廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17” 其它爆炸一般死亡事故調查報告
2019年11月17日7時30分許,廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城三期工地發(fā)生一起廢鐵桶爆炸事故,造成1人死亡,直接經濟損失約人民幣壹佰貳拾萬元整(¥1200000.00)。
事故發(fā)生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等規(guī)定,由區(qū)應急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、太平鎮(zhèn)人民政府組成廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調查組,并聘請專家對事故開展調查工作。
按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則,事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關鍵要素,通過現場勘驗、調查取證等方式,查明了事故發(fā)生的經過、原因及人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。
一、事故發(fā)生經過及應急處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過
2019年11月17日6時10分許,泥工班工人李朝翠(死者)和康良華來到從化太平鎮(zhèn)珠江國際城項目C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房,準備貼外墻瓷磚。在做貼瓷磚的前期準備工作時,康良華找到泥工班班長鄭大軍,要求其提供一個廢鐵桶用以盛水。拿到廢鐵桶后,康良華將廢鐵桶平放在客廳的西南角靠墻位置(桶底朝東北面陽臺方向,正對在一旁觀看的李朝翠),一只腳踩在廢鐵桶上固定,右手持石材切割機在鐵桶中間位置切割,打算將廢鐵桶切割成兩半。7時30分許,當康良華切割了約1分鐘,廢鐵桶中間位置出現了長約8厘米的鋸痕時,現場突然“嘭”一聲巨響,冒出一陣黑煙。一會兒黑煙漸散后,康良華看見李朝翠趴在地上,于是立即上前查看,發(fā)現其腹部有一個很大的傷口,腸子外漏,還有呼吸,但已沒有意識了??盗既A馬上跑出去叫在同一層樓施工的康良超去查看李朝翠情況,康良超見情況嚴重趕緊撥打了“120”和“110”。7時40分許,帶班組長鄭大軍、現場安全員周艷君、項目安全員羅航輝先后到達事發(fā)現場。8時許“120”救護車到達現場,經醫(yī)護人員現場確認,李朝翠已無生命體征,證實死亡。8時10分許公安到達現場,并對現場進行圍蔽處理。
?。ǘ┦鹿蕬碧幹们闆r
2019年11月17日9時29分,區(qū)應急管理局值班組接“110”報稱:太平鎮(zhèn)珠江國際城工地切割廢鐵桶發(fā)生事故,導致一人死亡。接報后,區(qū)應急管理局及相關單位立即趕赴現場并對現場進行核查。經初步了解核實,2019年11月17日7時30分許,位于太平鎮(zhèn)珠江國際城C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房的工地,泥工班工人康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割,期間廢鐵桶突然爆炸導致廢鐵桶底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經醫(yī)護人員現場確認,其已無生命體征,證實死亡。
事故發(fā)生并經調查核實后,區(qū)應急管理局及相關單位已將事故情況進行上報,并依法成立廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調查組,展開事故調查工作。
(三)人員傷亡和直接經濟損失情況
本次事故造成1人死亡,初步直接經濟損失約人民幣壹佰貳拾萬元整(¥1200000.00)(死者喪葬及賠償費用)。施工單位廣東珠江工程總承包有限公司及勞務承包公司廣東興新建筑勞務有限公司積極處理善后工作,于2019年11月18日與死者家屬協商好賠償事宜并完成賠付,本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的因素和影響。
二、事故相關情況
(一)涉事單位基本情況
1.施工單位:廣東珠江工程總承包有限公司(以下簡稱“珠江公司”);住所:豐順縣湯坑鎮(zhèn)湖下開發(fā)區(qū)銅湖路22-23號;法定代表人:姚通業(yè);成立日期:1997年07月02日;統一社會信用代碼:91441423231130****;項目經理:周雪蘭;項目安全員:羅航輝。
2.勞務承包單位:廣東興新建筑勞務有限公司(以下簡稱“興新公司”);住所:豐順縣湯坑鎮(zhèn)河濱新城順風路44E第一層;法定代表人:羅愛欽;成立日期:2018年03月23日;統一社會信用代碼:91441423MA51F6****;現場管理員、主要負責人:段彬。
(二)工程基本情況
2018年06月26日,廣州市從化珠江房地產開發(fā)有限公司與廣東珠江工程總承包有限公司簽訂從化珠江國際城C1區(qū)三期項目建設工程施工合同,工程承包范圍:住宅樓及地下室(自編8#樓-1、2、3,9#樓-1、2、3,10#樓-1、2、3)10幢的設計協調與管理,報批報建協調與管理,臨水,臨電工程,土建工程及粗裝修工程,室內給排水工程、電氣工程,智能化工程,防雷及接地工程,消防系統工程,通風空調工程,設備采購及安裝工程,小市政工程,供電工程,供水工程,供氣工程,小區(qū)園建綠化,零星設施,鋁合金門窗,鐵藝欄桿工程等。2018年08月22日,廣州市從化珠江房地產開發(fā)有限公司取得從化珠江國際城C1區(qū)三期項目的建筑工程施工許可證。
2019年01月18日,珠江公司與興新公司簽訂了從化珠江國際城C1區(qū)三期項目一次結構、二次結構工程勞務分包合同。合同承包范圍主要包括:一次結構及二次結構承包確認的施工圖紙中包含的混凝土作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、抹灰作業(yè)、木工作業(yè)等勞務施工內容,合同總工期為637日歷天,開工日期2018年10月05日,完工日期2020年07月02日,合同暫定總價(含稅)為¥65430537.38元。
2019年11月15日,廣東興新建筑勞務有限公司泥工班班組長鄭大軍組織康良華、李朝翠(死者)等8人進駐工地,并達成口頭雇傭協議(按照實際施工面積,以人民幣17.5元/平方米結算,按月發(fā)放工資),康良華、李朝翠(死者)等8人11月16日開始進場施工并在施工作業(yè)過程發(fā)生事故。
?。ㄈ┦鹿仕劳鋈藛T情況
李朝翠,女,1965年4月3日出生,漢族,身份證號:51302219650403****,戶籍登記地址:四川省宣漢縣南壩鎮(zhèn)沙灣村。在C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房工地施工過程中,泥工班工人康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割期間,廢鐵桶突然爆炸導致底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經醫(yī)護人員現場確認,其已無生命體征,證實死亡。
?。ㄋ模┦鹿尸F場勘查情況
事故現場位于從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房客廳。事發(fā)大樓主體結構已經完成,外面搭建著排柵。事發(fā)客廳長4.3、寬3.5米、高約3米,陽臺朝東北方向,四面墻上已經噴上水泥。死者趴在客廳的北面墻角位置,頭朝東北面的陽臺方面,距離墻邊約0.3米,已用藍布蓋好,腹部下面有一大灘血跡??蛷d西南面墻邊橫放著一廢鐵桶,桶身已經嚴重變形,中間有一道約8厘米的切口,桶身上貼有標簽(NC221硝基面漆稀釋劑,凈重含量180千克,生產日期2019-09-20);桶蓋完好,對著客廳西南面的墻,桶底對著死者,距離死者雙腳位置約1米;桶底蓋已經飛出,呈對折、嚴重變形狀態(tài),有一塊明顯血跡。客廳西南面墻和天花板上有明顯血跡。客廳東南面墻整齊堆放著28箱未開封的瓷片,兩堆12包未開封的水泥粉以及一些裝修工具。
三、事故調查情況
(一)經查,2019年11月11日鄭大軍到白云區(qū)鐘落潭附近尋找到一家有廢鐵桶售賣的廢品收購店,便以50元/個的價格在該廢品店一次性購買了5個廢鐵桶,并讓工地工人開三輪車運回事發(fā)工地制作盛水容器。廢鐵桶被運進事發(fā)工地時安檢人員沒有對這些廢鐵桶進行安全檢查。廢鐵桶運回工地之后放在10棟1單元人貨梯旁邊一個比較隱蔽的地方,直至事發(fā)前珠江公司和興新公司的現場安全管理人員均未發(fā)現貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶。
?。ǘ┙洸?,廢鐵桶里面殘留的硝基面漆稀釋劑揮發(fā)產生的可燃氣體與空氣混合形成的混合物達到了爆炸極限。遇到切割火花引起混合氣體燃燒而發(fā)生爆炸,而該廢鐵桶底部為整個桶身的薄弱部位,因此爆炸產生巨大沖擊波力量導致廢鐵桶桶底飛出,擊中桶底正前方的李朝翠,導致事故發(fā)生。
(三)經查,珠江公司未按照規(guī)定做好施工現場安全監(jiān)管工作,對施工現場疏于管理,施工現場作業(yè)工具管理混亂,廢鐵桶運進工地過程中安保人員未對廢鐵桶進行安全檢查,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產教育培訓,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未及時消除事故隱患。
?。ㄋ模┙洸?,興新公司未按照規(guī)定做好施工現場安全監(jiān)管工作,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產教育培訓,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未及時消除事故隱患。
?。ㄎ澹┙洸椋苎┨m作為珠江公司事發(fā)項目的項目部經理、主要負責人,未按照規(guī)定嚴格督促、檢查項目的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。
?。┙洸?,羅航輝作為珠江公司事發(fā)項目的現場安全管理人員,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未按照規(guī)定嚴格督促、檢查項目的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。
?。ㄆ撸┙洸?,段彬作為興新公司在事發(fā)項目的現場管理員、主要負責人,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未按照規(guī)定嚴格督促、檢查項目的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。
(八)康良華,安全意識淡薄,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,使用石材切割機對其進行切割造成廢鐵桶爆炸,導致事故發(fā)生。
?。ň牛┙洸椋畛浒踩庾R淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,未及時制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠位置的危險區(qū)域觀看,導致事故發(fā)生。
四、事故原因及性質
?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/strong>
?。ǘ┦鹿书g接原因
經調查認定,本次事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
?。ㄒ唬┲榻?,作為事發(fā)項目施工單位,未按照規(guī)定做好施工現場安全監(jiān)管工作,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產教育培訓,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未及時消除生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規(guī)定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項,建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。
?。ǘ┡d新公司,作為事發(fā)項目勞務承包公司,未按照規(guī)定做好施工現場安全監(jiān)管工作,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產教育培訓,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未及時消除生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規(guī)定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項,建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄈ┲苎┨m,作為珠江公司事發(fā)項目的項目部經理、主要負責人,未按照規(guī)定嚴格督促、檢查項目的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項,建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄋ模┒伪?,作為興新公司在事發(fā)項目的現場管理員、主要負責人,未認真檢查作業(yè)現場的安全生產狀況,未及時消除生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項,建議由區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄎ澹┝_航輝,作為珠江公司事發(fā)項目的現場安全管理人員,未及時發(fā)現并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未及時發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進行切割的行為,未按照規(guī)定嚴格督促、檢查項目的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,其行為對事故的發(fā)生負有責任。建議由珠江公司根據公司規(guī)章制度和管理規(guī)定對羅航輝進行處理,并將處理結果30日內報區(qū)應急管理局。
?。┛盗既A,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,使用石材切割機對其進行切割造成廢鐵桶爆炸,導致事故發(fā)生。建議由興新公司根據公司規(guī)章制度和管理規(guī)定對康良華進行處理,并將處理結果30日內報區(qū)應急管理局。
?。ㄆ撸├畛?,安全意識淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,未及時制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠位置的危險區(qū)域觀看,導致事故發(fā)生,是造成本次事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡,免除對其責任追究。
六、事故防范措施
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,結合行業(yè)監(jiān)管原則,提出以下事故防范和整改措施:
?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第(二)項的規(guī)定,珠江公司要聘請有資質的安全評價機構對事發(fā)工程開展現狀安全評價,并在三個月內完成評價,分析事故成因,總結經驗教訓,制定防范和整改方案,落實防范和整改措施,并報區(qū)應急管理局備案。
?。ǘ┌凑?/span>“四不放過”的原則,珠江公司和興新公司要對相關作業(yè)人員進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,提高安全生產意識,加強作業(yè)人員的安全培訓教育,采取可靠的安全防護措施,確保生產安全。
(三)按照屬地監(jiān)管原則,太平鎮(zhèn)政府要吸取事故教訓,落實屬地管理責任,加強轄區(qū)內各類建設項目安全巡查力度,督促各類建設項目加強安全管理,認真排查事故隱患,落實好企業(yè)安全生產主體責任。
?。ㄋ模┵|監(jiān)站要吸取事故教訓,切實落實行業(yè)管理責任,加強全區(qū)內在建建筑工地的安全巡查和安全生產管理力度,認真排查事故隱患,防止發(fā)生類似事故。
(五)有關部門和各鎮(zhèn)(街、園區(qū))應吸取事故教訓,嚴格履行行業(yè)監(jiān)管職責和屬地監(jiān)管職責,大力開展排查,抓好所屬行業(yè)的在建建筑工地監(jiān)管工作,督促施工作業(yè)方加強安全生產管理,及時發(fā)現并消除事故隱患,落實好安全生產主體責任。