12月31日，具體以發(fā)包方要求為準(zhǔn)（經(jīng)調(diào)查，實(shí)際開工時(shí)間為2018年12月25日）；④工程價(jià)款：1050000元。合同還約定：本協(xié)議中所有術(shù)語(yǔ)，本協(xié)議未盡述事宜均按照《聯(lián)合主廠房封閉鋼結(jié)構(gòu)制作安裝工程施工合同》（合同編號(hào)：SNYMW/JZ/2018/004）執(zhí)行。

　?。ㄋ模┱毮軉挝槐O(jiān)管情況

　　媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目于2015年8月31日由市發(fā)改委批復(fù)立項(xiàng)（《深圳市發(fā)展改革委關(guān)于南山垃圾焚燒發(fā)電廠二期工程前期工作的復(fù)函》深發(fā)改函〔2015〕1628號(hào)），2016年1月18日南山區(qū)城管局批復(fù)由能源環(huán)保公司為建設(shè)運(yùn)營(yíng)主體（《關(guān)于明確深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)主體的復(fù)函》深南城管函〔2016〕52號(hào)），2017年7月31日主標(biāo)段建筑安裝工程開工，市住建局質(zhì)安總站于2017年12月26日介入基礎(chǔ)工程質(zhì)量安全監(jiān)督（監(jiān)督編號(hào)T201722101002），于2018年1月2日介入主體建安工程質(zhì)量安全監(jiān)督（監(jiān)督編號(hào)T201722101003）。市住建局質(zhì)安總站《市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督（計(jì)劃）告知書》明確監(jiān)督內(nèi)容為主體結(jié)構(gòu)工程質(zhì)量和施工安全，不包含機(jī)電設(shè)備安裝、調(diào)試方面的監(jiān)督。事發(fā)的煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)工程屬于機(jī)電設(shè)備安裝，不屬于市住建局質(zhì)安總站監(jiān)管范圍。

　　（五）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元人民幣。死者張某軍，男，49歲。張某軍于2018年9月13日與湖南大金公司簽訂勞動(dòng)合同，系該公司鋼結(jié)構(gòu)安裝工，于2018年9月14日經(jīng)三級(jí)安全教育考試合格、于2018年9月20日經(jīng)安全技術(shù)交底，并經(jīng)體檢合格后進(jìn)入本項(xiàng)目工地。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處置情況

　　2019年1月5日中午13時(shí)，根據(jù)當(dāng)日工作計(jì)劃，湖南大金公司班組長(zhǎng)龐某山組織工人龐某安、張某軍等工人實(shí)施煙氣凈化系統(tǒng)鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)。龐某安在12米左右的平臺(tái)上，負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)吊運(yùn)構(gòu)件，張某軍騎坐在龐某安右后上方的工字鋼橫梁上（距離地面約20.5米），負(fù)責(zé)補(bǔ)穿橫梁與立柱的連接螺栓。（見圖3）

　　中午13時(shí)25分許，龐某安在作業(yè)位置用鋼絲繩捆構(gòu)件時(shí)，聽見身后有響聲，回頭看見一個(gè)安全帽掉下來(lái)，未看見人，隨即聽見在輔助車間外側(cè)鋼架上其他單位的作業(yè)人員喊：“你們的人掉下去了”，龐某安立刻到輔助車間屋面去查看，看見工友張某軍面部朝下趴在屋面（見圖4），身上系有安全帶、未見安全帽，身體附近有一大灘血跡，呼叫無(wú)應(yīng)答。

圖3：事發(fā)前張某軍作業(yè)點(diǎn)照片

　　見此情況，龐某安立刻打電話向班組長(zhǎng)龐某山報(bào)告情況。龐某山此時(shí)在工地大門附近，接到電話后立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。龐某山到達(dá)事發(fā)位置后，立即打電話向湖南大金公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某標(biāo)報(bào)告情況，并組織工友用吊帶將傷者張某軍從屋面送至地面，后王某標(biāo)、龐某山一同開車送傷者至蛇口人民醫(yī)院搶救。下午13時(shí)50分許到達(dá)醫(yī)院，14時(shí)30分許，傷者張某軍經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，湖南大金公司向110指揮中心等單位進(jìn)行了報(bào)告。

圖4：事故現(xiàn)場(chǎng)照片（拍照時(shí)屋面已清理）

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查及專家技術(shù)鑒定，事發(fā)位置附近設(shè)施設(shè)備及周邊情況如下：

　　1.張某軍作業(yè)位置高度約20.5米，輔助車間屋面高度約8.8米，墜落高度約11.7米。龐某安作業(yè)位置高度約12米。（見圖5）

　　2.事故現(xiàn)場(chǎng)20.5米高度位置鋼梁上有防墜器2個(gè)、安全繩1條及聯(lián)接螺栓，鋼梁寬度約0.25米。（見圖6）

　　3.湖南大金公司提供的視頻顯示：事發(fā)時(shí)張某軍身上系有三點(diǎn)兩掛式安全帶，無(wú)安全帽，安全帶及掛鉤均完好；早班會(huì)照片可以看到死者上班前佩帶有安全帽。（見圖7、圖8）

　圖5：事故現(xiàn)場(chǎng)照片

　圖6：事故現(xiàn)場(chǎng)的防墜器和安全繩

　圖7：死者事發(fā)時(shí)身上系掛的安全帶

　圖8：事發(fā)當(dāng)天早班會(huì)照片

　　（二）直接原因

　　1.死者張某軍安全意識(shí)淡薄，安全底數(shù)不清，在距離地面20.5米、寬0.25米的工字鋼梁上作業(yè)時(shí)，未將身上安全帶系掛在可靠點(diǎn)位，未使用已從防墜器拉出的鋼絲繩做臨時(shí)防護(hù)，導(dǎo)致自己在作業(yè)時(shí)不慎墜落至輔助車間屋面死亡。

　　2.事發(fā)作業(yè)點(diǎn)距離地面20.5米，距離輔助車間屋面11.7米，作業(yè)面僅0.25米寬，且未設(shè)置作業(yè)平臺(tái)、護(hù)欄或兜網(wǎng)，安全繩未系掛在可靠點(diǎn)位，防墜器未系掛在死者身上，導(dǎo)致死者在不慎墜落時(shí)沒有得到有效防護(hù)。

　?。ㄈ╅g接原因

　　湖南火電公司、湖南大金公司、創(chuàng)成監(jiān)理公司和能源環(huán)保公司及各公司主要負(fù)責(zé)人、相關(guān)安全管理人員，在履行安全生產(chǎn)職責(zé)方面均存在不同程度的問題，是事故發(fā)生的間接原因。

　　一是對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施設(shè)置不齊全。湖南大金公司在未向湖南火電公司和創(chuàng)成監(jiān)理公司請(qǐng)示報(bào)告的情況下，擅自簡(jiǎn)化施工方案明確的防護(hù)措施，未按照施工方案要求搭設(shè)作業(yè)平臺(tái)、設(shè)置護(hù)欄或兜網(wǎng)，安全繩也未系掛在可靠點(diǎn)位，擅自安排沒有高處作業(yè)資質(zhì)的人員在20.5米高且安全防護(hù)措施不足的位置作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因。

　　二是對(duì)作業(yè)工人的安全教育培訓(xùn)效果不明顯。按照合同約定，安全教育由湖南火電公司和湖南大金公司共同負(fù)責(zé)，兩家公司共同組織了三級(jí)安全教育、日常大課教育和班前教育，有影像資料和教育記錄。但由于安全教育培訓(xùn)重形式、輕內(nèi)容，有效性、針對(duì)性不強(qiáng)，致使工人安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定系掛安全帶和使用防墜器。

　　三是對(duì)作業(yè)工人的安全技術(shù)交底缺乏針對(duì)性。安全技術(shù)交底由湖南火電公司負(fù)責(zé)組織實(shí)施，湖南大金公司班組長(zhǎng)龐某山和張某軍等作業(yè)工人及創(chuàng)成監(jiān)理公司的安全監(jiān)理江某、技術(shù)監(jiān)理劉某杰參加。但由于沒有針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況組織安全技術(shù)交底，致使工人對(duì)作業(yè)內(nèi)容的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，盲目在20.5米高的不安全環(huán)境下施工作業(yè)。

　　四是對(duì)作業(yè)工人的安全監(jiān)督管理履職不到位。事發(fā)作業(yè)點(diǎn)的安全監(jiān)督管理工作由創(chuàng)成監(jiān)理公司安全監(jiān)理江某、湖南大金公司安全員潘某、湖南火電公司安全員曾某元負(fù)責(zé)，江某、潘某、曾某元均沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，沒有認(rèn)真把關(guān)作業(yè)人員思想底數(shù)、安全技術(shù)底數(shù)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施情況，沒有及時(shí)糾正無(wú)高處作業(yè)資質(zhì)人員實(shí)施高處作業(yè)的違章行為，間接導(dǎo)致張某軍在安全意識(shí)淡薄、安全底數(shù)不清、安全措施不齊的情況下實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)。

　　五是對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不細(xì)致。按照合同約定，安全檢查由湖南火電公司和湖南大金公司共同負(fù)責(zé)，兩家公司均設(shè)有專職安全員負(fù)責(zé)安全檢查，能源環(huán)保公司和創(chuàng)成監(jiān)理公司也每周組織全場(chǎng)安全檢查。但湖南大金公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王某標(biāo)、安全員潘某、班組長(zhǎng)龐某山、湖南火電公司項(xiàng)目經(jīng)理何某鋒、安全主任湯某彪、安全員曾某元、創(chuàng)成監(jiān)理公司安全監(jiān)理江某及能源環(huán)保公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人程某蒙、安全主管賴某棠在各項(xiàng)檢查中均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按相關(guān)規(guī)定作業(yè)等安全隱患。

　?。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)

　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于處罰的人員

　　張某軍違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進(jìn)行相關(guān)責(zé)任追究。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　1.湖南大金公司：作為施工單位，未按照施工方案搭設(shè)作業(yè)平臺(tái)、設(shè)置護(hù)欄或兜網(wǎng)，擅自安排無(wú)高處作業(yè)資質(zhì)人員實(shí)施高處作業(yè)，對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)和安全管理工作不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違規(guī)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定予以行政處罰。

　　2.湖南火電公司：作為施工總承包單位，未認(rèn)真履行總承包單位責(zé)任，對(duì)分包單位的安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)分包單位工人的安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底和安全管理工作不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止分包單位未按照施工方案施工和工人未按有關(guān)規(guī)定作業(yè)等行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定予以行政處罰，并建議由深圳市建設(shè)行政主管部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行停工處理。

　　3.王某標(biāo)：作為湖南大金公司在施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全方面存在的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定予以行政處罰。

　　4.何某鋒：作為施工總承包單位的項(xiàng)目經(jīng)理，是深圳市媽灣城市能源生態(tài)園項(xiàng)目的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)管理責(zé)任，對(duì)工人的安全教育和技術(shù)交底不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全方面存在的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定予以行政處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh以其他方式處理的單位和人員

　　1.能源環(huán)保公司：未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關(guān)規(guī)定作業(yè)等行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)成深圳能源集團(tuán)股份有限公司按照集團(tuán)內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對(duì)能源環(huán)保公司進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南山區(qū)安委辦。

　　2.創(chuàng)成監(jiān)理公司：履行監(jiān)理責(zé)任不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關(guān)規(guī)定作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由能源環(huán)保公司按合同約定對(duì)創(chuàng)成監(jiān)理公司進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南山區(qū)安委辦。

　　3.湖南大金公司潘某、龐某山、湖南火電公司湯某彪、曾某元、創(chuàng)成監(jiān)理公司江某、能源環(huán)保公司程某蒙、賴某棠：履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關(guān)規(guī)定作業(yè)等行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任；江某、潘某、曾某元履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，沒有認(rèn)真把關(guān)作業(yè)人員思想底數(shù)、安全技術(shù)底數(shù)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施情況，沒有及時(shí)糾正無(wú)高處作業(yè)資質(zhì)人員實(shí)施高處作業(yè)的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。責(zé)成湖南大金公司、湖南火電公司、創(chuàng)成監(jiān)理公司和能源環(huán)保公司分別按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南山區(qū)安委辦。

　　（四）政府相關(guān)管理單位人員處理意見

　　在事故調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)政府公職人員失職、瀆職情況。

　　五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┴?zé)成湖南大金公司嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)行一次全面的排查整治，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)工地現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查，認(rèn)真開展事故警示教育活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)；二是健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)鋼結(jié)構(gòu)安裝操作規(guī)程的安全生產(chǎn)管理等進(jìn)行全面梳理，改善施工工法，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平。

　?。ǘ┴?zé)成湖南火電公司按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對(duì)保障安全生產(chǎn)方面的投入，改進(jìn)教育、檢查、防護(hù)等手段，加強(qiáng)對(duì)分包單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和分包單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查，督促分包單位及時(shí)對(duì)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行整改。要在全工地范圍組織一次安全隱患大檢查，重點(diǎn)檢查人員思想、資質(zhì)不達(dá)標(biāo)的情況，安全常識(shí)、安全意識(shí)不到位的情況，以及不按施工方案施工作業(yè)的情況，并及時(shí)抓好整改，做到不消除隱患不放手。

　?。ㄈ┥钲谀茉醇瘓F(tuán)股份有限公司要加強(qiáng)對(duì)下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作情況的檢查指導(dǎo)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，指導(dǎo)下屬企業(yè)加大安全教育培訓(xùn)力度，提高安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)投入，改進(jìn)施工作業(yè)操作規(guī)程，創(chuàng)造良好的職業(yè)衛(wèi)生條件，為作業(yè)人員提供良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。

　?。ㄋ模┦凶〗ň仲|(zhì)安總站要進(jìn)一步加強(qiáng)南山區(qū)內(nèi)市管在建工地的安全生產(chǎn)專業(yè)監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)相關(guān)安全措施，并組織相關(guān)企業(yè)召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，避免類似事故再次發(fā)生。南山街道辦要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé)，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓好安全生產(chǎn)培訓(xùn)宣傳教育，筑牢企業(yè)負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員安全生產(chǎn)思想防線，打牢安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。