曉南礦“2006.12.15”運(yùn)輸事故案例分析
2006年12月15日13時(shí)30分,掘進(jìn)隊(duì)準(zhǔn)備班當(dāng)班將錨桿、錨索、鋼筋梯、托盤(pán)調(diào)運(yùn)到工作面里側(cè)后,準(zhǔn)備往出調(diào)運(yùn)一輛空平板車(chē)。副班長(zhǎng)張××先進(jìn)行了清人,隨后把鉤工劉×發(fā)出信號(hào),絞車(chē)司機(jī)卜××啟動(dòng)絞車(chē)。
由于當(dāng)班絞車(chē)?yán)p繩較偏,掘進(jìn)隊(duì)502班的局扇工賈××便主動(dòng)用木拌幫助別繩(在距絞車(chē)右前方不足1米位置),當(dāng)絞車(chē)通過(guò)上部擋車(chē)器后,絞車(chē)司機(jī)繼續(xù)向上提車(chē)逐漸進(jìn)入彎道,副班長(zhǎng)張××看到情況喊叫停車(chē),但絞車(chē)沒(méi)有停下,這時(shí)別繩勁過(guò)大,賈××不能自控被帶倒,絞車(chē)司機(jī)慌亂中誤操作沒(méi)能停住絞車(chē),致使賈××左臂被鋼絲繩壓在滾筒沿上,一旁喊叫停車(chē)的副班長(zhǎng)張××迅速跳過(guò)去按下了絞車(chē)停止按鈕,此時(shí)賈××左臂已經(jīng)受傷,平板車(chē)也已掉道(距傷者1米左右)。
事故原因:
1、直接原因
?、啪蜻M(jìn)隊(duì)準(zhǔn)備班絞車(chē)司機(jī)卜××違章操作,未制止非本工種人員賈××參與調(diào)車(chē)作業(yè),在絞車(chē)本應(yīng)停車(chē)換鉤頭位置沒(méi)有停車(chē),而繼續(xù)在彎道提車(chē),且在發(fā)生突發(fā)問(wèn)題時(shí)慌亂錯(cuò)將離合當(dāng)制動(dòng)閘誤操作,致使發(fā)生傷人事故。
?、苽哔Z××安全意識(shí)不強(qiáng),本是掘進(jìn)隊(duì)502班看護(hù)局部通風(fēng)機(jī)人員,不應(yīng)參與非本工種職責(zé)的準(zhǔn)備班調(diào)運(yùn)車(chē)作業(yè),且用木拌別繩,屬違章作業(yè)。
⑶把鉤工與絞車(chē)司機(jī)之間操作聯(lián)系違章,當(dāng)絞車(chē)通過(guò)上部擋車(chē)器后,拉運(yùn)車(chē)輛繼續(xù)上行,而把鉤工卻違章在車(chē)后方,且未能發(fā)出有效信號(hào)制止車(chē)輛運(yùn)行,違反操作規(guī)程。
?、冉g車(chē)滾筒出繩中心與軌道中心不一致,且無(wú)調(diào)偏設(shè)施。
2、間接原因
⑴違反調(diào)運(yùn)車(chē)“五人”連鎖規(guī)定,未征得安檢員同意且安檢員也未在“五人”連鎖記錄上簽字就進(jìn)調(diào)車(chē)作業(yè)。
?、茮](méi)有嚴(yán)格按指定地點(diǎn)更換鉤頭。
?、沁`反“行車(chē)不行人,行人不行車(chē)”規(guī)定,未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,調(diào)運(yùn)車(chē)作業(yè)工序流程錯(cuò)誤,在車(chē)輛過(guò)擋車(chē)器后,把鉤工位置沒(méi)在車(chē)前位置而在車(chē)后,沒(méi)能發(fā)出有效信號(hào)。
?、葮I(yè)務(wù)科室、跟班干部、安檢員未能按斜巷調(diào)運(yùn)車(chē)有關(guān)規(guī)定,對(duì)調(diào)運(yùn)車(chē)實(shí)施嚴(yán)格管理。
3、本質(zhì)安全原因:
現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真按規(guī)定執(zhí)行調(diào)運(yùn)車(chē)“五人”連鎖規(guī)定,作業(yè)人員作業(yè)流程存在錯(cuò)誤,未執(zhí)行人員、設(shè)備定置管理。
1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)職工自主保安教育,嚴(yán)格按章操作,禁止非本工種作業(yè)和非標(biāo)準(zhǔn)作業(yè),杜絕違章作業(yè)行為。
2、全面強(qiáng)化調(diào)運(yùn)車(chē)“五人”連鎖制度的落實(shí)及檢查,未經(jīng)安檢員檢查連鎖不準(zhǔn)調(diào)運(yùn)車(chē)。
3、舉一反三,查找各系統(tǒng)工序流程,做到閉合管理。在調(diào)運(yùn)車(chē)上嚴(yán)格“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”規(guī)定,對(duì)設(shè)備位置、人員作