2021年8月2日8時40分許，位于天津市南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)金軒商業(yè)中心二期項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）為142萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)國家和我市有關(guān)法律法規(guī)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，成立了由公安南開分局、區(qū)總工會、區(qū)住建委等部門參加組成的北京德興建筑安裝有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）并聘請相關(guān)專家，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，查清了事故涉及單位存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故相關(guān)基本情況

（一）事故項目情況

事故項目名稱為天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期項目。該項目位于南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)，總建筑面積為161491.46平方米，其中地上93667.96平方米，地下67823.5平方米，地上32層，地下3層，共三棟樓，標(biāo)號分別為4號、5號、6號。

該項目建設(shè)單位為天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，監(jiān)理單位為天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，施工總承包單位為歌山建設(shè)集團有限公司，幕墻專業(yè)分包單位為深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司，幕墻勞務(wù)分包為北京德興建筑安裝有限公司，吊籃租賃安裝單位為天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司，吊籃租賃維護單位為天津廣濱設(shè)備租賃有限公司。（如圖1所示）

圖1 項目發(fā)包分包情況

2016年4月22日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標(biāo)，確定天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期工程監(jiān)理中標(biāo)單位。2016年5月10日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程委托監(jiān)管合同（JF-2012-062）》（合同編號：121043120160020），委托天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對該工程項目進行監(jiān)理，約定監(jiān)理服務(wù)期限自2016年5月15日至2019年3月30日。由于實際施工工期變化，雙方于2019年12月簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（一）》將監(jiān)理服務(wù)期限延長為2019年4月1日至2021年3月31日；2020年，雙方簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（二）》將延長監(jiān)理服務(wù)期限確定為2019年4月1日至2021年9月31日；此后，由于該工程仍無法在第二次延期后完工，雙方又簽訂了《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議》將監(jiān)理服務(wù)期限延長為2021年10月1日至2021年12月31日。

2016年8月4日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標(biāo)，確定歌山建設(shè)集團有限公司為金軒商業(yè)中心二期工程施工中標(biāo)單位。2016年8月7日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與歌山建設(shè)集團有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程施工合同（JF-2015-068）》（合同編號：121044120160053），施工范圍包括天津老城廂13#地二期工程項目工程設(shè)計圖（包括二次深化設(shè)計圖紙及方案等）范圍內(nèi)的全部內(nèi)容，合同計劃工期自2016年8月5日至2019年3月30日。

2016年11月10日，該項目取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號：1201042016111001121）。該項目自2017年2月26日正式開始施工，計劃2021年12月31日完工。

2020年12月29日，經(jīng)建設(shè)單位天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司招標(biāo)，確定深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司為天津項目二期金軒商業(yè)中心門窗工程、幕墻工程中標(biāo)單位。2021年3月1日，歌山建設(shè)集團有限公司與深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司簽訂了《幕墻工程分包合同》和《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議書》，將金軒商業(yè)中心二期幕墻工程專業(yè)分包給深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司施工，暫定開工日期為2021年3月1日至2021年5月15日，具體開工日期以開工報告為準(zhǔn)。

2021年3月1日，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期幕墻工程勞務(wù)分包合同》和《天津市建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，勞務(wù)分包范圍為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#樓、5#樓、6#樓商業(yè)裙樓門窗、石材幕墻、鋁板幕墻、玻璃雨棚的施工。

2021年3月15日，歌山建設(shè)集團有限公司與天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程機械租賃合同（JF-2009-006）》,租賃該公司80臺由黃驊市昌達起重設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ZLP630型電動吊籃用于金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#、5#、6#樓及商業(yè)裙樓保溫幕墻工程，租賃期限自2021年3月15日至2021年8月24日。電動吊籃由天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)安裝。2020年6月11日，用于5#樓幕墻等工程使用的制造證號為ZSZ2011-07-64的14臺高處作業(yè)吊籃在天津市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊完成備案，備案編號分別為3174-075859號至3174-075872號。2021年6月20日，受歌山建設(shè)集團有限公司委托，天津群安泰設(shè)備檢測有限責(zé)任公司完成了對以上14臺吊籃的安裝質(zhì)量檢驗并出具了檢驗報告，檢測結(jié)論為合格。本起事故涉事電動吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號吊籃，備案編號為3174-075863號。

因從事幕墻作業(yè)的多家單位均需使用電動吊籃作業(yè)，為方便總包單位管理，按照總包單位的要求，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司與天津廣濱設(shè)備租賃有限公司于2021年3月15日簽訂了《吊籃租賃合同》及《吊籃租賃安全使用協(xié)議書》，合同約定由天津廣濱設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)該項目所有吊籃的日常檢查和維修并對電動吊籃操作人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格并發(fā)放“電動吊籃操作證”后方允許吊籃操作人員上崗作業(yè)。

2021年7月，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司編制的《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程專項施工方案》（以下簡稱專項施工方案）完成專家論證，論證結(jié)論為修改后通過。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新潤地產(chǎn)公司）

新潤地產(chǎn)公司成立于2005年4月5日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(港澳臺法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：911201047706448498，法定代表人：車某，注冊資本：24000萬元人民幣，營業(yè)期限：2005年4月5日至2026年7月2日，住所：天津市南開區(qū)城廂東路新隆軒38-2，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；商品房銷售；物業(yè)管理。

該公司具有天津市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的津建房證[2005]第SW0116號《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為叁級，有效期自2019年4月28日至2022年5月31日。

2.總包單位：歌山建設(shè)集團有限公司（以下簡稱歌山建設(shè)公司）

歌山建設(shè)公司成立于1996年11月4日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：913307837045832167，法定代表人：何某全，注冊資本：50180萬元整，營業(yè)期限：2002年6月25日至2032年6月24日，住所：浙江省東陽市吳寧西路107號，經(jīng)營范圍：房屋建設(shè)工程施工總承包特級；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級，機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；承包境外房屋建筑、建筑裝修裝飾工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程，上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；水利水電工程施工總承包；城市園林綠化工程施工。

該公司具有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（浙）JZ安許證字[2015]070087號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年1月14日至2023年1月13日。該公司取得了D133033023號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑工程施工總承包特級資質(zhì)；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

3.專業(yè)分包：深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司（以下簡稱嘉信建設(shè)公司）

嘉信建設(shè)公司成立于1995年2月17日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192317634C，法定代表人：周某山，注冊資本：18000萬元整，住所：深圳市福田區(qū)僑香路3076號君子廣場19-20層，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目是：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；建筑裝飾專項工程設(shè)計甲級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程設(shè)計專項甲級；機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑智能化工程專業(yè)承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；潔凈工程專業(yè)承包壹級；展覽陳列工程設(shè)計與施工一體化資質(zhì)壹級；展覽工程企業(yè)資質(zhì)壹級；園林綠化工程的設(shè)計與施工；建筑幕墻工程、金屬門窗工程（以上須取得建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書方可經(jīng)營）；建筑幕墻、金屬門窗的設(shè)計、研發(fā)；裝飾及建筑材料的購銷；綠色建筑設(shè)計技術(shù)、建筑節(jié)能技術(shù)、可再生能源裝置與建筑一體化應(yīng)用技術(shù)、精致建筑和綠色建筑施工技術(shù)、節(jié)能建材與綠色建材的制造技術(shù)的技術(shù)設(shè)計、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營）。

該公司具有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（粵）JZ安許證字[2019]021646延號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年10月21日至2022年10月21日。該公司取得了D244017170號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級、建筑工程施工總承包二級等資質(zhì)證書。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

4.勞務(wù)分包：北京德興建筑安裝有限公司（以下簡稱德興安裝公司）

德興安裝公司成立于2012年12月5日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91110228057308460F，法定代表人：宋某樓，注冊資本：20000萬元整，營業(yè)期限：2012年12月5日至長期，住所：北京市密云區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)興盛南路8號開發(fā)區(qū)辦公樓501室-1202，經(jīng)營范圍：專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計；城市園林綠化；勞務(wù)服務(wù)；勞務(wù)派遣；機械設(shè)備租賃；銷售五金、建筑材料、門窗。專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計；城市園林綠化。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。）

該公司具有北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的（京）JZ安許證字[2019]327581號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年9月16日至2022年9月15日。該公司具有模板腳手架專業(yè)不分等級、砌筑作業(yè)分包貳級、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、腳手架搭設(shè)作業(yè)勞務(wù)分包貳級、石制作勞務(wù)分包不分等級、木工作業(yè)勞務(wù)分包貳級、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包貳級、焊接作業(yè)勞務(wù)分包貳級、水暖安裝勞務(wù)分包不分等級、抹灰作業(yè)勞務(wù)不分等級、油漆作業(yè)勞務(wù)不分等級等資質(zhì)證書。

5.監(jiān)理單位：天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱五岳監(jiān)理公司）

五岳監(jiān)理公司成立于1993年3月29日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：911201041034474971，法定代表人：賈某君，注冊資本：300萬元整，營業(yè)期限：1993年3月29日至2093年3月28日，住所：天津市南開區(qū)長江道591號中國汽車工業(yè)工程公司綜合樓四樓，經(jīng)營范圍：技術(shù)咨詢（建筑安裝工程、建筑工程監(jiān)理）；工程監(jiān)理。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理。）

該公司取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的E112003800號《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期自2020年4月3日至2025年4月3日。

6.吊籃租賃安裝單位：天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱強豐租賃公司）

強豐租賃公司成立于2011年9月16日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91120116578349866L，法定代表人：孫某，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2011年09月16日至2021年9月15日，住所：天津濱海高新區(qū)塘沽海洋科技園新北路3759號，經(jīng)營范圍：腳手架租賃；建筑設(shè)備租賃；勞務(wù)派遣（限國內(nèi)）；會議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；鋼結(jié)構(gòu)工程；防水保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；工程機械設(shè)備租賃；腳手架、吊籃安裝、拆卸、維修、銷售；建筑材料銷售；建筑安裝工程。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的TJDLAZ063號《天津高處作業(yè)吊籃安裝（拆卸）資格行業(yè)確認(rèn)書》，主要安拆機械范圍為高處作業(yè)吊籃，安拆資格區(qū)域為天津市，有效期限為2019年6月24日至2021年6月23日。

7.吊籃租賃維護單位：天津廣濱設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱廣濱租賃公司）

廣濱租賃公司成立于2019年11月11日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91120118MA06UWWB7Q，法定代表人：王某兵，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2019年11月11日至2049年11月10日，住所：天津自貿(mào)試驗區(qū)(中心商務(wù)區(qū))響螺灣曠世國際大廈2棟-1003(天津勤企商務(wù)秘書有限公司托管第077號)，經(jīng)營范圍：機械設(shè)備、腳手架、爬架、吊籃租賃、安裝、拆卸、維修、銷售；會議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；建筑防水工程；防腐保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；建筑材料銷售；建筑水暖電安裝。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的《建筑施工機械租賃行業(yè)確認(rèn)書》，主要租賃機械種類為高處作業(yè)吊籃，租賃資格區(qū)域為天津市，有效期限為2020年6月9日至2022年6月8日。

（三）事故涉及人員情況

1.張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司員工。2021年7月7日許，經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹進入金軒商業(yè)廣場項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線和幕墻鋁板的安裝作業(yè)。經(jīng)查：張某未取得高處作業(yè)類型的《特種作業(yè)操作證》，只取得天津廣濱設(shè)備租賃有限公司發(fā)放的《工作證》。

2.黃某軍，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期勞務(wù)分包單位項目負(fù)責(zé)人，經(jīng)公司授權(quán)對現(xiàn)場農(nóng)民工進行管理。經(jīng)查：黃某軍長期不在施工現(xiàn)場，將施工現(xiàn)場對工人的管理工作交由黃某良負(fù)責(zé)，但未進行書面授權(quán)。

3.黃某良，男，34歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工人，由黃某軍安排實際負(fù)責(zé)德興安裝公司金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場管理工作（無公司授權(quán)文件），主要負(fù)責(zé)4、5、6號樓玻璃幕墻、幕墻門窗等安裝工人的管理，包括工人工時記錄和工人具體工作安排，不負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。

4.周某榮，女，39歲，山東省冠縣人，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實際管理者，負(fù)責(zé)公司的全面工作。

5.趙某峰，男，33歲，河北省張家口市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位項目經(jīng)理。經(jīng)查：趙某峰安全管理人員資格證書已過期。

6.楊某赫，男，21歲，河南省南陽市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位兼職安全員，未取得安全員證書。

7.楊某章，男，47歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司質(zhì)安部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司所有項目的安全、質(zhì)量監(jiān)督管理。

8.周某山，男，32歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

9.王某兵，男，50歲，天津市濱海新區(qū)人，天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司法定代表人。

10.王某朋，男，36歲，河南省林州市人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司員工，負(fù)責(zé)金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場作業(yè)電動吊籃安全檢查和維修工作。

11.暴某達，男，46歲，天津市津南區(qū)人，歌山建設(shè)集團有限公司金軒商業(yè)中心二期項目總包單位項目經(jīng)理。

12.邢某，男，54歲，天津市南開區(qū)人，天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月8日，張某經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹來到金軒商業(yè)中心二期項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，張某與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，按照黃某良的安排在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線（俗稱放線，如圖2所示）和幕墻鋁板的安裝工作。