事故經(jīng)過：

依照施工進度安排，2010年11月27日計劃對安裝的P02A泵進行單機試運。11月28日，某建筑工程公司聯(lián)系并協(xié)調(diào)煉油廠做P02A泵單機試運工作，并安排3名現(xiàn)場作業(yè)人員負責該項工作，分別是張某（安裝技術(shù)員）、劉某（電氣技術(shù)員）、邊某（鉗工）。在該項作業(yè)中，煉油廠負責對污水提升池事故泵P02A進行流程貫通操作。在接到施工單位單機試運通知后，煉油廠生產(chǎn)調(diào)度室主任羅某會同安全環(huán)?？乒こ處焺⒛痴业矫摿蜓b置操作班長李某，對外部貫通條件、啟泵前的工藝和冷卻水系統(tǒng)進行檢查確認。

當時，污水提升池液位為3.73m，外部貫通條件、工藝流程和冷卻水系統(tǒng)已經(jīng)落實，滿足啟泵基本要求，于是李某安排人員辦理用電票，9時45分電機送電完成。施工單位電氣技術(shù)員劉某現(xiàn)場啟動了P02A泵。該泵試轉(zhuǎn)5～7min后，李某發(fā)現(xiàn)泵出現(xiàn)振動，并伴有異常雜音，于是命令劉某緊急停泵，但發(fā)現(xiàn)無法現(xiàn)場停泵，便喊在附近巡檢的黃某去變電所通知停電，電氣操作員范某、李某某在變電所內(nèi)切斷了電機電源。該泵停運約1min后，現(xiàn)場發(fā)生閃爆。

直接原因：

P02A泵在試運中軸瓦破碎，使軸套和軸瓦研磨產(chǎn)生高溫，點燃了泵軸防護罩內(nèi)的殘油，進而引爆了污水池內(nèi)的油氣。這是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.某建筑安裝工程有限公司未按要求完成設(shè)備安裝工作，致使配套的污水池未與主體工程同時中交，在含有可燃氣體環(huán)境下組織單機試運工作，試運過程中由于電氣安裝不合格，運行中發(fā)現(xiàn)異常，泵未能及時停運下來，導致事故發(fā)生。這是事故發(fā)生的重要原因。 2.設(shè)備運行管理存在缺陷。該泵在首次投用時，施工單位在沒有通知泵廠家的情況下，直接啟動污水提升泵，使得在投用該泵時出現(xiàn)機械故障未及時發(fā)現(xiàn)，進而引發(fā)事故的擴大。 3.污水池及污水提升泵設(shè)計存在缺陷，沒有考慮在可燃氣體存在的條件下，當泵自身出現(xiàn)機械故障發(fā)熱或發(fā)出火花時能夠引爆周圍環(huán)境中可燃氣體的危害。 4.煉油廠對裝置配套設(shè)施和輔助單元開工重視程度不夠，對作業(yè)中可能出現(xiàn)的安全風險認識不足，沒有識別出污油池可能散發(fā)可燃氣體的危害性，對作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)安全條件確認和啟動前安全檢查不系統(tǒng)，沒有及時制止施工單位在該環(huán)境下單機試車作業(yè)。 5.煉油廠在新裝置開工生產(chǎn)指揮管理上存在脫節(jié)。煉油廠生產(chǎn)科在確認污水輸送外部貫通條件具備后，生產(chǎn)調(diào)度室主任羅某在車間設(shè)備管理人員未抵達現(xiàn)場情況下，會同廠安全環(huán)?？乒こ處焺⒛澈彤敯喟嚅L李某進行啟泵前的工藝和安全條件確認工作。

防范措施：

1.從設(shè)計方面對污水池進行重新設(shè)計。 （1）對污水提升池進行重新設(shè)計，在原有污水提升池內(nèi)設(shè)置一個小水池，保證在正常生產(chǎn)工況下將含油污水通過提升泵連續(xù)送出裝置至440#污水處理裝置，盡量減少含油污水在污水池內(nèi)的停留時間，減少油氣揮發(fā)量，避免可燃氣體聚集。小水池設(shè)置低液位聯(lián)鎖、高液位報警。裝置事故狀態(tài)下，事故水通過小水池溢流進大的污水池，然后通過提升泵送出裝置至450#污水事故池。 （2）對提升泵進行重新設(shè)計，由長軸液下泵改為液上泵，將污水提升泵的設(shè)計位置由提升池上方移到污水提升池外部，與提升池保持一定安全距離，避免轉(zhuǎn)動設(shè)備和電氣設(shè)備與可燃氣體直接接觸。 （3）對污水提升池頂蓋結(jié)構(gòu)重新進行設(shè)計，采用弱頂結(jié)構(gòu)，污水池頂部設(shè)置兩個呼吸閥并增設(shè)阻火器。同時在提升池周邊適當位置增設(shè)獨立避雷設(shè)施和靜電消除設(shè)施，以保證提升池防雷和防靜電安全要求。 2.從管理上加強對工程項目建設(shè)及開工過程安全管理。 （1）加強設(shè)計審查，邀請專家對污水池及提升泵設(shè)計中存在的疑問或隱患進行技術(shù)論證，深入進行風險識別和評價，消除設(shè)計中存在的隱患。 （2）加強供應(yīng)商和物資采購管理。嚴格審查供應(yīng)商資質(zhì)，強化資源市場管理，對各類新材料和新設(shè)備的使用應(yīng)充分進行論證，嚴把物資采購質(zhì)量關(guān)，對采購的物資實行質(zhì)量聯(lián)檢制度，推行“使用單位、施工單位、采購單位、監(jiān)理單位和施工主管部門”五方聯(lián)檢制度，對特殊設(shè)備的采購實行駐廠驗收和駐廠監(jiān)造管理，確保產(chǎn)品質(zhì)量符合現(xiàn)場安全運行要求。 （3）強化承包商安全管理，嚴格落實承包商準入制度，嚴把承包商隊伍資質(zhì)準入關(guān)、安全合同關(guān)、HSE業(yè)績關(guān)、人員素質(zhì)關(guān)、現(xiàn)場監(jiān)督關(guān)、施工管理關(guān)，不符合規(guī)定和條件的一律清除現(xiàn)場。嚴格執(zhí)行項目中交和試車制度，不具備條件不能進行中交和驗收，深入做好“工程交生產(chǎn)、生產(chǎn)交檢修、檢修交生產(chǎn)”三個界面安全管理，積極做好“三查四定”工作，及時發(fā)現(xiàn)存在問題并進行整改，消除遺留安全隱患。 （4）加強新裝置或新設(shè)施試生產(chǎn)管理，認真執(zhí)行啟動前安全檢查管理規(guī)范，對新裝置或新設(shè)施投用前進行安全檢查，新設(shè)備試運行前必須安排廠家進行現(xiàn)場技術(shù)指導，投用時屬地單位設(shè)備管理人員要親自負責，各直線責任部門和人員確認檢查合格后，方可投用新裝置或新設(shè)施。 3.加強工藝安全管理，嚴格落實生產(chǎn)受控制度。 （1）嚴格控制上游裝置排污，減少含油污水的排放，建立上下游聯(lián)動機制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，減少污水中的油含量和污水停留時間。 （2）對加氫三車間正在開車的三套裝置立即安排退守到穩(wěn)態(tài)，強化生產(chǎn)現(xiàn)場和工程建設(shè)現(xiàn)場的安全管理，保證現(xiàn)場安全監(jiān)督力量。 （3）對操作規(guī)程和操作卡進行修訂完善，在每個操作步驟前增加工藝安全風險提示和操作風險提示，使各生產(chǎn)裝置風險管理與實際工作更加有機結(jié)合。 4.強化風險管理，提高全員安全意識。 （1）對公司現(xiàn)行運轉(zhuǎn)同類設(shè)備進行系統(tǒng)排查，并組織專家進行技術(shù)論證，對存在隱患的設(shè)備進行徹底整改，保證本質(zhì)安全。 （2）開展HAZOP評價工作，組織專業(yè)人員對公司新建裝置開展HAZOP評價工作，系統(tǒng)排查工藝安全隱患，提高裝置本質(zhì)安全度。 （3）深入開展全員“風險識別大排查”和“操作規(guī)程回頭看”活動。公司專門召開會議并下發(fā)文件，立即在公司范圍內(nèi)深入開展一次地毯式“風險識別大排查”和“操作規(guī)程回頭看”活動，從崗位員工、班組、車間到廠逐層進行排查，重點排查工藝設(shè)計、崗位操作、裝置管理、上下游聯(lián)系等方面，制定整改措施，教育員工提高安全意識。