一、事故經(jīng)過

　　2003年4月20日1時28分，獨山子石化分公司鐵管處司機秦至力，副司機李根民駕駛東風(fēng)4型3677號機車，牽引3401次列車到達南站4道，然后由4道折返3道進行連掛作業(yè)。1時43分，機車與停留車列連掛組成3402次列車（前2輛為空罐車、后36輛為柴油重車）。之后進行檢車和甩車作業(yè)。1時56分，3402次列車（甩車后前2輛為空罐車、后35輛為柴油重車）開往北站。當(dāng)列車駛出南站500米左右下坡道處司機對列車實施第一次制動，列車沒有減速。司機馬上對列車實施緊急制動，發(fā)現(xiàn)制動失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2時03分列車沖過北站，交接站在接到列車放飏信息后，果斷啟用安全線等應(yīng)急措施。2時16分，3402次列車沖出交接站安全線土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發(fā)火災(zāi)。導(dǎo)致1人（企外）死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失344.89萬元。

　　二、事故原因

　?。ㄒ唬┲苯釉颍?br> 　　這起事故的直接原因是3402次列車前部（機次2位車輛，車號G60 0963557）前端折角塞門被關(guān)閉，造成后部車輛不制動，導(dǎo)致列車制動失效放飏，沖出安全線土擋，脫軌顛覆并引起火災(zāi)。

　?。ǘ╅g接原因：
　?。?）南站當(dāng)班值班員在編制列車編組計劃時，違反相關(guān)的牽引車輛定數(shù)管理規(guī)定的限載2500噸，編組2536噸，致使在發(fā)車前需要減機車牽引重量。在減機車牽引重量時，再次違反該規(guī)定，下達甩第1輛空車指令（甩空車后機車牽引重量為2515噸，仍超重），給關(guān)閉第2輛車前端折角塞門埋下了隱患。
　?。?）南站列檢員違反鐵管處《車站工作細則》第34條第2款關(guān)于試風(fēng)不少于3次的規(guī)定，在試風(fēng)2次后就發(fā)出試風(fēng)完畢信號，沒有進行第3次試風(fēng)，失去了發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉的機會。
　?。?）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198條簡略試驗第5項“在列車制動軟管有分離情況時，應(yīng)進行列車制動機簡略試驗”的規(guī)定。在甩尾車作業(yè)后，沒有進行列車制動機簡略試驗，失去了最后發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉的機會。
　?。?）司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第268條“貨物列車在站停車時，司機必須是列車發(fā)車前保持制動狀態(tài)。發(fā)車前，司機鳴示緩解信號，進行緩解，確認發(fā)車條件具備后，方可起動列車”的規(guī)定。
　?。?）南站管理不嚴(yán)，發(fā)生編組、調(diào)車、試風(fēng)、記錄等方面的違規(guī)現(xiàn)象是此次事故發(fā)生的管理原因。
　　（6）鐵管處規(guī)章制度不完善，教育培訓(xùn)不到位，日常管理不嚴(yán)格。是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一管理原因。

　　三、責(zé)任者處理

　　根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)新安監(jiān)字[2003]191號“關(guān)于對中國石油獨山子石化分公司‘4?20’火車顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷售分公司對事故處理批復(fù)的意見，按照事故處理“四不放過”的原則，對“4.20” 火車顛覆重大事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員做如下處理：

　?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任單位鐵管處的經(jīng)濟處罰

　　根據(jù)獨山子石化公司《事故管理規(guī)定》4.4.5條中的經(jīng)濟處罰規(guī)定，對發(fā)生上報股份公司重大事故的責(zé)任單位鐵管處，給予10萬元的經(jīng)濟處罰。

　　（二）司法機關(guān)處理人員

　　賀懷杰，獨山子石化分公司鐵管處南站當(dāng)班值班員。在編組列車時，違反規(guī)定超軸編組；違反操作程序，被其關(guān)閉的機次2位前端塞門沒有恢復(fù)到開通位置，導(dǎo)致列車制動系統(tǒng)失效，對事故負有直接責(zé)任。根據(jù)《刑法》第132條之規(guī)定，已由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　?。ㄈ?政處分人員

　　1、秦自立，獨山子石化分公司鐵管處機務(wù)段3402次機車司機。違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198條規(guī)定，對機車僅試風(fēng)二次，且在車尾甩車后未進行列車制動機簡略試驗。違反第268條規(guī)定，在機車啟動前，未將機車保持制動狀態(tài)。違反操作規(guī)定，減化操作程序。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
　　2、楊云明，獨山子石化分公司鐵管處南站當(dāng)班列檢員。未嚴(yán)格執(zhí)行《車站工作細則》第34條第2款：試風(fēng)不少于3次的規(guī)定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198條的規(guī)定，在甩車后未向司機發(fā)出信號要求試風(fēng)，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院《企業(yè)職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規(guī)定，給予開除廠籍，留用察看二年的處分。