2003年9月1 2日1 7時(shí)10分，某石化分公司300萬(wàn)噸/年常減壓裝置檢修后開(kāi)車(chē)，在減壓爐點(diǎn)火時(shí)，發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷。

　　2003年8月25日，該公司300萬(wàn)噸/年常減壓裝置開(kāi)始常規(guī)檢修。9月1 1日8時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開(kāi)車(chē)。1 1日8時(shí)至1 7時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，1 7時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開(kāi)工做準(zhǔn)備。20時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8時(shí)30分引柴油循環(huán)，脫水考驗(yàn)儀表;14時(shí)加熱爐準(zhǔn)備點(diǎn)火。司爐工雷某受車(chē)間生產(chǎn)主任李某指派，找安全員崔某聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?，結(jié)果顯示分析合格。16時(shí)引原油循環(huán)。16時(shí)30分車(chē)間生產(chǎn)主任李某安排司爐工張某、雷某、王某做點(diǎn)爐準(zhǔn)備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長(zhǎng)潘某帶人投運(yùn)瓦斯系統(tǒng)，準(zhǔn)備點(diǎn)火。16時(shí)55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工王某直接去減壓爐一層平臺(tái)做開(kāi)閥準(zhǔn)備，雷某進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。

　　事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷，爐壁及框架?chē)?yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報(bào)廢，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬(wàn)元。

　　(一)直接原因

　　點(diǎn)火前，操作工沒(méi)有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門(mén)和高低壓瓦斯連通閥，違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　事故發(fā)生后，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)：減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個(gè)閥門(mén)處于不同程度的打開(kāi)狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門(mén)，3個(gè)DN50閥門(mén)，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門(mén)是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門(mén)應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門(mén)是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門(mén)其開(kāi)度分別為DN80連通閥開(kāi)10%(6扣)，DN50瓦斯火嘴閥分別開(kāi)40%(7扣)、40%(7扣)、50%(8扣)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒(méi)有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門(mén)有開(kāi)度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過(guò)低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，造成點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。

　　(二)間接原因

　　1、9月12日14時(shí)，車(chē)間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。?shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒(méi)有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒(méi)有拆除，流程沒(méi)有擺好的狀態(tài)下要求化驗(yàn)室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗(yàn)分析結(jié)果顯示分析合格，這個(gè)分析結(jié)果完全是假象。在取完?duì)t膛氣樣后，車(chē)間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣2小時(shí)40分后，安排操作工點(diǎn)爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門(mén)關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時(shí)間，又無(wú)人確認(rèn)。

　　2、根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在擺好瓦斯流程、檢查無(wú)問(wèn)題后，應(yīng)該打開(kāi)直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開(kāi)鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開(kāi)，鼓風(fēng)機(jī)未開(kāi)。這一重要的操作步驟漏項(xiàng)，卻沒(méi)有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒(méi)有及時(shí)排空，這是事故發(fā)生的主要原因。

　　3、盲板管理沒(méi)有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車(chē)間開(kāi)工方案中沒(méi)有開(kāi)工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個(gè)人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽除高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開(kāi)工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車(chē)間開(kāi)工掃線分工表要求，由一名班長(zhǎng)和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度。

　　(三)管理原因

　　1、操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒(méi)有認(rèn)真檢查瓦斯流程。

　　2、遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開(kāi)引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī);點(diǎn)火前對(duì)工藝流程閥門(mén)開(kāi)關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒(méi)有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點(diǎn)火操作。

　　3、車(chē)間沒(méi)有對(duì)操作員在開(kāi)工過(guò)程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制。

　　4、車(chē)間安排爐膛采樣分析程序不對(duì)，沒(méi)按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒(méi)能及時(shí)避免事故發(fā)生。

　　5、車(chē)間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。

　　(一)事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)調(diào)查、分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：“9·12”閃爆事故是一起嚴(yán)重違章指揮、違章操作造成的重大責(zé)任事故。

　　(二)責(zé)任追究

　　這起事故共有21受到了處理。其中，通報(bào)批評(píng)6人，行政警告3人，行政記過(guò)4人，行政記大過(guò)1人，行政降級(jí)1人，行政撤職2人，開(kāi)除廠籍留廠察看4人。

　　(一)從公司到車(chē)間的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹(shù)立不牢，安全意識(shí)不強(qiáng)，工作作風(fēng)不扎實(shí)，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實(shí)。

　　“9·12”事故雖然發(fā)生在車(chē)間，表現(xiàn)在操作層面，究其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是管理問(wèn)題。此次事故暴露了該公司及生產(chǎn)車(chē)間對(duì)主要裝置開(kāi)工和減壓爐點(diǎn)火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開(kāi)停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點(diǎn)爐這樣的操作都不到現(xiàn)場(chǎng)督促檢查安全防范工作是否落實(shí)。不負(fù)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。

　　(二)對(duì)于裝置生產(chǎn)運(yùn)行，特別是開(kāi)停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的管理和控制。

　　事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車(chē)間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理不到位、執(zhí)行不到位。安全生產(chǎn)只是停留在口號(hào)上，抓落實(shí)不夠，沒(méi)有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動(dòng)，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡(jiǎn)化和漏項(xiàng)，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級(jí)弱化。采樣分析雖然有指令，但是錯(cuò)誤指令，相當(dāng)于沒(méi)有指令;點(diǎn)爐操作雖然有規(guī)程，但非?；\統(tǒng)、粗略，不便執(zhí)行;司爐工引瓦斯點(diǎn)爐操作沒(méi)有確認(rèn);開(kāi)工過(guò)程沒(méi)有監(jiān)控;員工崗位操作沒(méi)有操作程序卡。

　　(三)變更管理不到位。

　　變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開(kāi)工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車(chē)間缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有認(rèn)真組織員工熟悉開(kāi)工方案和流程，沒(méi)有針對(duì)變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒(méi)有針對(duì)變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，加之管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒(méi)有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開(kāi)工方案，隨意操作。

　　(四)操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強(qiáng)。

　　原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門(mén)、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門(mén)、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門(mén)關(guān)閉”等，但規(guī)定不詳細(xì)，部位不準(zhǔn)確，沒(méi)有順序概念，沒(méi)有確認(rèn)要求。只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項(xiàng)。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒(méi)有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導(dǎo)致規(guī)定動(dòng)作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強(qiáng)。