2013年9月25日，群眾舉報(bào)“9月24日下午，長(zhǎng)興島港務(wù)局工地處的中建八局有4名工人在跳板作業(yè)時(shí)從高處墜落死亡，希望安監(jiān)部門進(jìn)行調(diào)查處理?！?接到舉報(bào)后，大連市安監(jiān)局會(huì)同市公安局、市港口與口岸局、市總工會(huì)于9月26日對(duì)舉報(bào)展開調(diào)查。經(jīng)過(guò)一天的工作，事故情況基本查清，舉報(bào)屬實(shí)。
??????? 9月26日，遼寧省委常委、大連市委書記唐軍接到“9.24”較大隱瞞事故報(bào)告后批示：要嚴(yán)肅查處責(zé)任人，認(rèn)真做好傷者救治及有關(guān)善后工作。
??????? 市長(zhǎng)李萬(wàn)才接到事故報(bào)告后指示：立即成立大連市人民政府事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作；全力做好傷者救治和死者善后處理工作，同時(shí)責(zé)成市政府副秘書長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)楊吉奎到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故調(diào)查、傷員救治、善后處理及事故防范工作進(jìn)行督導(dǎo)。
??????? 9月26日，大連市政府副秘書長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)楊吉奎接到事故報(bào)告后，趕到事故發(fā)生單位，對(duì)事故調(diào)查、傷者救治、善后處理及事故防范工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，對(duì)事故調(diào)查提出了要求。
??????? 9月28日，國(guó)家安監(jiān)總局監(jiān)督管理二司派員到現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)事故調(diào)查工作，同時(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)于2013年9月30日下發(fā)了《瞞報(bào)謊報(bào)較大生產(chǎn)安全事故查處跟蹤督辦通知書》（安辦督〔2013〕9號(hào)）。
??????? 事故調(diào)查組連夜展開事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)了三名專家全程參與了事故調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬試驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
??????? 一、事故單位及大連長(zhǎng)興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫(kù)區(qū)一期工程（以下簡(jiǎn)稱原油庫(kù)區(qū)一期工程）建設(shè)基本情況
??????? （一）事故單位基本情況：
??????? 1.揚(yáng)州凱瑞建設(shè)有限公司（事故發(fā)生單位、工程分包方，以下簡(jiǎn)稱凱瑞公司），2006年11月8日在揚(yáng)州市儀征工商行政管理局辦理注冊(cè)登記手續(xù)；法定代表人：趙宏莽；企業(yè)住所：儀征市新集鎮(zhèn)棲鳳街69號(hào)；公司類型：有限公司；注冊(cè)資本：2211萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油設(shè)備管道安裝，機(jī)電設(shè)備安裝等。資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包二級(jí)，2011年5月4日增項(xiàng)機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)和化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級(jí)?！栋踩a(chǎn)許可證》：編號(hào)（蘇）JZ安許證字〔2007〕100699-1，有效期：2010年12月03日至2013年12月02日。
??????? 揚(yáng)州凱瑞建設(shè)有限公司安裝分公司（揚(yáng)州凱瑞建設(shè)有限公司下屬設(shè)備安裝分公司，獨(dú)立核算單位）：2010年7月7日在揚(yáng)州市儀征工商行政管理局辦理《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，公司負(fù)責(zé)人：張宏才，地址：儀征市新集鎮(zhèn)紫竹路2棟115號(hào)。
??????? 2.中建安裝工程有限公司（總承包方，以下簡(jiǎn)稱中建安裝公司），隸屬于中國(guó)建筑股份有限公司，1991年3月24日在南京市工商行政管理局辦理注冊(cè)登記手續(xù)；企業(yè)住所：南京市棲霞區(qū)堯化門堯安新村；公司類型：有限公司；經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)設(shè)備安裝工程、石油化工工程等。資質(zhì)等級(jí)：化工石油工程施工總承包壹級(jí)；化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)；管道工程專業(yè)承包壹級(jí)等。《安全生產(chǎn)許可證》：編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2005〕160066，有效期：2010年11月10日至2013年11月9日。
??????? 中建安裝東北分公司成立于2000年2月，住所：大連市沙河口區(qū)香一街9－1號(hào)，負(fù)責(zé)人：劉福建，主要從事大型公用建筑安裝、市政公用安裝施工管理。
??????? 中建安裝儲(chǔ)運(yùn)工程公司成立于2009年2月，住所：營(yíng)口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)營(yíng)港路新港大廈2號(hào)9層，負(fù)責(zé)人：鄭光輝，主要從事石油化工儲(chǔ)運(yùn)工程項(xiàng)目施工管理。
??????? 3.大連港口建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（監(jiān)理方，以下簡(jiǎn)稱港口監(jiān)理公司），1993年1月9日在大連市工商行政管理局辦理注冊(cè)登記手續(xù)；法定代表人：徐??；企業(yè)住所：大連市中山區(qū)港灣街1號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：港口工程建設(shè)監(jiān)理；土木建筑工程建設(shè)監(jiān)理等。資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)；港口與航道工程監(jiān)理甲級(jí)；化工石油工程監(jiān)理乙級(jí)；油氣儲(chǔ)存容器監(jiān)理乙級(jí)。
??????? 4.大連長(zhǎng)興島港口投資發(fā)展有限公司（建設(shè)方，以下簡(jiǎn)稱投資發(fā)展公司），2009年7月13日在大連市工商行政管理局辦理注冊(cè)登記手續(xù)；法定代表人：董延洪（2012年12月份調(diào)離該企業(yè)）；企業(yè)住所：大連長(zhǎng)興島臨港工業(yè)區(qū)興港大廈；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：港口碼頭開發(fā)、建設(shè)、管理和投資等。
??????? 5.大連長(zhǎng)興島港口與口岸局隸屬于大連長(zhǎng)興島臨港工業(yè)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱港口局），于2009年12月19日成立，核定編制6名，領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)2名，未設(shè)內(nèi)部機(jī)構(gòu)。下設(shè)1個(gè)水路運(yùn)輸管理所，1名所長(zhǎng)，2名科員，為事業(yè)單位。2013年9月份港口局實(shí)際人數(shù)5人，1名副局長(zhǎng)主持工作。
??????? （二）原油庫(kù)區(qū)一期工程建設(shè)基本情況
??????? 原油庫(kù)區(qū)一期工程，于2010年7月12日獲得大連市發(fā)展改革委員會(huì)的核準(zhǔn)；2010年12月24日，獲得危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見（設(shè)立）；2011年8月20日，獲得危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見（設(shè)計(jì)）。
??????? 原油庫(kù)區(qū)一期工程項(xiàng)目位于長(zhǎng)興島北部腦子山東側(cè)，占地面積約1.07平方公里，共9個(gè)罐組，50個(gè)儲(chǔ)罐，總庫(kù)容480萬(wàn)立方米。單罐容量10萬(wàn)立方米的原油儲(chǔ)罐40個(gè)，單罐容量10萬(wàn)立方米的燃料油儲(chǔ)罐6個(gè)，單罐容量5萬(wàn)立方米的燃料油儲(chǔ)罐4個(gè)。工程總投資約37億元人民幣。4#、7#罐組主體建設(shè)為原油庫(kù)區(qū)一期工程項(xiàng)目的一標(biāo)段，已全部建成，并交付長(zhǎng)興島油品碼頭公司管理。1#、5#罐組主體建設(shè)為原油庫(kù)區(qū)一期工程項(xiàng)目的二標(biāo)段，目前正在建設(shè)中。“1號(hào)、5號(hào)罐組”分別為6個(gè)10萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)罐，5號(hào)罐組6個(gè)罐的編號(hào)為501#-506#，504#罐設(shè)計(jì)為直徑80m，高21.97m。
??????? 2013年7月，投資發(fā)展公司向港口局申請(qǐng)辦理開工備案，8月20日獲得開工備案表，港口局多次到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
??????? 中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目在招投標(biāo)、合同簽定階段，由中建安裝公司東北分公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的招投標(biāo)、合同簽定工作。合同簽定后，由中建安裝儲(chǔ)運(yùn)工程公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的施工和管理工作。
??????? 2013年7月10日，中建安裝公司與凱瑞公司簽定了《建筑安裝工程作業(yè)施工合同》，工程名稱：大連長(zhǎng)興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫(kù)區(qū)一期工程 5#罐組油罐（以下簡(jiǎn)稱“5號(hào)罐組”）安裝及配套工程；承包范圍：01TK-503號(hào)、01TK-504號(hào)2座10萬(wàn)立方米儲(chǔ)罐制作安裝；開工日期：暫定2013年7月10日（以甲方開工指令為準(zhǔn)）；竣工日期：暫定2013年10月10日。
??????? 2013年9月18日6時(shí)30分，凱瑞安裝分公司施工隊(duì)的施工人員開始搭設(shè)504號(hào)罐內(nèi)第八圈作業(yè)平臺(tái)，9時(shí)30分左右搭設(shè)完，凱瑞安裝分公司施工隊(duì)對(duì)搭設(shè)的作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行自檢后，向中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部上報(bào)了報(bào)驗(yàn)表，接到報(bào)驗(yàn)表后“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人陳飛、項(xiàng)目部設(shè)備工程師李玉琪、項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人賀曉雄一起對(duì)平臺(tái)進(jìn)行了驗(yàn)收，結(jié)論為不合格，不同意使用，賀曉雄給凱瑞安裝分公司施工隊(duì)下達(dá)了整改通知單。
??????? 9月19日凱瑞安裝分公司施工隊(duì)向中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部設(shè)備工程師李玉琪報(bào)整改完畢請(qǐng)示驗(yàn)收的報(bào)告，李玉琪和陳飛對(duì)問(wèn)題整改情況進(jìn)行檢查后，陳飛單獨(dú)在整改通知單上明確了同意施工的意見。此后，凱瑞安裝分公司施工隊(duì)施工人員利用該平臺(tái)進(jìn)行了罐體第九圈壁板的組對(duì)工作，并于9月20日開始壁板焊接工作，9月22日完成第九圈壁板的焊接工作。期間，504號(hào)罐于9月16日開始儲(chǔ)罐浮盤臨時(shí)支架搭設(shè)，9月20日完成支架搭設(shè)，9月21日開始浮盤底板的鋪設(shè)。
??????? 9月24日，凱瑞安裝分公司施工隊(duì)有兩部分施工人員在504號(hào)罐內(nèi)工作，一部分是清理第八圈作業(yè)平臺(tái)上的工裝背件；另一部分是進(jìn)行浮盤底板焊接作業(yè)。
??????? 9月24日上午，中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部正常施工。下午凱瑞安裝分公司施工隊(duì)施工人員13時(shí)上班，根據(jù)隊(duì)長(zhǎng)周恩偉的要求，打磨班長(zhǎng)程傳現(xiàn)安排本班打磨工劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人到504號(hào)罐內(nèi)第八層壁板上懸掛作業(yè)平臺(tái)（作業(yè)平臺(tái)距罐底18.44m）上清理散落的工裝背件，并用汽車起重機(jī)吊至地面。13點(diǎn)30分汽車起重機(jī)到位后，史國(guó)平指揮汽車起重機(jī)開始吊裝作業(yè)，15時(shí)50分左右，史國(guó)平指揮汽車起重機(jī)將吊箱（吊箱長(zhǎng)1.3m，寬0.7m，高0.8m）吊到作業(yè)平臺(tái)上就位后（吊箱距作業(yè)平臺(tái)20cm-30cm高，距離事故發(fā)生點(diǎn)10m左右），劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人準(zhǔn)備將在平臺(tái)上拾到的工裝背件裝入吊箱，當(dāng)5人相向而行，走到位于坍塌三角架相鄰的兩跨跳板上時(shí)，懸掛作業(yè)平臺(tái)突然坍塌，劉照帥、石雙進(jìn)、石奇華、黃繼鵬、程相金5人反應(yīng)不及，從作業(yè)平臺(tái)上墜落至罐底，發(fā)生事故。石奇華、黃繼鵬、程相金經(jīng)長(zhǎng)興島醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，石雙進(jìn)經(jīng)瓦房店三院搶救無(wú)效于19時(shí)死亡，劉照帥受重傷。
??????? （二）事故的救援情況
??????? 事故發(fā)生后，汽車起重機(jī)指揮手史國(guó)平向周恩偉報(bào)告：這邊有人掉下去了。周恩偉接到報(bào)告后，立即向事故現(xiàn)場(chǎng)跑，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后周恩偉安排人員進(jìn)行救援，救援人員用跳板先后將5名傷者抬到504號(hào)罐外后，分別將5名受傷人員送往長(zhǎng)興島院進(jìn)行救治，黃繼鵬、程相金、石奇華3人搶救無(wú)效死亡，石雙進(jìn)和劉照帥被轉(zhuǎn)往瓦房店醫(yī)院，轉(zhuǎn)入瓦房店醫(yī)院后，石雙進(jìn)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，劉照帥則再次被轉(zhuǎn)往大連市中心醫(yī)院救治，目前傷情穩(wěn)定。
??????? （三）事故瞞報(bào)謊報(bào)情況
??????? 事故發(fā)生后，凱瑞安裝分公司施工隊(duì)長(zhǎng)周恩偉向在江蘇揚(yáng)州的凱瑞安裝分公司經(jīng)理張宏才報(bào)告：有人掉下來(lái)了。張宏才在去南京機(jī)場(chǎng)途中接到焊工班長(zhǎng)李國(guó)庫(kù)的（李國(guó)庫(kù)與程傳現(xiàn)2人商量后）報(bào)告：有3個(gè)人不行了，張宏才問(wèn)：究竟有幾個(gè)人， 李國(guó)庫(kù)說(shuō)：5個(gè)人，2個(gè)在搶救，3個(gè)不行了，這事上報(bào)也是大事，如果你能給家屬不低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的賠償，家屬那邊的工作我們可以幫你去做。張宏才同意了李國(guó)庫(kù)和程傳現(xiàn)的建議，并讓2人找地方存放好尸體。19時(shí)左右，張宏才在南京機(jī)場(chǎng)再次接到周恩偉的電話報(bào)告：除了已經(jīng)死亡的3人，剩下的2人中，又死了1個(gè)。22時(shí)左右，張宏才到達(dá)大連后，給李國(guó)庫(kù)打電話詢問(wèn)先前死亡的3具尸體處理情況，李國(guó)庫(kù)報(bào)告：我們已經(jīng)將3具尸體拉到了蓋州殯儀館，然后張宏才給周恩偉打電話告訴他有人調(diào)查時(shí)就說(shuō)事故是1死1傷。
??????? 25日7時(shí)左右，張宏才給中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部經(jīng)理曹昊報(bào)告：工地發(fā)生事故了，1死1傷，此后，張宏才未向監(jiān)理等部門報(bào)告，也未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門報(bào)告。26日14時(shí)左右，調(diào)查組人員要找張宏才了解事故情況時(shí)，張宏才電話向公司總經(jīng)理趙宏莽報(bào)告：大連項(xiàng)目出事了，1死1傷。
??????? 9月24日17時(shí)左右，中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目經(jīng)理曹昊在南京公司總部開會(huì)后乘飛機(jī)回大連，下飛機(jī)后接到項(xiàng)目部副經(jīng)理王軍電話報(bào)告：現(xiàn)場(chǎng)出事了，有2人掉下來(lái)了，已經(jīng)送長(zhǎng)興島醫(yī)院，正在救治。曹昊在回項(xiàng)目部途中再次接到王軍電話報(bào)告：有1個(gè)人死亡了。20時(shí)左右，曹昊回到項(xiàng)目部了解事故情況后，向中建安裝公司安全總監(jiān)薛書瑞報(bào)告了事故情況，薛書瑞讓曹昊盡快向安監(jiān)部門報(bào)告。9月25日8時(shí)30分左右，曹昊從投資發(fā)展公司規(guī)劃設(shè)計(jì)部副部長(zhǎng)周靖博處得知長(zhǎng)興島安監(jiān)局的電話后，拔打電話無(wú)人接聽后，直到事故調(diào)查組對(duì)事故展開調(diào)查時(shí)，曹昊再也沒(méi)有向安監(jiān)部門報(bào)告，也未派人到長(zhǎng)興島安監(jiān)局報(bào)告事故情況。
??????? 24日晚薛書瑞接到曹昊事故報(bào)告后，向公司主管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理相咸高報(bào)告了情況，相咸高指示薛書瑞通知項(xiàng)目部抓緊時(shí)間救人，并要求薛書瑞抓緊時(shí)間到大連了解情況，指導(dǎo)項(xiàng)目部做好事故處理工作。9月25日下午薛書瑞趕到大連了解情況后，再次電話向相咸高報(bào)告：有1個(gè)人沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)，相咸高得知1人死亡后，向公司總經(jīng)理劉延峰報(bào)告了大連項(xiàng)目事故1死1傷情況。雖然相咸高指示薛書瑞按照公司事故處理程序辦理，薛書瑞也按照相咸高的指示辦理了此事，但2人都沒(méi)有跟蹤詢問(wèn)事故的報(bào)告情況。?????????????????????????
??????? 9月24日16時(shí)30分左右，中建安裝公司“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部技術(shù)員陸敬恩電話向中建安裝公司儲(chǔ)運(yùn)工程公司經(jīng)理鄭光輝報(bào)告：這邊出事了，2人從上面掉下來(lái)了。25日7點(diǎn)30分左右，曹昊向鄭光輝報(bào)告：大連這邊出事了，1 死1傷。雖然“5號(hào)罐組”項(xiàng)目部在事故發(fā)生后分別向上級(jí)儲(chǔ)運(yùn)工程公司和中建安裝公司報(bào)告了情況，總公司的領(lǐng)導(dǎo)也要求項(xiàng)目部按照規(guī)定上報(bào)，但到事故調(diào)查組對(duì)事故展開調(diào)查時(shí)止，項(xiàng)目部始終未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局報(bào)告事故情況，也未向監(jiān)理單位報(bào)告事故情況。
??????? 9月25日8時(shí)左右，中建安裝公司儲(chǔ)運(yùn)工程公司經(jīng)理鄭光輝給投資發(fā)展公司副總經(jīng)理蘭功玉打電話報(bào)告：“5號(hào)罐組”出事故了，1 死1傷，蘭功玉告訴鄭光輝抓緊時(shí)間向長(zhǎng)興島安監(jiān)局報(bào)告。蘭功玉到“5號(hào)罐組”了解核實(shí)事故情況后，向公司總經(jīng)理王鐵夫電話簡(jiǎn)要匯報(bào)了事故情況，王鐵夫囑咐蘭功玉趕緊讓事故單位報(bào)。
??????? （三）善后處理情況
??????? 大連市委、市政府及事故單位積極做好事故傷亡人員家屬安撫和賠償?shù)裙ぷ?，遇難者理賠已全部完成。傷者仍在醫(yī)院治療，傷情穩(wěn)定，醫(yī)療費(fèi)充足。
??????? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬試驗(yàn)、專家技術(shù)分析、詢問(wèn)事故有關(guān)人員、目擊證人，并調(diào)閱相關(guān)材料，認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下：
??????? （一）直接原因
??????? 原油庫(kù)區(qū)一期工程5號(hào)罐組01TK-504號(hào)儲(chǔ)罐搭設(shè)的作業(yè)平臺(tái)在使用過(guò)程中曾受到向上的掛拽外力作用，導(dǎo)致三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）中脫出后，虛插（搭）在蝴蝶板（掛耳）上呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，當(dāng)作業(yè)人員在平臺(tái)上拾散落的工裝背件作業(yè)時(shí)，產(chǎn)生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）完全脫出，導(dǎo)致三角架支撐的兩跨平臺(tái)坍塌，是造成此起事故的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1.凱瑞公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，公司沒(méi)有制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；公司領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，重經(jīng)濟(jì)效益，輕視安全生產(chǎn)，對(duì)分公司安全管理、檢查不到位；未按《儲(chǔ)罐施工方案》搭設(shè)懸掛作業(yè)平臺(tái)，作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)完畢后，在向罐內(nèi)罐外調(diào)運(yùn)鋼板等物品時(shí)曾發(fā)生過(guò)向上掛拽作業(yè)平臺(tái)現(xiàn)象后，未對(duì)平臺(tái)進(jìn)行認(rèn)真檢查，使作業(yè)平臺(tái)呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，存在安全隱患未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮，安排未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未經(jīng)考核合格的人員上崗作業(yè)，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底和班前交底；現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效的安全檢查和監(jiān)控，施工過(guò)程中，作業(yè)人員未掛安全帶。