2019 年 3 月 15 日 10 時 10 分左右，恩平萬達?；び邢薰?司（以下簡稱“萬達福公司”）在試生產(chǎn)過程中發(fā)生一起一般閃爆 事故，造成 1 名員工劉洪杰（廣東省江門市新會區(qū)睦洲鎮(zhèn)人， 男，28 歲）死亡，直接經(jīng)濟損失 446 萬元。

 一、基本情況 

（一）事故企業(yè)情況 

1. 基本情況。萬達福公司成立于 2006 年 1 月，統(tǒng)一社會信 用代碼是：914407007838970368，注冊地址是恩平市大槐鎮(zhèn)六 家松工業(yè)功能區(qū)；法定代表人是文健楨；注冊資金為 2320 萬元；公司類型是有限責(zé)任公司。萬達福公司現(xiàn)有員工 17 名，已取得安全生產(chǎn)管理資格的專職安全管理人員有 2 人，另外聘請了四 川北方硝化棉股份有限公司吳定軍（有注冊安全工程師證件） 作為公司的安全（技術(shù)）顧問。

2. 證照情況。萬達福公司持有由原江門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》［編號：（粵 江）WH 安許證字〔2014〕0067］，許可生產(chǎn)經(jīng)營范圍（許可品 種和生產(chǎn)能力）是：含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、 涂料等制品［閉杯閃點≤60℃］（2828，涂料用稀釋劑）350 噸/ 年、硝化纖維素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纖維素≤55%］ （2208）85000 噸/年。

      萬達福公司現(xiàn)在屬于試生產(chǎn)階段，持有 原江門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日頒發(fā)的《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全審查意見 書》（江?；椖堪矖l審字﹝2018﹞002 號）、《危險化學(xué)品建設(shè) 項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》（江危化項目安設(shè)審字﹝2018﹞ 第 001 號）、《危險化學(xué)品建設(shè)項目試生產(chǎn)（使用）方案備案回 執(zhí)》（江安?；椖總渥帧?018〕001 號），試生產(chǎn)（使用）期限 為 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。

      萬達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線升級改造項目一期工 程安全設(shè)施竣工驗收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，萬達福 公司在試生產(chǎn)階段的產(chǎn)能是 30~50 噸/月。

（二）事故廠房情況 

1. 建筑情況。事故廠房為萬達福公司廠區(qū)的 1#甲類廠房， 建于 2018 年 11 月，為混凝土柱墻輕鋼屋面結(jié)構(gòu)，建筑耐火等級為二級。事故廠房占地面積 1140 平方米，建筑面積約 1715 平方 米，建筑層數(shù)為地上兩層，建筑高度 9.7 米，二層距地面高度 4.5 米。1#甲類廠房分為附屬用房和生產(chǎn)車間。附屬用房首層功 能為生產(chǎn)車間專用電房、空壓機房，二層功能為中控室和理化 分析室。生產(chǎn)車間坐東朝西，主要用于生產(chǎn)硝化棉溶液和稀釋 劑，其中，首層為成品罐裝區(qū)，二層為硝化棉投料作業(yè)區(qū)。

2. 工藝布局。生產(chǎn)車間中間為生產(chǎn)用液壓升降平臺，升降 平臺兩側(cè)各布局 5 個分散釜，分散釜貫穿首層和二層，首層為 罐裝區(qū)，二層為投料區(qū)。其中，北側(cè)從南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南側(cè)從 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故發(fā)生在二層硝化棉投料作業(yè)區(qū)的 B4# 分散釜。

（三）事故設(shè)備供應(yīng)商情況 

事故設(shè)備 B4#分散釜［注：設(shè)備型號為 SFFS-75，由上海索 維機電設(shè)備有限公司（以下簡稱“索維公司”）生產(chǎn)］是萬達福公 司于 2018 年 9 月從上海壹維機電設(shè)備有限公司（以下簡稱“壹維 公司”）采購獲得。事故設(shè)備 B4#分散釜的運輸、安裝工作由壹 維公司負責(zé)。

1. 企業(yè)登記情況。壹維公司和索維公司都依法持有《營業(yè) 執(zhí)照》從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。壹維公司成立于 2007 年 2 月 1 日，有效期至 2027 年 1 月 31 日，注冊資本 1000 萬元，法定代表人謝紅輝，企業(yè)登記住所 上海市寶山區(qū)蘊川路 5300 弄 2 號 2 幢，經(jīng)營范圍包括機電設(shè)備 批兼零、代銷代購，機電設(shè)備加工、制造、安裝、調(diào)試，普通 機電設(shè)備安裝工程，機電設(shè)備工程等。索維公司成立于 2001 年 10 月 31 日，有效期至 2031 年 10 月 30 日，注冊資本 100 萬元，法定代表人王海龍，企業(yè)登記住 所上海市寶山區(qū)月羅路 310 號 A411 室，經(jīng)營范圍包括機電設(shè)備 批兼零、代銷代購，機電設(shè)備制造，機電設(shè)備的安裝、調(diào)試等。

2. 產(chǎn)品資質(zhì)情況。事故設(shè)備 B4#分散釜屬于非標(biāo)產(chǎn)品，不是特種設(shè)備，不需要經(jīng)市場監(jiān)督管理部門或者其他有關(guān)政府部 門作其他任何專項審批或者取得其他任何許可。產(chǎn)品經(jīng)索維公 司內(nèi)部質(zhì)檢合格后，即可出廠。

（四）有關(guān)中介服務(wù)機構(gòu)情況 

1 廣東華晟安全職業(yè)評價有限公司負責(zé)萬達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線設(shè)計改造項目一期工 程（以下簡稱“該項目”）可行性研究階段的安全評價工作，其出 具的《安全評價報告》存在疏漏和質(zhì)量問題?！栋踩u價報告》 對企業(yè)周邊環(huán)境、硝化棉溶液日常儲量、主要建筑防火分區(qū)、 消防水池、事故水池，以及物料危險因素辨識、重點監(jiān)管危險 化學(xué)品辨識、重大危險源辨識等描述分析不準(zhǔn)確、不全面。如：對各物料的年用量與項目生產(chǎn)規(guī)模之間描述有誤，存在較大的 物料差額；硝化棉溶液儲存量前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規(guī)模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的最大儲存量為 800t，但在重大危 險源辨識計算中，卻按儲存量為 200t 計算；在重點監(jiān)管危險化 學(xué)品辨識中未辨識出硝化棉；在物料固有的危險有害因素分析 中對物料易燃性分析時，只描寫了易燃液體的危險性，缺少原 料硝化棉易燃固體的危險性辨識內(nèi)容；對重大危險源的辨識時， 辨識乙酸正丁酯臨界量為 5000t，計算分析該項目未構(gòu)成重大危 險源，但按照乙酸正丁酯閃點為 22℃、其臨界量為 1000t 計算， 該項目構(gòu)成重大危險源。對生產(chǎn)工藝自控儀表描述不詳。開展 定性定量分析有誤，選址安全檢查表、總平面布置安全檢查表， 檢查內(nèi)容與檢查依據(jù)的法規(guī)（標(biāo)準(zhǔn)）條款均不對應(yīng)。對萬達福 公司儲存、使用硝化棉未提出針對性安全對策。

2. 深圳天陽工程設(shè)計有限公司負責(zé)該項目安全設(shè)施設(shè)計， 其出具的《安全設(shè)施設(shè)計專篇》存在疏漏和質(zhì)量問題。《安全設(shè) 施設(shè)計專篇》對項目情況描述不準(zhǔn)確，缺少對室內(nèi)消火栓、泡 沫滅火系統(tǒng)、室內(nèi)自動滅火系統(tǒng)、生產(chǎn)線自動化控制、遠傳系 統(tǒng)等內(nèi)容的描述。如：該項目本無乙類倉庫，卻在專篇中描述 有乙類倉庫；企業(yè)沒有使用苯乙烯，卻在專篇中描述苯乙烯泄 漏；各物料的年用量與項目生產(chǎn)規(guī)模之間的評價存在較大的物 料差額。對物料危險性辨識、重點監(jiān)管危險化學(xué)品辨識、易制 爆危險化學(xué)品辨識不全面，存在遺漏。如：硝化棉溶液儲存量 前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規(guī)模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的 最大儲存量為 800t，但在重大危險源辨識計算中，卻按儲存量 為 200t 計算；對重大危險源的辨識，按照乙酸正丁酯臨界量為 —— 8 —— 5000t 計算分析得出該項目未構(gòu)成重大危險源，實際上按照乙酸 正丁酯閃點為 22℃、其臨界量為 1000t 計算，該項目已構(gòu)成重 大危險源。開展定性定量分析有誤，選址安全檢查表、總平面 布置安全檢查表，檢查內(nèi)容與檢查依據(jù)的法規(guī)（標(biāo)準(zhǔn)）條款均 不對應(yīng)。

3. 江門市安興職業(yè)安全事務(wù)有限公司負責(zé)該項目的試生產(chǎn) 方案論證、試生產(chǎn)前安全檢查，以及安全驗收工作，其出具的 《試生產(chǎn)前檢查報告》和《竣工驗收報告》存在疏漏和質(zhì)量問 題?！对嚿a(chǎn)前檢查報告》和《竣工驗收報告》對項目描述有誤 或者不全。如：原輔材料與產(chǎn)品物料不守恒，各物料的年用量 與項目生產(chǎn)規(guī)模之間存在較大的物料差額；硝化棉溶液儲存量 前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規(guī)模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的 日常儲存量為 800t，但在重大危險源辨識計算中，卻按儲存量 為 200t 計算。生產(chǎn)工藝自控儀表描述不詳。對危險有害因素辨 識不全。如：在物料固有的危險有害因素分析中對物料易燃性 分析時，只描寫了易燃液體的危險性，缺少原料硝化棉易燃固 體的危險性辨識內(nèi)容；對重大危險源的辨識時，辨識乙酸正丁 酯臨界量為 5000t，計算分析該項目未構(gòu)成重大危險源，但按照 乙酸正丁酯閃點為 22℃、其臨界量為 1000t 計算，該項目構(gòu)成 重大危險源。提出安全對策不全面。如：《竣工驗收報告》對重 點監(jiān)管危險化學(xué)品乙酸乙酯的監(jiān)控措施分析，缺少對儲罐等容 器和設(shè)備應(yīng)設(shè)置液位計、溫度計、帶液位、溫度遠傳記錄和報 警功能的安全裝置檢查分析；未根據(jù)《易制爆危險化學(xué)品儲存  場所治安防范要求》，對企業(yè)易制爆化學(xué)品涉及硝化棉、硝化棉 溶液，進行分析檢查和提出對策措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

       2019 年 3 月 15 日 9 時左右，恩平萬達福化工有限公司操作 工廖衛(wèi)明和員工劉洪杰，開始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工 作。首先是通過管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過程中隨時用竹竿將漂浮在溶劑 上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約 十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時間大概是 10 時 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。

      被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使 B2#分散釜釜內(nèi)溫度 上升（釜內(nèi)裝有約 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜內(nèi)的壓力升 高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊 波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開。大火致使員工劉洪 杰墜落一樓，當(dāng)時在場的另一名操作工廖衛(wèi)明及時從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過火面積約 20 平方米，屋 面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。

（二）事故信息接報和應(yīng)急處置情況

       2019 年 3 月 15 日 10 時 15 分左右，江門 119 指揮中心接到 群眾報警，并于 10 時 17 分通知大槐鎮(zhèn)專職消防隊出警。接到 江門 119 指揮中心出動命令后，大槐鎮(zhèn)專職消防隊于 10 時 23 分到達事故現(xiàn)場，10 時 26 分控制火勢，10 時 30 分左右全面撲 滅明火。10 時 32 分恩平市消防大隊到達，接著對事故車間內(nèi)分 散釜用水進行降溫處理，持續(xù)時間約 1 小時。11 時 30 分左右， 現(xiàn)場醫(yī)護人員確認 1 名人員死亡，無其他傷亡情況發(fā)生。同時， 恩平市公安刑偵部門也對事故現(xiàn)場作了勘查。13 時左右，恩平 市殯儀館工作人員到達現(xiàn)場，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對周邊環(huán)境造成污染，消防事故水已收集至萬 達福公司事故水池處理，沒有流入周邊區(qū)域，沒有發(fā)生水體污 染等次生事故。

（三）地方政府和相關(guān)部門單位應(yīng)急響應(yīng)情況

     恩平市委市政府接到事故信息報告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)， 迅速組織相關(guān)部門趕到現(xiàn)場支援應(yīng)急處置，全力做好救援工作。江門市委市政府領(lǐng)導(dǎo)、江門市應(yīng)急管理局負責(zé)同志和省應(yīng)急管 理廳調(diào)查小組也迅速趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故應(yīng)急救援工作。經(jīng)評估，恩平萬達?；び邢薰尽?·15”閃爆事故中涉及的 企業(yè)、大槐鎮(zhèn)政府和恩平市有關(guān)部門的應(yīng)急救援處置工作無不 當(dāng)之處。在事故應(yīng)急救援處置中無次生災(zāi)害、衍生事故及疫情 發(fā)生。

（四）善后處置情況 

      事故發(fā)生后，在大槐鎮(zhèn)政府相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，萬達福公司積極與劉洪杰（死者）家屬溝通，認真配合做好善后處置工 作。截至 4 月 11 日，各項善后處置和理賠工作已經(jīng)完成。

三、事故原因和性質(zhì) 

    根據(jù)現(xiàn)場勘查、對事故設(shè)備拆檢和對有關(guān)人員的調(diào)查分析， 造成這次事故的原因是：

（一）直接原因 經(jīng)過對事故設(shè)備 B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認為發(fā)生 事故的 B4#分散釜存在結(jié)構(gòu)上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤平臺，積 存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的 殘留物。通過對該部分設(shè)備結(jié)構(gòu)和加料工藝分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚 的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個圓盤平臺位置。B4#分 散釜已經(jīng)試生產(chǎn) 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的 影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆， 閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造 成 B2#分散釜內(nèi)壓力升高，B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開加 料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。

（二）間接原因 

1. 萬達福公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理混亂， 責(zé)任體系不健全。萬達福公司的主要負責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核 持證，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，雖然委托其他管理員考取主要負 責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書上 明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，安全管理職責(zé)不清。事故發(fā)生前，萬達福公司的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（安委會）不完 善，組長是由公司請來的技術(shù)顧問掛名擔(dān)任，沒有實際參與企 業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗 位，安全生產(chǎn)責(zé)任書的簽訂沒有覆蓋安委會各組員和公司各崗 位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒有樹立 牢固的安全責(zé)任意識和防范意識，落實各項事故預(yù)防和安全保 障措施，防范事故發(fā)生。

2. 萬達福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到 位。萬達福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實際情況不符，缺 乏針對性和可操作性以及執(zhí)行落實不到位等問題。萬達福公司 落實安全生產(chǎn)會議制度不到位，沒有及時整理會議記錄；新入 職員工三級安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實記錄安全生產(chǎn)教育 和培訓(xùn)的時間、考核結(jié)果等情況（如劉洪杰（死者）于 3 月 12 日入職。根據(jù)培訓(xùn)資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期 間，只接受過 1 次共 4 學(xué)時的安全培訓(xùn)教育。但是公司三級安 全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過 24 學(xué)時的培訓(xùn)教育， 明顯不符合實際），存在培訓(xùn)學(xué)時不足等問題；隱患排查治理和 風(fēng)險管控工作落實不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視， 沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題；操作規(guī)程制訂 不完善、不規(guī)范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確 的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒有嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求進行貯存和使用，且操作人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司制度，作業(yè) 行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因為操作人員違規(guī)在事故設(shè) 備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災(zāi)擴大。

3. 萬達福公司對用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認識不足。在 選購生產(chǎn)硝化棉溶液的機器設(shè)備之前，萬達福公司沒有結(jié)合硝 化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行科學(xué)、充分、合理的研究 和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不 適用于進行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。4. 萬達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過程中， 無論是對大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問題，還是對萬達福公 司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問題，萬達福公司都沒有給予足夠重視，未 能嚴(yán)加防范，落實隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝 化棉溶液的分散釜在運行過程中曾發(fā)生過分散軸軸承高溫?zé)龘p 的情況（溫度達 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企 業(yè)既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對同類設(shè)備可能存在 缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡單的更換軸承，沒有對同 類設(shè)備進行深入的風(fēng)險辨識和分析，在沒有制訂針對性安全防 范措施的情況下繼續(xù)進行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。

5. 恩平市應(yīng)急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃 爆事故發(fā)生后，存在以文件落實文件、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)“五個一” 督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區(qū)的問題。

6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實不細不實，未能嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于 中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》 （恩應(yīng)急〔2019〕3 號）、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險化學(xué)品 企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕4 號）等 文件的要求，對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位（尤其是化工和危 險化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù) 工安全工作）針對性不強，監(jiān)督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監(jiān) 管不力。

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)調(diào)查認定，恩平萬達?；び邢薰?“3·15”閃爆事故是 一起一般等級生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議 

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告 和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）、《安全評價機構(gòu)管理規(guī) 定》（原國家安全監(jiān)管總局令第 22 號）和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處 分條例》及《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行 辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30 號）等規(guī)定，現(xiàn)就事故單位和負有相 關(guān)責(zé)任的單位、人員作出如下責(zé)任劃分和處理建議：（一）對萬達福公司的處理建議 萬達福公司未能認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管 理混亂、責(zé)任體系不健全，安全管理制度和操作規(guī)程不完善， 執(zhí)行不到位，以及安全隱患排查整改不到位。以上行為違反了 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條2、第二十二條3、第二 十三條4、第二十四條5、第二十五條6、第二十六條7、第四十一 條8有關(guān)規(guī)定，萬達福公司對本次事故負有主要責(zé)任。因此，建 議恩平市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之（一） 9的規(guī)定，對萬達福公司處以二十萬元以上五十萬元以下的罰款。（二）對事故單位相關(guān)責(zé)任人的處理建議 1. 吳定軍，萬達福公司安全管理委員會組長（事故發(fā)生前）， 安全生產(chǎn)直接責(zé)任人。未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生 產(chǎn)工作不扎實，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對本次事故負有監(jiān)督管理責(zé)任。建議萬達福 公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī)定和與四川北方硝化棉股份有 限公司簽訂合同的相關(guān)規(guī)定，對其給予相應(yīng)處分，并通報給四 川北方硝化棉股份有限公司。另外，本次事故造成 1 人死亡， 吳定軍涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調(diào)查。2. 廖衛(wèi)明，萬達福公司生產(chǎn)主管。未落實本單位安全生產(chǎn) 責(zé)任制，執(zhí)行公司安全管理制度不到位，作業(yè)行為不規(guī)范，違 反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條10，在新入職員工（死者）未按 要求完成三級安全教育培訓(xùn)的情況下，貿(mào)然安排他進入車間配 合操作，對本次事故負有直接責(zé)任。建議萬達福公司按照企業(yè) 內(nèi)部管理制度的規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟處罰和其他處分措施，一并對 其作出處罰。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖衛(wèi)明涉嫌重大 責(zé)任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調(diào)查。3. 文健楨，萬達福公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。沒有落實好本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全監(jiān)管、教育培訓(xùn)等 工作不到位，對本次事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生 產(chǎn)法》第五條11、第十八條12的有關(guān)規(guī)定。建議恩平市應(yīng)急管理 局依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之（一）13和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條之（一）14的規(guī)定，對其處以 上一年年收入 30%的罰款。4. 陸建國，萬達福公司總工，主管安全兼重要設(shè)備的管理。未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未 切實落實本單位車間設(shè)備的安全隱患排查工作，對本次事故負 有監(jiān)督管理責(zé)任。建議萬達福公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī) 定給予處分。5. 劉洪杰，萬達福公司員工。未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任 制，安全意識淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三級安全 教育培訓(xùn)的情況下，貿(mào)然跟生產(chǎn)主管進入車間配合操作，對本 次事故負有直接責(zé)任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作 處理。（三）對有關(guān)中介服務(wù)機構(gòu)的處理建議 廣東華晟安全職業(yè)評價有限公司和江門市安興職業(yè)安全事 務(wù)有限公司出具的《安全評價報告》、《試生產(chǎn)前檢查報告》 和《竣工驗收報告》存在疏漏和質(zhì)量問題，違反了《安全評價 機構(gòu)管理規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第 22 號）第三十六條 15等規(guī)定；深圳天陽工程設(shè)計有限公司出具的《安全設(shè)施設(shè)計專 篇》存在疏漏和質(zhì)量問題，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第 393 號）第五十六條16、《建設(shè)工程勘察設(shè)計 管理條例》（國務(wù)院令第 293 號）第四十條17的規(guī)定，建議分別 提請有關(guān)發(fā)證機關(guān)核查并依法處理。

（四）對行業(yè)監(jiān)管部門和屬地政府及相關(guān)責(zé)任人的問責(zé)建議

 黎歡明作為恩平市應(yīng)急管理局分管危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 等安全監(jiān)督管理工作的局領(lǐng)導(dǎo)，對分管的危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作重要性和緊迫性認識不足，未能充分督 促、指導(dǎo)分管的監(jiān)督管理股充分履行職責(zé)，在相關(guān)工作中以抽 查檢查代替全面排查。對此，黎歡明應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議 由恩平市紀(jì)委對其進行批評教育。2. 周榮壯作為恩平市應(yīng)急管理局監(jiān)督管理股股長、陳觀僑 作為副股長，負責(zé)對危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè)的日常綜合監(jiān)督管理 工作，未能貫徹落實上級部署要求，在對危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作中，未能充分履行職責(zé)，缺乏實際行動 和具體措施，在檢查督查工作中以抽查檢查代替全面排查，在 督促檢查萬達福公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作中不細不 實，在股室調(diào)整職能分工后未能及時完成工作交接。對此，周 榮壯、陳觀僑應(yīng)負直接責(zé)任，建議由恩平市紀(jì)委監(jiān)委駐恩平市 16 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第 393 號）第五十六條 違反本條例的規(guī)定，勘察單位、設(shè)計單位 有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì) 等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé) 任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)進行勘察、設(shè)計的；（二） 采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，設(shè)計單位未在設(shè)計中提出保障施工作業(yè)人員安 全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議的。17 《建設(shè)工程勘察設(shè)計管理條例》（國務(wù)院令第 293 號）第四十條 違反本條例規(guī)定，勘察、設(shè)計單位未依據(jù)項 目批準(zhǔn)文件，城鄉(xiāng)規(guī)劃及專業(yè)規(guī)劃，國家規(guī)定的建設(shè)工程勘察、設(shè)計深度要求編制建設(shè)工程勘察、設(shè)計文件的， 責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；造成工程質(zhì)量事故或者環(huán)境污染和生態(tài)破壞 的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷資質(zhì)證書；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。交通局紀(jì)檢監(jiān)察組對周榮壯、陳觀僑予以誡勉談話。3. 李軍寧作為大槐鎮(zhèn)政府分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)，未 能及時指導(dǎo)督促鎮(zhèn)安監(jiān)局充分履行職責(zé)，該局在對萬達福公司 安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查過程中，落實工作部署不細不實，未 按要求對該公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任等問題進行深入檢查， 未對萬達福公司隱患問題整改落實情況及時進行跟蹤、督促， 存在檢查走過場、流于形式的問題。對此，李軍寧應(yīng)負主要領(lǐng) 導(dǎo)責(zé)任，建議由恩平市紀(jì)委對其進行批評教育。4. 李長榮作為大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局局長，在對萬達福公司安全生 產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查過程中，落實工作部署不細不實，未按要求 對該公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任等問題進行深入檢查，未對萬 達福公司隱患問題整改落實情況及時進行跟蹤、督促，存在檢 查走過場、流于形式的問題。對此，李長榮應(yīng)負直接責(zé)任，建 議由大槐鎮(zhèn)黨委對其進行誡勉談話。5. 建議責(zé)成恩平市應(yīng)急管理局向恩平市政府作深刻書面檢 查。6. 建議責(zé)成大槐鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府向恩平市委市政府作深刻 書面檢查。

五、事故暴露的突出問題及防范和整改措施 

（一）事故暴露的突出問題 恩平萬達?；び邢薰尽?·15”閃爆事故教訓(xùn)十分深刻，充 分暴露了企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理混亂， 責(zé)任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規(guī)程制訂不規(guī)范，執(zhí)行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓(xùn)不到位，對 用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認識不足等問題。有關(guān)中介服務(wù)機 構(gòu)未嚴(yán)格依照國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，認真開展中介服務(wù) 工作，客觀、如實反映服務(wù)對象的實際情況。行業(yè)監(jiān)管部門和 屬地政府也存在貫徹執(zhí)行上級部署工作不細不實，排查檢查存 在漏洞和盲區(qū)的問題。

（二）事故防范和整改措施 各級各部門和企業(yè)必須警醒和高度重視，舉一反三，切實 加強領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，強化日常安全生產(chǎn)檢查和監(jiān)督管理， 落實隱患整改措施，堅決遏制同類事故發(fā)生。1. 組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)。相關(guān)部門要迅速將本 起事故情況對轄區(qū)同類企業(yè)進行通報，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召 開全體員工大會，通報事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)。切 實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章 制度，落實各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常 安全巡查，加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，要求員工認真遵守各項操 作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時，提高對生產(chǎn)設(shè)備工藝 結(jié)構(gòu)和安全風(fēng)險的認識，在選購前，結(jié)合生產(chǎn)涉及的危險化學(xué) 品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行必要的研究分析。2. 認真組織開展安全生產(chǎn)檢查。各級各部門要督促本地區(qū)、 本行業(yè)企業(yè)在近期組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改 安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理長效機制。要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場巡查，及時排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設(shè)備設(shè) 施。3. 扎實開展安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要 嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局 令第 3 號）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育 培訓(xùn)和考核制度，落實新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員 等人員的安全知識、操作技能培訓(xùn)，切實增強全體員工的安全 生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能。4. 切實加強中介服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要督促有 關(guān)中介服務(wù)機構(gòu)嚴(yán)格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，恪守職業(yè)道德，加強中介服務(wù)全 過程管理，認真開展中介服務(wù)工作，客觀、如實反映服務(wù)對象 的實際情況。5. 進一步加強安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級各部門 必須深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)工 作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生 產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，強化危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸、使用和 廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險化學(xué)品重點行業(yè)（領(lǐng) 域）、重點區(qū)域、重點企業(yè)、重點部位，依法嚴(yán)厲打擊各類非法 違法行為。同時，繼續(xù)扎實做好其他各項安全監(jiān)管工作，以實 際行動樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”， 堅決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內(nèi)進行通報，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門單位深刻吸 取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實做 好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督 促企業(yè)認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé) 任，做好各項安全生產(chǎn)工作。

網(wǎng)絡(luò)配圖