3人遇難，39人被問責(zé)， 事故原因初步查明：
2023年6月15日14時19分，中煤集團(tuán)山西華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司副斜井發(fā)生一起架空乘人裝置運(yùn)輸事故。該起事故共造成3人死亡、1人重傷（生命體征平穩(wěn)）、15人輕傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失664.32萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故地點(diǎn)：事故地點(diǎn)位于副斜井井口以里到一水平井底車場范圍。事故區(qū)域基本情況：副斜井井口標(biāo)高+1084m，井筒傾角23°，總斜長497m，其中到一水平斜長385m，井筒凈高3.45m，凈寬4.5m，凈斷面14.65m2。副斜井井口左側(cè)為消防材料庫和井筒加熱室，右側(cè)為入井候車室和調(diào)度樓。副斜井井筒內(nèi)物料提升設(shè)備為JK-3.5×1.5E型單滾筒單繩纏繞式提升機(jī)；井筒內(nèi)裝備600mm軌距的30kg/m型鋼軌，中部安裝6套型號為ZDC30-2.2的防跑車裝置，采用單鉤串車提升，兩側(cè)安裝副斜井架空乘人裝置托繩輪及相關(guān)保護(hù)裝置，升井一側(cè)設(shè)行人臺階及扶手。副斜井井底為副斜井架空乘人裝置機(jī)尾，機(jī)尾旁設(shè)有候車室、調(diào)度信號室、醫(yī)療硐室等。主斜井井口距副斜井井口直線間距為30m。2023年6月15日14時22分許，黃家溝煤業(yè)副斜井提升機(jī)提升最后一次物料升井后，司機(jī)開啟副斜井架空乘人裝置，在井底車場等候硐室等待升井的早班下班人員44人陸續(xù)乘坐上副斜井架空乘人裝置。14時30分13秒，副斜井架空乘人裝置載人上行運(yùn)行期間突然發(fā)生驅(qū)動輪反轉(zhuǎn)，鋼絲繩快速反向下滑導(dǎo)致飛車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場和井底副斜井架空乘人裝置機(jī)尾巷的交叉口處。2023年6月15日14時30分許，事故發(fā)生。2023年6月15日14時31分，帶班副總工程師馮亮亮向礦調(diào)度指揮中心報告了事故情況，值班調(diào)度員李談順隨即向礦長毛德慶進(jìn)行了匯報。2023年6月15日20時29分，黃家溝煤業(yè)向臨縣應(yīng)急管理局匯報事故情況；20時37分向呂梁市應(yīng)急管理局匯報事故情況；21時31分向國家礦山安全監(jiān)察局山西局匯報事故情況。2023年6月15日23時15分，確定3名重傷人員經(jīng)搶救無效全部遇難后，黃家溝煤業(yè)分別向國家礦山安全監(jiān)察局山西局、呂梁市應(yīng)急管理局、臨縣應(yīng)急管理局續(xù)報事故情況。黃家溝煤業(yè)未于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，本起事故屬遲報。副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、帶病運(yùn)行，其驅(qū)動部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴(yán)重，在運(yùn)行中斷裂，致使驅(qū)動輪失去動力，在上行乘人側(cè)單邊載荷作用下反轉(zhuǎn)；速度傳感器損壞，本安操作臺基準(zhǔn)速度值設(shè)置錯誤，人為甩開速度保護(hù)運(yùn)行；安全制動力不足，安全制動器未有效制動，鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動器也未實(shí)現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡。1.黃家溝煤業(yè)機(jī)電運(yùn)輸管理混亂。礦機(jī)電運(yùn)輸制度規(guī)定乘人間距值小于設(shè)計值，未落實(shí)設(shè)備包機(jī)人制度，架空乘人裝置檢修包機(jī)人長期缺位；甩開速度保護(hù)運(yùn)行架空乘人裝置，未按規(guī)定定期檢修，致使設(shè)備嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行，安全制動器制動力不足。2.黃家溝煤業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)。對礦有關(guān)部門未履職、人員未落實(shí)崗位責(zé)任等失察；未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，未對副斜井架空乘人裝置關(guān)鍵部位、安全保護(hù)裝置的風(fēng)險進(jìn)行辨識與評估，未發(fā)現(xiàn)架空乘人裝置存在帶病運(yùn)行等嚴(yán)重問題。3.華潤聯(lián)盛公司安全管理不到位。督促黃家溝煤業(yè)落實(shí)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力；定期檢查和復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收中均未能發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行的安全隱患；未有效開展機(jī)電運(yùn)輸?shù)葘I(yè)安全教育培訓(xùn)。4.中煤集團(tuán)山西公司安全管理流于形式。對華潤聯(lián)盛公司以及所屬煤礦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)保安、安全管控方面工作不力；對黃家溝煤業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸責(zé)任制情況監(jiān)督檢查不到位，在開展的安全大檢查和機(jī)電運(yùn)輸專項檢查中未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患。5.北票北煤公司檢測檢驗(yàn)弄虛作假。北票北煤公司檢測檢驗(yàn)黃家溝煤業(yè)架空乘人裝置時，現(xiàn)場檢測檢驗(yàn)人員未按照要求逐項開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測，檢測檢驗(yàn)弄虛作假，機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)，出具虛假檢測檢驗(yàn)報告。6.呂梁市應(yīng)急管理局日常監(jiān)管不力。呂梁市應(yīng)急管理局未按規(guī)定對新聘用五人小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，對其日常履職情況監(jiān)管不嚴(yán)；對黃家溝煤業(yè)開展日常檢查和復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作中，未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患。事故共對39名相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。其中，黃家溝煤業(yè)機(jī)電副礦長、軌道隊副隊長、北票北煤公司黃家溝架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)主檢員等7人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。對黃家溝煤業(yè)黨委書記、礦長、安全副礦長、機(jī)電副總工程師等11人給予黨紀(jì)政務(wù)處分或行政罰款；對華潤聯(lián)盛公司黨委副書記兼總經(jīng)理、黨委委員兼副總經(jīng)理、生產(chǎn)技術(shù)部總經(jīng)理等9人給予黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理；對中煤集團(tuán)山西公司黨委委員兼副總經(jīng)理、黨委委員兼安全監(jiān)察局局長等5人給予組織處理；對北票北煤公司技術(shù)負(fù)責(zé)人、副經(jīng)理等4人給予行政罰款；對呂梁市應(yīng)急管理局副局長、煤礦安全事務(wù)服務(wù)中心主任等3人給予政務(wù)處分或組織處理。對黃家溝煤業(yè)罰款215萬元；對北票北煤公司罰款20萬元，并移交其資質(zhì)認(rèn)定單位依法處理；責(zé)成華潤聯(lián)盛公司向呂梁市政府作出深刻檢查；責(zé)成呂梁市應(yīng)急管理局向呂梁市委市政府作出深刻檢查；責(zé)成中煤集團(tuán)山西公司向山西省政府作出深刻檢查。1.張立X，中專學(xué)歷，群眾，黃家溝煤業(yè)軌道隊電工，副斜井架空乘人裝置包機(jī)人（電氣），負(fù)責(zé)日常對副斜井架空乘人裝置安全保護(hù)進(jìn)行檢查、試驗(yàn)、維護(hù)，并記錄試驗(yàn)結(jié)果。作為設(shè)備電氣包機(jī)人，違反設(shè)備包機(jī)管理制度，未按規(guī)定對副斜井架空乘人裝置進(jìn)行保護(hù)試驗(yàn)，也未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置速度傳感器損壞、制動力不足等問題。發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置本安操作臺運(yùn)行速度顯示為0.3m/s，但一直未作修正，放任副斜井架空乘人裝置甩速度保護(hù)運(yùn)行。事故調(diào)查期間參與編造虛假日常保護(hù)試驗(yàn)記錄。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。2.李旭X，中專學(xué)歷，群眾，2020年4月任黃家溝煤業(yè)軌道隊副隊長（2022年7月至9月主持軌道隊工作），分管軌道隊設(shè)備檢修工作，負(fù)責(zé)組織編制和落實(shí)軌道隊設(shè)備檢修計劃、安全計劃，保證設(shè)備安全運(yùn)行。未正確履行職責(zé)，未按照包機(jī)管理制度要求落實(shí)副斜井架空乘人裝置機(jī)修包機(jī)人，違反設(shè)備管理制度，未按規(guī)定和檢修計劃組織對副斜井架空乘人裝置進(jìn)行檢修，組織對設(shè)備關(guān)鍵部位檢查和日常檢修維護(hù)工作有漏洞，致副斜井架空乘人裝置嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。3.楊月X，大專學(xué)歷，群眾，2020年7月任黃家溝煤業(yè)軌道隊技術(shù)員，2023年1月任技術(shù)主管，負(fù)責(zé)軌道隊技術(shù)管理工作。未正確履行職責(zé)，違反設(shè)備管理制度，不掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，對設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置長期帶病運(yùn)行；對2022年6月中煤山西公司檢查時發(fā)現(xiàn)的黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置速度保護(hù)顯示為0.5m/s的隱患未落實(shí)整改，致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行；違反有關(guān)設(shè)備更換審批程序，組織將安全制動器的電力液壓推動器由301/12型號更換為201/6型號，更換后也未進(jìn)行安全制動力測試；事故發(fā)生后，組織軌道隊相關(guān)人員偽造2023年1-6月《黃家溝煤礦架空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護(hù)試驗(yàn)記錄》。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。4.杜曉X，大專學(xué)歷，群眾，2022年10月至今任黃家溝煤業(yè)軌道隊副隊長（主持工作），負(fù)責(zé)軌道隊全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。工作失職，違反設(shè)備管理制度，未按規(guī)定組織副斜井架空乘人裝置進(jìn)行定期檢修維護(hù)，不掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，未落實(shí)架空乘人裝置包機(jī)人制度，對設(shè)備關(guān)鍵部位檢查維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置失管失控、長期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真開展安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離不符合規(guī)定、速度傳感器損壞、制動力不足等隱患，未組織整改副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護(hù)運(yùn)行的隱患；違規(guī)組織安排更換安全制動電力液壓推動器；對軌道隊職工教育培訓(xùn)不夠，副斜井架空乘人裝置司機(jī)和把鉤工違章作業(yè)，制止“三違”不力。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。5.閆瑞X，本科學(xué)歷，中共預(yù)備黨員，2021年5月任黃家溝煤業(yè)機(jī)電科科長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理。未正確履行職責(zé)，組織制定機(jī)電運(yùn)輸制度不嚴(yán)不細(xì)，架空乘人裝置管理存在漏洞；未按規(guī)定組織架空乘人裝置設(shè)備定期大修，對軌道隊日常檢修維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作監(jiān)督檢查不力，致架空乘人裝置嚴(yán)重失修、長期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，專項檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題；未認(rèn)真開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)專項培訓(xùn)；檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測過程中未進(jìn)行有效監(jiān)督，默認(rèn)其提供虛假檢測檢驗(yàn)報告。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。6.徐X，大專學(xué)歷，群眾，2022年12月29日，北票北煤公司黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)主檢員。未正確履行職責(zé)，作為主檢人員，在對黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測檢驗(yàn)時，未按照檢測檢驗(yàn)流程逐項對照開展檢驗(yàn)工作，未入井實(shí)地開展檢測，虛假檢測檢驗(yàn)。事故調(diào)查初期，未據(jù)實(shí)反映真實(shí)情況。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。7.張X，本科學(xué)歷，中共黨員，2020年任黃家溝煤業(yè)機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸工作，分管機(jī)電科。履行職責(zé)不力，組織制定機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)管理制度把關(guān)不嚴(yán)；對機(jī)電科未按規(guī)定組織架空乘人裝置定期大修；對軌道隊日常檢修維護(hù)和保護(hù)試驗(yàn)工作監(jiān)督檢查不力，導(dǎo)致架空乘人裝置長期帶病運(yùn)行；未認(rèn)真組織開展機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理和機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)培訓(xùn)；對北票北煤公司出具的虛假檢測檢驗(yàn)報告失察。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
