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菏澤鄆城錦繡城E區(qū)建筑施工項目“8·15”較大高處墜落事故

事故基本情況 ·

(一)事故相關單位基本情況

1.工程建設單位:

(1)鄆城恒源房地產開發(fā)有限公司(以下簡稱“恒源公司”)。

(2)鄆城縣鄆土置業(yè)有限公司(以下簡稱“鄆土公司”)。

2.施工總承包單位:鄆城縣正大建筑工程有限公司(以下簡稱“正大公司”)為項目總承包單位。

3.工程監(jiān)理單位:鄆城縣建設工程監(jiān)理中心(以下簡稱“鄆城監(jiān)理中心”)為項目的監(jiān)理單位。

4.施工分包單位:濟寧誠杰建筑工程有限公司(以下統(tǒng)稱“誠杰公司”),為發(fā)生事故的12號樓施工實施單位。

(二)項目基本情況

菏澤市鄆城縣恒源錦繡城E區(qū)項目于2020年3月開工,2021年12月因資金問題停工,2023年4月復工。

發(fā)生事故的E12號樓位于錦繡城E區(qū)西南角,地下1層、地上26層。事故發(fā)生時,施工已進入收尾階段,外墻保溫及真石漆噴涂作業(yè)基本完成,計劃于2023年9月底竣工。

圖片

事故樓座位置圖

(三)項目發(fā)包承包情況

2021年8月20日,誠杰公司項目部與王建簽訂《外墻真石漆工程合同》,將錦繡城E區(qū)10號、12號樓外墻真石漆工程(含所有工機具及工機具的維修保養(yǎng))分包給王建,王建安排蘇本學負責施工現(xiàn)場管理。

2021年12月,錦繡城E區(qū)項目因資金困難停工,停工時10號、12號樓已完成85%以上工程量,外墻已完成95%以上施工內容。

2023年4月,錦繡城E區(qū)項目復工,10號、12號樓主要進行工程掃尾修補等工作。10號、12號樓外墻真石漆修補仍由王建組織施工。2023年6月,王建因尋釁滋事罪入獄服刑,施工現(xiàn)場財務和施工工具由其哥哥王輝代其負責管理,外墻真石漆工程施工現(xiàn)場管理仍由蘇本學負責。


· 事故發(fā)生經過 ·

2023年8月15日上午6時20分許,真石漆粉刷班組長蘇本學安排郝良福、卞慶軍2人進行錦繡城E項目E12號樓外墻外立面真石漆修補作業(yè),安排楊九英、刁建存、景煥玲3人進行錦繡城E項目E12號樓屋面修補作業(yè)。

6時40分許,郝良福、楊九英等5名作業(yè)人員在未佩戴使用安全帶的情況下乘坐使用吊籃。

圖片

涉事吊籃圖
6時50分許吊籃提升至26層時,東側工作鋼絲繩斷裂,吊籃傾覆,在吊籃旋轉、傾覆過程中5名搭乘人員先后從吊籃脫離墜落至地面。

圖片

東側工作鋼絲繩斷口(側視)


· 直接原因分析 ·

1.高處作業(yè)吊籃工作鋼絲繩斷裂

東側工作鋼絲繩銹蝕、破損嚴重,呈現(xiàn)大量斷絲,已達到報廢標準,受力時達到極限承載力斷裂。

2.安全鎖未能有效鎖住安全鋼絲繩

安全鋼絲繩在安全鎖內于夾繩鎖塊外側穿過,穿繩方法錯誤,安全鎖無效,無法起到安全保護作用。

圖片
西側安全鎖(左圖)東側安全鎖(右圖)

3.違規(guī)超員搭乘高處作業(yè)吊籃

楊九英、刁建存、景煥玲等5人違反規(guī)定,搭乘高處作業(yè)吊籃作業(yè)。

4.高處作業(yè)吊籃搭乘人員未佩戴使用安全帶

吊籃內搭乘人員均未佩戴使用安全帶,吊籃平臺傾覆過程中脫離吊籃墜落。


· 對有關責任人員的處理建議 ·

(一)因在事故中死亡免予追究刑事責任人員(5人)

卞慶軍、郝良福,外墻真石漆作業(yè)人員,違規(guī)安裝和使用吊籃,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。
楊九英、景煥玲、刁存建,膩子工,違規(guī)搭乘高處作業(yè)吊籃,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。

(二)已被司法機關采取強制措施人員(8人)

以下人員均違反有關安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任,建議依法追究刑事責任。

1.王輝,群眾,外墻真石漆施工管理人員。

2.蘇本學,群眾,外墻真石漆施工現(xiàn)場管理人員。

3.車幫均,群眾,誠杰公司錦繡城E區(qū)項目部負責人。

4.丁慶雪,群眾,誠杰公司主要負責人。

5.王建忠,群眾,鄆城監(jiān)理中心錦繡城E區(qū)項目現(xiàn)場監(jiān)理。

6.王淑廷,群眾,鄆城監(jiān)理中心錦繡城E區(qū)項目總監(jiān)理工程師。

7.馬河山,群眾,正大公司法定代表人、經理、項目負責人。

8.王福朝,中共黨員,正大公司實際控制人。

以上人員是中共黨員的,由相關紀檢監(jiān)察機關加強與司法機關的溝通協(xié)調,在具備作出黨紀處分條件后,及時作出處理。對其他人員涉嫌犯罪的,由司法機關依法獨立開展調查。





事故主要教訓




(一)發(fā)展理念存在偏差,風險意識薄弱。當?shù)夭糠诸I導干部對安全發(fā)展理念認識不深刻,只重視經濟發(fā)展的“顯績”,不重視防范化解風險的“潛績”,將發(fā)展和安全割裂開來,沒有把安全工作落實到城市工作和城市發(fā)展各個環(huán)節(jié)各個領域。在推動有關項目建設過程中,違背市場客觀規(guī)律,對相關企業(yè)經營行為政策干預過多,只注重推動項目落實落地,忽視了對建設項目的風險管控,沒有把住安全、質量兩道關。

(二)專項整治工作沒有深入開展,流于形式。事故的發(fā)生暴露出當?shù)亟ㄖI域預防高處墜落事故專項整治行動和建筑市場專項整治三年行動等歷次整治行動沒有落到實處,工作開展“擊鼓傳花”,虎頭蛇尾、不了了之,甚至搞形式、走過場,敷衍了事。事故有關企業(yè)對專項整治行動的具體內容和要求不清楚、不了解,未開展預防高處墜落自查自糾工作。究其原因還是對專項整治工作重視不足,未充分認識到部署開展各項專項整治行動對于遏制事故發(fā)生的必要性和緊迫性,責任沒有壓實、措施不夠有力。

(三)行業(yè)主管和安全監(jiān)管責任落實不到位,存在寬松軟虛現(xiàn)象。當?shù)刈〗?、?guī)劃、綜合執(zhí)法等部門對建設、施工、監(jiān)理等單位安全生產監(jiān)管不到位,存在監(jiān)管責任落實不到位、失管漏管的問題。一方面執(zhí)法不嚴,一些涉及規(guī)劃、房屋建設和項目審批的法規(guī)條款沒有嚴格執(zhí)行,對涉事建設項目未批先建以及層層違法將作業(yè)項目分包給不具備資質的施工單位行為沒有及時發(fā)現(xiàn),涉事建設項目未批先建長達三年暢通無阻;另一方面違法不究,對建設項目現(xiàn)場存在的大量違章作業(yè)行為放任不管,沒有采取有力制止措施,形成“破窗效應”,導致施工現(xiàn)場安全管理完全失控。

(四)企業(yè)違法違規(guī)承攬項目、管理混亂問題突出。相關建設單位、施工單位僅有3至5名工作人員,安全管理機構、安全生產責任制虛化,存在騙取相關資質的情況。事故項目中,施工總承包單位、施工分包單位實際上均不滿足資質條件而違規(guī)承攬工程,最終又將其承包工程的主體、外墻保溫、真石漆等施工再次分包給個人,施工隊伍不具備相應資質,以個人名義承攬工程。經層層分包轉包,最終導致“以包代管、包而不管”,施工現(xiàn)場安全、環(huán)保、文明施工等方面毫無管理可言,預防高處墜落的人防、技防、物防、智防等防范措施無一到位。相關企業(yè)從根本上藐視安全,不知安全生產主體責任為何,實際上從未有效開展安全管理工作。

(五)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、冒險蠻干,安全教育培訓缺失。該起事故的直接原因是高處作業(yè)吊籃鋼絲繩已達到報廢標準受力斷裂,安全保險裝置未有效工作,搭乘人員未佩戴使用安全帶,最終導致吊籃傾覆、人員墜落。按照相關規(guī)定,吊籃內不得超過2名作業(yè)人員,但吊籃中實際搭乘5人,并違規(guī)將吊籃作為提升裝置提升到26樓進行作業(yè)。作業(yè)人員未取得相應建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書,按照慣例隨意安裝、拆卸吊籃,習慣性違章,導致安全鎖穿繩錯誤,也未及時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩已近斷裂。通過調查發(fā)現(xiàn),現(xiàn)場工人安全意識和素質普遍較差,罔顧安全、麻痹大意、冒險作業(yè)的現(xiàn)象在該建設項目普遍存在,直到項目尾聲才發(fā)生事故實屬僥幸。