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大慶石化公司“2006.5.9”物體打擊事故

2006年5月9日,大慶石化公司塑料廠成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝系統(tǒng)發(fā)生碼垛機(jī)配重鐵擠壓亡人事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡(jiǎn)介
大慶石化公司塑料廠成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝系統(tǒng)負(fù)責(zé)20萬(wàn)t高壓聚乙烯裝置產(chǎn)品的計(jì)量、包裝任務(wù)。20萬(wàn)t高壓包裝系統(tǒng)由A、B、C三條包裝線組成,單線設(shè)計(jì)包裝能力為30t/h,該系統(tǒng)采用重膜包裝技術(shù),于2005年6月10日正式投入使用。
包裝流程:進(jìn)入成品倉(cāng)的產(chǎn)品經(jīng)倉(cāng)底旋轉(zhuǎn)閥控制進(jìn)入體積較小的計(jì)量倉(cāng), 計(jì)量倉(cāng)位于計(jì)量秤上部,其下料方式分為粗流和細(xì)流兩部分, 以此調(diào)整計(jì)量精度,產(chǎn)品經(jīng)計(jì)量秤計(jì)量后以25kg/次的下落速度進(jìn)入包裝袋內(nèi)。包裝合格的產(chǎn)品袋經(jīng)一斜坡式傳送帶送入碼垛機(jī)進(jìn)行高位碼垛。碼垛機(jī)由一套專(zhuān)門(mén)的PLC進(jìn)行控制,進(jìn)入碼垛機(jī)的袋裝產(chǎn)品在上部進(jìn)行排列、整形后,由升降機(jī)帶動(dòng),分層碼放在托盤(pán)上,待碼到8層達(dá)到1t時(shí),實(shí)托盤(pán)在電機(jī)帶動(dòng)的輥?zhàn)由献詣?dòng)前行,而后由叉車(chē)將實(shí)托盤(pán)叉運(yùn)至儲(chǔ)料倉(cāng)庫(kù)。同時(shí)空托盤(pán)進(jìn)入繼續(xù)進(jìn)行碼垛過(guò)程。
二、事故經(jīng)過(guò)
2006年5月9日5時(shí)15分,大慶石化公司塑料廠成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝C線包料結(jié)束后,當(dāng)班操作工史某、吳某開(kāi)始清理現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生,準(zhǔn)備交接班。史某走到距離包裝機(jī)約20m的碼垛機(jī)附近,稍后又回到包裝機(jī)處,對(duì)在包裝機(jī)處清理落地料的吳某說(shuō):“碼垛機(jī)下有3袋落地料需要清理”。史某從碼垛機(jī)北側(cè)(實(shí)托盤(pán)輸出側(cè))進(jìn)入碼垛機(jī)內(nèi),打算將3袋落地料取出,吳某則從碼垛機(jī)南側(cè)(空托盤(pán)輸入側(cè))幫助接應(yīng)取出落地料。但吳某發(fā)現(xiàn)此處碼垛機(jī)框架橫梁將三袋落地料擋住,手無(wú)法伸進(jìn)去,則轉(zhuǎn)身離開(kāi)。5時(shí)20分,清潔工王某聽(tīng)到異常聲音,發(fā)現(xiàn)史某被壓在碼垛機(jī)配重鐵(重650kg)下面。王某馬上告訴正在幫助清掃衛(wèi)生的包裝B線當(dāng)班操作工裴某,裴某立即趕到出事地點(diǎn)并打電話向調(diào)度室、車(chē)間值班唐某及工段長(zhǎng)趙某報(bào)告。趙某接到報(bào)告后立即撥打120求救,隨后到現(xiàn)場(chǎng)采用手動(dòng)方式操作碼垛機(jī),打算將配重鐵提起救人,但配重鐵未被提動(dòng)(配重鐵偏離軌道)。唐某趕到現(xiàn)場(chǎng)后,發(fā)現(xiàn)史某被壓在配重鐵下處于昏迷狀態(tài),立即喊來(lái)高壓二裝置控制室人員及成品車(chē)間保全班人員一起拆卸護(hù)欄。
5時(shí)40分護(hù)欄拆下后,用叉車(chē)將配重鐵抬起,將史某救出后用救護(hù)車(chē)送到醫(yī)院搶救。6時(shí)30分,史某因搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
操作工史某違反了《成品車(chē)間包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》3.18條規(guī)定 “處理碼垛機(jī)掉袋、亂層、亂垛等故障時(shí),必須停電、停風(fēng)”。在未采取停電、停風(fēng)措施的情況下,擅自進(jìn)入碼垛機(jī)禁區(qū)內(nèi)清理落地料袋,重650kg的升降機(jī)配重鐵下落,導(dǎo)致本人被擠壓致傷,送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
2.間接原因
(1)操作工吳某在作業(yè)過(guò)程中擅自離開(kāi)碼垛機(jī)區(qū)域,失去了對(duì)作業(yè)過(guò)程的監(jiān)護(hù)作用。
(2)包裝系統(tǒng)原設(shè)計(jì)存在缺陷,在碼垛機(jī)出現(xiàn)掉袋、亂層、亂垛等情況時(shí),不能實(shí)現(xiàn)人員在設(shè)備外側(cè)處理。
(3)安全監(jiān)督力度不夠。車(chē)間管理人員疏于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違章行為。車(chē)間雖制定了相關(guān)管理規(guī)定,但執(zhí)行不嚴(yán),現(xiàn)場(chǎng)違章操作仍有發(fā)生。
(4)培訓(xùn)不到位。史某進(jìn)廠后,雖然按規(guī)定進(jìn)行了上崗培訓(xùn)和安全教育,但對(duì)相關(guān)知識(shí)并未全面掌握。
(5)當(dāng)班崗位缺員,員工疲勞作業(yè)。當(dāng)班應(yīng)有5名員工在崗,可當(dāng)日有2人請(qǐng)假,實(shí)際在崗人數(shù)只有3人。
四、責(zé)任者處理
1.塑料廠成品車(chē)間操作工史某,違章作業(yè),在未按規(guī)定采取停電、停風(fēng)措施的情況下,進(jìn)入碼垛機(jī)清理落地料,是事故的直接責(zé)任者。鑒于其已在事故中死亡,免予追究事故責(zé)任。
2.塑料廠成品車(chē)間操作工吳某,沒(méi)有確認(rèn)碼垛機(jī)是否已停機(jī)、斷電、停風(fēng),沒(méi)有制止史某違章作業(yè),未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé),對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,給予開(kāi)除廠籍、留廠察看一年處分。
3.塑料廠成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝工段長(zhǎng)趙某,對(duì)員工的“三違”行為制止不力,對(duì)上崗人員安全技能情況把握不清,致使“三違”現(xiàn)象沒(méi)有杜絕,對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任,給予行政記大過(guò)處分,并撤銷(xiāo)工段長(zhǎng)職務(wù)。
4.塑料廠成品車(chē)間20萬(wàn)t高壓包裝技術(shù)員唐某,日常生產(chǎn)運(yùn)行和操作管理不嚴(yán),致使員工“三違”現(xiàn)象沒(méi)有杜絕,對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任,給予行政記過(guò)處分。
5.塑料廠成品車(chē)間安全員薛某,對(duì)員工的安全教育、監(jiān)督檢查不到位,對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任,給予行政記過(guò)處分。
6.塑料廠成品車(chē)間副主任張某,對(duì)員工的安全教育、技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)督檢查管理不到位,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過(guò)處分。
7.塑料廠成品車(chē)間黨支部書(shū)記、副主任于某,對(duì)車(chē)間安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分。
8.塑料廠成品車(chē)間主任、黨支部副書(shū)記肖某,作為車(chē)間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)車(chē)間安全管理不到位,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分。
9.塑料廠安全監(jiān)督劉某,沒(méi)有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
10.塑料廠安全監(jiān)督沈某,沒(méi)有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
11.塑料廠安全環(huán)??聘笨崎L(zhǎng)(主持安全環(huán)保科全面工作)張某,對(duì)基層車(chē)間的安全管理監(jiān)督不到位,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
12.塑料廠副廠長(zhǎng)劉某,作為分管安全生產(chǎn)主管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)本廠安全管理不到位,對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過(guò)處分。
13.塑料廠黨委書(shū)記張某,對(duì)本廠安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位,對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予黨內(nèi)警告處分。
14.塑料廠廠長(zhǎng)孔某,作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對(duì)本廠安全管理不到位,對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過(guò)處分。
五、防范措施
1.迅速將這起事故通報(bào)到每一位干部員工,組織全體員工開(kāi)展“查陋習(xí),反違章”安全大討論,認(rèn)真反思事故發(fā)生的根源。并結(jié)合公司的實(shí)際工作,舉一反三,認(rèn)真查找員工思想上和行為上的不安全因素,采取有力措施提高員工的自我防范意識(shí),避免同類(lèi)事故的發(fā)生。
2.開(kāi)展經(jīng)常性的反違章活動(dòng),利用各種管理手段控制人的不安全行為。加強(qiáng)日常安全監(jiān)督檢查,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。建立違章曝光板,通報(bào)違章行為,查找違章原因,處罰違章現(xiàn)象,使反違章活動(dòng)真正取得實(shí)效。
3.加強(qiáng)對(duì)作業(yè)票證的管理,嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認(rèn)制度。特別是對(duì)處理動(dòng)設(shè)備故障、進(jìn)入動(dòng)設(shè)備處理各類(lèi)問(wèn)題等的作業(yè),必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證審批、確認(rèn)制度,必須做到停機(jī)、斷電、掛牌(上鎖),并有專(zhuān)人監(jiān)護(hù),確保作業(yè)環(huán)境的安全可靠。切實(shí)做到“工作有計(jì)劃,行動(dòng)有方案,步步有確認(rèn),事后有總結(jié)”。
4.下大力氣抓安全教育和培訓(xùn)工作,切實(shí)提高員工的安全意識(shí)和安全技能。安全教育和培訓(xùn)工作要有創(chuàng)新,要出效果,要真正讓每一名員工都能從思想上重視安全,了解違章行為可能帶來(lái)的后果,自覺(jué)遵守安全規(guī)章制度,杜絕違章行為。6月份,在全公司范圍內(nèi)開(kāi)展一次全員安全規(guī)章制度考試,檢查干部、員工對(duì)安全規(guī)章制度的掌握情況。
5.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,開(kāi)展崗位危害識(shí)別活動(dòng)。讓每一名員工都知道崗位上哪些地方是危險(xiǎn)的,什么條件下會(huì)發(fā)生危險(xiǎn),危險(xiǎn)程度有多大,如何預(yù)防。采取有效的防范手段和控制措施,將風(fēng)險(xiǎn)降到最低,以減少可能引起的人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。與生產(chǎn)廠家共同研究對(duì)包裝系統(tǒng)進(jìn)行改造,實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全,對(duì)碼垛機(jī)設(shè)備采取加護(hù)欄、托盤(pán)倉(cāng)加連鎖和聲光報(bào)警等安全措施。
6.認(rèn)真抓好HSE管理體系基礎(chǔ)工作,使體系與實(shí)際工作真正地結(jié)合起來(lái)。要從程序上、文件上、工作上、記錄上做到嚴(yán)格要求,認(rèn)真遵守,一絲不茍,扎實(shí)有效地改進(jìn)安全管理工作。