事故經(jīng)過：

4月18日上午，白班班長何魯帶領陶方義、慈正和、吳世文等人對相關設備進行檢查、調試、準備原料做前期準備。13時許，公司副總經(jīng)理王陸生來到車間現(xiàn)場指導生產(chǎn)，此時何魯對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時許，王陸生離開現(xiàn)場；18時30分左右，何魯吃飯遇見王陸生，王陸生交代后回廠宿舍休息。何魯晚飯后回到車間，看分水工作已經(jīng)完成，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。19時10分左右，夜班班長汪石富提前來到二車間準備交接班，看見何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓，隨后開啟攪拌器和蒸汽閥門通蒸汽加熱，操作完畢后來到二層操作平臺與汪石富進行交接班。19時30分左右，現(xiàn)場人員聽見配料釜投料口處發(fā)出類似汽車輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關閉蒸汽閥門，隨后跑離現(xiàn)場至二車間外真空泵旁；汪石富等現(xiàn)場其他人員先后跑出二車間，在撤離過程中不同程度吸入光氣。此時從一車間下班路過二車間的何衛(wèi)兵在救護其子何魯時吸入了光氣。

直接原因：

（1）用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄露； （2）企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。

間接(管理)原因：

（1）企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續(xù)，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。 （2）企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 （3）企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

防范措施：

1.安徽中升藥業(yè)有限公司要認真吸取“4.18”事故教訓，嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全監(jiān)督管理辦法》、國家安全監(jiān)管總局《危險化學品建設項目安全管理規(guī)定》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設施，杜絕違法違規(guī)行為。要進一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行。要強化主要負責人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓教育，如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動保護用品和應急救援設施配備并落實員工正確佩戴和使用。要制訂切實可行的整改措施方案并報市安全監(jiān)管部門組織評審后實施。 2.各危險化學品從業(yè)單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認真履行危險化學品建設項目安全設施“三同時”和職業(yè)衛(wèi)生“三同時”手續(xù)。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格并取得相關證書后方可上崗作業(yè)。要完善應急救援預案和現(xiàn)場處置方案并定期進行演練，提高從業(yè)人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》，建立隱患排查制度，安排專職人員負責隱患排查工作，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報并整改，有效防范類似事故發(fā)生。 3.東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關部門要認真吸取事故教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管責任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營建設管理工作報告制度、園區(qū)企業(yè)違法違規(guī)行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。要按照《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區(qū)安全管理的指導意見》，進一步加強園區(qū)安全管理；嚴格落實國家安全監(jiān)管總局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關于開展提升危險化學品領域本質安全水平專項行動的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區(qū)企業(yè)安全設施設計診斷工作，提升企業(yè)本質安全。