事故經(jīng)過(guò)：

2011年7月12日9時(shí)04分左右，天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司生產(chǎn)車間與武漢合傲商貿(mào)有限公司分隔處，距離西數(shù)第二根鋼柱向北沿橫梁布置的照明線路，在距離北墻約14米處發(fā)生短路，短路產(chǎn)生的火花直接引燃其下方存放的聚苯乙烯泡沫板和包裝紙箱，導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)。正在成品堆垛中整理貨物的岳奎發(fā)現(xiàn)起火后，一邊呼叫“失火了”，一邊和跟他一起整理貨物的王玉清跑向一樓食堂取水桶和面盆打水滅火，正在車間10號(hào)機(jī)附近工作的張安琴聽(tīng)到呼叫后，也大聲呼叫“失火了”，跟她一起工作的周立松隨即去車間大門后取滅火器到起火點(diǎn)滅火，第一具滅火器無(wú)法噴射，隨后又返回滅火器存放點(diǎn)取第二具滅火器滅火，此時(shí)，火災(zāi)已經(jīng)蔓延，滅火器無(wú)法控制火勢(shì)，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人季長(zhǎng)浩要求大家取水滅火，岳奎、王玉清及其他車間工作人員都去取水，但由于車間外和食堂內(nèi)各只有一個(gè)水龍頭，而且壓力很小，幾分鐘才能接滿一桶水，也無(wú)法控制火勢(shì)，這時(shí)季長(zhǎng)浩說(shuō)趕快報(bào)警，張安琴立即拔打119報(bào)警,報(bào)警時(shí)間為9時(shí)25分06秒。

直接原因：

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢問(wèn)、技術(shù)鑒定和模擬實(shí)驗(yàn)，綜合分析認(rèn)定了起火時(shí)間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定起火原因?yàn)槠鸹瘘c(diǎn)上部的照明燈具導(dǎo)線短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。

間接(管理)原因：

（一）事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢問(wèn)、技術(shù)鑒定和模擬實(shí)驗(yàn)，綜合分析認(rèn)定了起火時(shí)間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定起火原因?yàn)槠鸹瘘c(diǎn)上部的照明燈具導(dǎo)線短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。 （二）事故間接原因 因幾家企業(yè)多次違規(guī)轉(zhuǎn)租廠房，改變廠房用途，使本來(lái)不能生產(chǎn)易燃物品的廠房，變成了一個(gè)管理混亂，集生產(chǎn)、倉(cāng)儲(chǔ)、辦公、食堂、住宿于一體的生產(chǎn)易燃物品的場(chǎng)所。加上宿舍二樓消防逃生通道被擅自堵塞，火災(zāi)發(fā)生初，施救不力，報(bào)警不及時(shí)，以至釀成大禍。 1、武漢東神轎車有限公司 武漢東神轎車有限公司委托武漢新星汽車有限公司將自用廠房轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)外出租，廠房用途變更，未到相關(guān)部門申報(bào)。在不清楚廠房安全條件是否滿足武漢合傲商貿(mào)有限公司經(jīng)營(yíng)要求的情況下，對(duì)武漢新星汽車有限公司與武漢合傲商貿(mào)有限公司簽訂租用廠房合同沒(méi)有審核把關(guān)。對(duì)承租方武漢合傲商貿(mào)有限公司違反“不得轉(zhuǎn)租”的合同約定進(jìn)行轉(zhuǎn)租的行為沒(méi)有制止，監(jiān)督管理不到位。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專門安全管理機(jī)構(gòu)及人員。對(duì)武漢市政環(huán)衛(wèi)機(jī)械公司堵塞二樓消防通道沒(méi)有制止，負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任。 2、武漢新星汽車有限公司 武漢新星汽車有限公司受武漢東神轎車有限公司委托，將廠房出租給武漢合傲商貿(mào)有限公司后，對(duì)承租方武漢合傲商貿(mào)有限公司違反“不得轉(zhuǎn)租”的合同約定進(jìn)行轉(zhuǎn)租的行為沒(méi)有制止，監(jiān)督管理不到位。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專門安全管理機(jī)構(gòu)及人員。對(duì)武漢市政環(huán)衛(wèi)機(jī)械公司堵塞二樓消防通道，負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任。 3、武漢市政環(huán)衛(wèi)機(jī)械有限公司 武漢市政環(huán)衛(wèi)機(jī)械有限公司租用武漢東神轎車有限公司廠房進(jìn)行生產(chǎn),企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專門安全管理機(jī)構(gòu)及人員，安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏，員工無(wú)消防應(yīng)急逃生能力。對(duì)堵塞二樓消防通道，負(fù)有主要責(zé)任。 4、武漢合傲商貿(mào)有限公司 武漢合傲商貿(mào)有限公司法定代表人王樊分別于2010年10、11月兩次與武漢新星汽車有限公司簽訂租賃合同，合同約定“不能轉(zhuǎn)租”。2010年11月份，王樊在不清楚廠房安全條件是否滿足恒瑞公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)要求的情況下，將自己公司租用的一部分廠房擅自違約轉(zhuǎn)租給天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司，未經(jīng)任何部門備案或批準(zhǔn)。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專門安全管理機(jī)構(gòu)及人員，安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏，員工無(wú)消防安全知識(shí)和應(yīng)急逃生能力。 5、天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司 2010年11月，天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司駐漢銷售經(jīng)理金道平與武漢合傲商貿(mào)有限公司王樊商談租賃廠房合同，王樊將自己承租的部分廠房轉(zhuǎn)租給天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司。天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司在不清楚廠房安全條件是否滿足自身生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)要求的情況下，于2011年4月起開(kāi)始試生產(chǎn)，未及時(shí)到當(dāng)?shù)毓ど滩块T備案。天長(zhǎng)市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司管理混亂，集生產(chǎn)、倉(cāng)儲(chǔ)、辦公、食堂、住宿于一體，屬于典型的多合一場(chǎng)所。該公司無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專門安全管理機(jī)構(gòu)及人員。生產(chǎn)車間管理混亂，人員混雜，老人、小孩在生產(chǎn)區(qū)域隨意出入和玩耍。公司未對(duì)生產(chǎn)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，人員無(wú)消防安全常識(shí)和應(yīng)急逃生能力。 6、武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)沌口街辦事處 貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不到位；未認(rèn)真落實(shí)《市人民政府辦公廳關(guān)于深刻汲取“1.17”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)消防工作的緊急通知》、《全市春季消防安全專項(xiàng)整治工作方案》和武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)《全區(qū)消防安全“天網(wǎng)行動(dòng)”專項(xiàng)整治工作方案》等工作部署，對(duì)所轄區(qū)域企業(yè)疏于管理，自2003年2月28日,沌口街辦事處招商辦公室與武漢東神轎車有限公司簽訂《關(guān)于在漢組建轎車零部件生產(chǎn)陣地即租用土地使用權(quán)合作協(xié)議書(shū)》和《國(guó)有土地出讓使用權(quán)出讓合同》以來(lái)，該公司廠房自2004年開(kāi)始建設(shè)到火災(zāi)發(fā)生,沌口街辦事處對(duì)該企業(yè)未行使行政管轄權(quán)，未與該企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，致使該企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況游離于監(jiān)管之外。對(duì)事發(fā)單位存在的重大火災(zāi)隱患既未納入“天網(wǎng)行動(dòng)”也未向上級(jí)匯報(bào)，致使該公司“多合一”重大安全隱患長(zhǎng)期存在，直至事故發(fā)生。

防范措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消防工作的領(lǐng)導(dǎo)，提高社會(huì)防控火災(zāi)的能力。 武漢市各級(jí)人民政府要切實(shí)落實(shí)消防工作負(fù)責(zé)制，按照《消防法》等法律法規(guī)和上級(jí)文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消防工作的領(lǐng)導(dǎo)。要進(jìn)一步明確并督促落實(shí)各相關(guān)部門消防監(jiān)管職責(zé)，不斷完善機(jī)制體制；建立火災(zāi)隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，及時(shí)消除消防安全隱患；加大對(duì)社會(huì)公眾的消防安全宣傳教育，提高全民的消防安全意識(shí)和自救互救能力。 （二）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消防安全的監(jiān)管，切實(shí)履行部門職責(zé)。 武漢市各級(jí)人民政府有關(guān)部門要認(rèn)真落實(shí)消防安全責(zé)任制，切實(shí)履行消防安全監(jiān)管職責(zé)；加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，形成齊抓共管、聯(lián)合執(zhí)法的合力；公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)消防工作的指導(dǎo)、檢查和督促，推進(jìn)轄區(qū)的消防安全監(jiān)管工作；公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全的監(jiān)督管理，全面排查消防安全隱患，督促相關(guān)單位徹底消除隱患。 （三）進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)消防安全責(zé)任，強(qiáng)化消防安全基礎(chǔ)。 武漢市各級(jí)政府、各職能部門要采取有力措施，督促企業(yè)尤其是人員密集場(chǎng)所認(rèn)真落實(shí)消防安全法律法規(guī)要求。各類企事業(yè)單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織，明確消防安全第一責(zé)任人和相關(guān)管理人員職責(zé)；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案并加強(qiáng)演練；加強(qiáng)消防安全培訓(xùn)教育，提高員工撲救初起火災(zāi)和引導(dǎo)人員疏散的能力；建立火災(zāi)隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，及時(shí)排查和治理火災(zāi)隱患；主動(dòng)接受政府有關(guān)部門的安全監(jiān)督管理，切實(shí)做好火災(zāi)預(yù)防工作。 （四）全省公安消防機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格依法實(shí)施消防監(jiān)管。 省消防總隊(duì)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層消防隊(duì)伍的管理，強(qiáng)化干部隊(duì)伍的思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能；要指導(dǎo)、督促基層消防隊(duì)伍建立健全內(nèi)部管理制度，尤其是各類消防單位的建審、驗(yàn)收檔案管理；要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，適時(shí)監(jiān)督、及時(shí)指導(dǎo)基層消防隊(duì)伍嚴(yán)格依法依規(guī)實(shí)施包括消防設(shè)施驗(yàn)收在內(nèi)的各類行政許可；要進(jìn)一步強(qiáng)化基層基礎(chǔ)，將更多的力量投入到一線、投入到基層，加大消防監(jiān)督檢查的力度，全面排查隱患，整治隱患。