平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站“6.15”燃爆事故調(diào)查報(bào)告
2015年6月15日上午7時(shí)40分,平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油(氣)站在維修輸油管道過(guò)程中動(dòng)火作業(yè)時(shí)發(fā)生爆燃,造成一人重傷、一人輕傷。2015年6月30日重傷者(曲智豪)死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律規(guī)定,平鄉(xiāng)縣人民政府于7月14日成立了由縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、建設(shè)局、工會(huì)等部門(mén)人員參加的事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查組),并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘察現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)有關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、查閱相關(guān)資料和專(zhuān)家組科學(xué)論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施的建議?,F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站位于平鄉(xiāng)縣北環(huán)路與昌平街交叉路口東南角(交通局運(yùn)輸一場(chǎng)),負(fù)責(zé)人杜君。該加油站成立于2015年1月12日,2015年6月8日領(lǐng)取工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照,注冊(cè)號(hào):130532200013363。2014年12月9日河北省商務(wù)廳核發(fā)《成品油零售經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)證書(shū)》,證書(shū)編號(hào):油零售證書(shū)第(冀EI0014號(hào))。2015年6月3號(hào)邢臺(tái)市安監(jiān)局核發(fā)《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》,證書(shū)編號(hào):(邢?;諿2015]050539)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援過(guò)程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年6月初,平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站在實(shí)驗(yàn)調(diào)整加油機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)加油機(jī)(汽油)抽不出油。平鄉(xiāng)縣國(guó)源燃?xì)庥邢薰矩?fù)責(zé)人李軍聯(lián)系謝忠全(此次維修作業(yè)活動(dòng)聯(lián)系人),對(duì)該站部分輸油管道進(jìn)行維修作業(yè)。2015年6月14日上午8時(shí)左右謝忠全安排兩人進(jìn)入該加油站對(duì)該站輸油管道進(jìn)行維修作業(yè),當(dāng)天在該站負(fù)責(zé)人(杜君)提示下完成了1號(hào)“人孔井”底閥更換維修。6月15日7時(shí)40分左右,工人曲智豪在對(duì)2號(hào)“人孔井”管道進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)“人孔井”中底閥出現(xiàn)問(wèn)題,需更換底閥,在更換底閥時(shí),發(fā)現(xiàn)底閥取不出來(lái),便更換部分輸油管,對(duì)井下輸油管實(shí)施焊接。在動(dòng)火操作過(guò)程中,因未采取有效安全措施,引發(fā)殘存油氣爆燃,造成一人重傷一人輕傷。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后傷者被及時(shí)送到平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院救治,隨后轉(zhuǎn)院到邢臺(tái)市第五醫(yī)院,6月19日重傷者(曲智豪)轉(zhuǎn)院到邢臺(tái)市人民醫(yī)院,于6月30日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后,縣消防部門(mén)介入事故調(diào)查, 7月13日,縣消防部門(mén)將事故調(diào)查信息轉(zhuǎn)到縣安監(jiān)部門(mén),縣安監(jiān)部門(mén)及時(shí)將情況上報(bào)縣政府和上級(jí)部門(mén)。
平鄉(xiāng)縣政府接到信息后于7月14日成立平鄉(xiāng)縣“6.15”國(guó)源加油(氣)站事故調(diào)查組,對(duì)該事故依法進(jìn)行調(diào)查,善后工作已妥善處理。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站作業(yè)人員在對(duì)井下輸油管實(shí)施焊接時(shí),未對(duì)輸油管內(nèi)油氣進(jìn)行置換,未對(duì)井中氣體置換及檢測(cè)的情況下,引發(fā)油管內(nèi)殘留油氣爆燃。
(二)間接原因。
平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理制度不落實(shí),在油罐區(qū)內(nèi)未按規(guī)定制定動(dòng)火作業(yè)方案,未辦審批手續(xù)。
2、平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站負(fù)責(zé)人杜君對(duì)安全生產(chǎn)工作履職不到位,管理不嚴(yán)格,措施不力,不按要求審批動(dòng)火作業(yè)計(jì)劃,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員不落實(shí)。
3、謝忠全對(duì)作業(yè)人員資格審查把關(guān)不嚴(yán),用無(wú)資格、無(wú)特種作業(yè)操作證(電焊工證)上崗作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站“6.15”燃爆事故是一起無(wú)證上崗作業(yè)人員違犯操作規(guī)程,引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人員的處理建議
(一)建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。
謝忠全 男,曾任平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理,此次維修作業(yè)活動(dòng)聯(lián)系人,在該站油罐和輸油管道已輸入汽油的情況下,安排兩名無(wú)資格、無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)入該站“人孔井”中對(duì)輸油管道進(jìn)行違章焊接作業(yè)(動(dòng)火作業(yè)),引發(fā)油氣燃爆,造成燃爆傷亡事故,對(duì)事故中負(fù)有主要責(zé)任,移交公安機(jī)關(guān)立案查處。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員。
1、王同信 男,平鄉(xiāng)縣安監(jiān)局工會(huì)主席(副科職),分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。作為分管領(lǐng)導(dǎo),未能及時(shí)了解事故單位從設(shè)計(jì)建設(shè)到試運(yùn)行的日常進(jìn)度情況,對(duì)該單位的違法試車(chē)及違規(guī)動(dòng)火行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)河北省安全生產(chǎn) “黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定,建議由縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。
2、許磊 男,平鄉(xiāng)縣商務(wù)局副主任科員,分管審批股、商務(wù)綜合執(zhí)法大隊(duì),作為成品油行業(yè)主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),未能落實(shí)“管行業(yè),管安全”的要求,對(duì)已發(fā)證單位管理不位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《河北省安全生產(chǎn) “黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》,建議由縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。
3、段成軍,男,平鄉(xiāng)縣豐州鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng),做為屬地管理主管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)該單位管理不位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。
4、宋輝,男,平鄉(xiāng)縣中華路辦事處副主任,做為屬地管理主管領(lǐng)導(dǎo),該單位管理不位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。
(三)對(duì)主要負(fù)責(zé)人的行政處罰建議。
杜君,男,平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站負(fù)責(zé)人(工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上這樣表述)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng),處以上一年年收入(2015年年收入14400元)的30%罰款計(jì)4320元。
(四)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。
平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站 該單位存有:未經(jīng)審批擅自動(dòng)火作業(yè);未及時(shí)審核并發(fā)現(xiàn)無(wú)證作業(yè)人員施工作業(yè);現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)疏于管理,缺少有效的監(jiān)督等違法行為,造成了一般責(zé)任事故的發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條、第三十七條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議平鄉(xiāng)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處21萬(wàn)元的罰款。
六、事故防范措施及建議
(一)平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站要深刻汲取事故血的教訓(xùn),舉一反三,杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生,嚴(yán)格按照動(dòng)火作業(yè)操作規(guī)程。
(二)平鄉(xiāng)縣國(guó)源加油站要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》的要求認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,做到“五落實(shí),五到位”。
(三)進(jìn)一步明確部門(mén)和屬地監(jiān)管責(zé)任,加強(qiáng)相關(guān)管理。