2005年7月19日12時50分，某管道公司沈陽維搶修公司沈陽維搶修公司施工隊在對鐵大線輸油管道進行焊接作業(yè)時，外泄油氣遇焊接明火引起閃爆，當場造成1人死亡，2人受傷。

　　一、事故經(jīng)過

　　沈陽維搶修公司成立于1999年，隸屬某局東北管道公司主要任務(wù)是從事東北地區(qū)油氣管道、附屬設(shè)備的搶維護性作業(yè)等工程技術(shù)服務(wù)。

　　2005年7月19日，沈陽維搶修公司施工隊伍按規(guī)定時間進入現(xiàn)場進行施工作業(yè)準備工作。按照施工動火方案要求，鐵大線于7月19日4時切換流程，7時管道全線停輸，7時10分開始帶壓開孔封堵作業(yè)，將兩側(cè)原油用封堵器成功進行了封堵，7時30分開始排放管內(nèi)原油，8時30分切割管線清理管口，并在3、4#點(中段)清理后的管口內(nèi)砌筑800mm厚的黃油滑石粉墻，10時在1、2#點(北段)和5、6#點(南段)同時開始組對焊接，12時南、北兩側(cè)兩個彎頭連接完畢，但在1、6#點與老管線對接點和3、4#點之間各有一個1m短節(jié)沒有組對。

　　12時30分，3、4#點之間管段開始連接，對接前分別由施工方和業(yè)主方的安全人員做了可燃氣體檢測，確認油氣濃度符合要求后開始焊接。與此同時，南、北兩側(cè)1、6#點管口處實施堆砌黃油滑石粉墻作業(yè)。12時50分，當3#點焊到第8根焊條(根焊)時，外泄油氣遇焊接明火引起閃爆。其后，管內(nèi)油氣相繼爆燃。油氣爆燃當場造成1#點(北段)1人死亡、6#點(南段)2人輕傷(見動火施工現(xiàn)場示意圖)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　管道內(nèi)封堵黃油化石粉墻失效，致使管內(nèi)油氣泄漏。發(fā)生閃爆的3#動火點，12時50分有2名焊工在進行焊接作業(yè)。當時氣溫達到33℃，管道外壁溫度超過50℃，3#點(中段)雖然對管道內(nèi)封堵黃油化石粉墻采取了外部淋水、遮蓋等降溫措施，但仍未能防止黃油滑石粉墻產(chǎn)生軟化，與管壁產(chǎn)生縫隙，使得管線內(nèi)油氣產(chǎn)生泄漏，油氣與外界空氣混合，遇電焊明火發(fā)生閃爆，產(chǎn)生強大沖擊波將正在1#(北段)管口堆砌黃油滑石粉墻的毛亞勛強力推倒，脖頸磕到身后1m處母管管口上，當即死亡。在引爆北段的同時，南部管段連鎖引爆，在6#動火點(南段)管口兩側(cè)工作的2人輕微燒傷。

　　(二)間接原因

　　1、由于鐵大線輸油管道是低輸量運行管道，受允許停輸時間的限制，3個作業(yè)點只能同時作業(yè)。

　　2、鐵大線355#+600m處地形復雜，建設(shè)時采用彈性鋪設(shè)并加兩處彎頭，因長期受熱應(yīng)力影響，不足126m的管線有三處嚴重變形，致使切管后由于應(yīng)力作用，管線嚴重錯位，以致原預(yù)制好的管段無法使用，被迫重新測量下料制做管段，造成施工作業(yè)時間大大延長，組對焊接被拖延到中午的高溫時段。

　　(三)管理原因

　　1、雖然按照《輸油氣管道動火管理規(guī)范》(Q/SY 64-2003)編制了施工方案，現(xiàn)場動火施工組織健全，施工人員能夠按照程序作業(yè)，消防和應(yīng)急措施到位，但對高溫季節(jié)復雜地段管道動火施工的風險因素識別不夠。

　　2、安全教育不到位。參加施工作業(yè)的部分人員安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識。

　　3、對更換變形管段施工難度認識不足。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)加強輸油氣管道動火作業(yè)管理。從事管道維搶修作業(yè)單位，要建立健全施工作業(yè)“兩書一表”。完善作業(yè)計劃書，細化作業(yè)指導書和現(xiàn)場安全檢查表。對不同施工作業(yè)場所每一道工序，都要認真進行風險識別，采取控制措施，制定應(yīng)急預(yù)案，以防萬一。

　　(二)加大施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管力度。把反“三違”作為安全生產(chǎn)管理和強化基層生產(chǎn)施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)控的主要工作和重點內(nèi)容，嚴格作業(yè)規(guī)范化，杜絕各類違章現(xiàn)象，嚴肅查處“三違”行為。

　　(三)、加強對員工素質(zhì)教育。經(jīng)常開展對員工的安全意識教育和提高防險避險能力的培訓。嚴格施工作業(yè)方案的制定和安全技術(shù)交底程序，認真開展以“施工現(xiàn)場標準化、崗位操作標準化、基層管理標準化”為重點的安全質(zhì)量標準化活動，做好應(yīng)急處置預(yù)案的演練。