事故經(jīng)過：

2014年1月27日19:00左右，王某某指派舒某某、洪某某等6名清艙工人進入“橡樹”輪燃油艙進行清艙作業(yè)。22:00左右，6名清艙工人出艙下船休息。因吳某某要求連夜趕工，王某某通知舒某某等6人回燃油艙繼續(xù)作業(yè)。24:00左右，除舒某某等6人外，增加了嚴某某、王某某B、王某某C、王某某等共10人下艙繼續(xù)作業(yè)。28日凌晨1:00左右，王某某離艙未再返回。7:20左右，在清艙作業(yè)的燃油艙內(nèi)發(fā)生爆燃，王某某C在甲板上，8名清艙工人除張某某在艙內(nèi)第一層見濃煙上竄逃出外，其余7人被困艙內(nèi)。

直接原因：

可燃氣體在燃油艙室內(nèi)集聚、濃度超標，遇到點火源發(fā)生爆燃。 可燃氣體主要由作為清洗劑的柴油揮發(fā)氣體與空氣混合而成；點火源，不排除化纖衣物引起的靜電放電火花，打火機、香煙引起的明火，以及非防爆型頭燈、手機引起的電氣火花等可能；起爆點位于艙室第三層。

間接(管理)原因：

（1）違反清艙作業(yè)工序要求，燃油艙清艙作業(yè)未進行測氧測爆和保持有效通風。1月27日晚，清艙工人下燃油艙清艙前，機械通風已停止。至事故發(fā)生，艙內(nèi)未機械通風。燃油艙清艙作業(yè)過程中，海舟公司和鼎佳公司一直未對燃油艙進行測氧測爆。 （2）未按規(guī)定配發(fā)勞動防護用品。配發(fā)并使用防靜電工作服等勞保用品是有限空間作業(yè)的基本要求，但鼎佳公司既不配發(fā)更不要求作業(yè)人員使用這些勞動防護用品，埋下了嚴重的事故隱患。 （3）清艙作業(yè)工具不符合安全要求。事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的非防爆頭燈、鐵質(zhì)鏟刀和鐵質(zhì)畚斗等，都明顯違反了有限空間危險作業(yè)對工具使用的相關(guān)規(guī)定。 （4）清艙作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。海舟、鼎佳公司管理者未嚴格履行崗位工作職責，忽視對清艙作業(yè)現(xiàn)場管理和檢查。殘留分布在事發(fā)各個部位的手機、打火機、香煙等有限空間作業(yè)違禁物品證據(jù)，加上對相關(guān)人員的詢問取證，證實管理者對清艙作業(yè)人員進入燃油艙未作任何檢查；安全檢查人員未發(fā)現(xiàn)并制止未經(jīng)測氧測爆和夜間作業(yè)審批等違規(guī)行為，說明現(xiàn)場安全管理形同虛設(shè)。 （5）清艙工人安全教育培訓(xùn)不到位。海舟公司未組織開展清艙工人安全教育和培訓(xùn)，鼎佳公司對臨時招募的清艙工人也未進行崗前安全教育，導(dǎo)致清艙工人未經(jīng)安全教育培訓(xùn)直接上崗作業(yè)。 （6）趕工期、超強度進行“橡樹”輪清艙作業(yè)。海舟公司催促鼎佳公司加快工作進度，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業(yè)。李某某等人27日下午清潔4號壓載水艙，當晚19:00至22:00清潔燃油艙。22:00后原本安排休息的，但為了趕在28日動火作業(yè)，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業(yè)。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，海舟公司立即組織搶救，啟用公司消防車，連同船上消防系統(tǒng)往艙內(nèi)注水，隨后趕到的消防部門對燃油艙進行通風和降溫，并組織消防隊員下艙搜救，公安部門設(shè)立了臨時警戒區(qū)，120救護車現(xiàn)場等候待命。經(jīng)過緊張搜救，當天10:20至16:30，7名被困工人先后被找到，并送往岱山縣第一人民醫(yī)院搶救，搶救無效死亡。

事故教訓(xùn)：

船舶清艙作為一種有限空間內(nèi)的危險作業(yè)，將伴隨船舶修拆造和海運產(chǎn)業(yè)的發(fā)展而越來越頻繁，海舟公司“1.28”爆燃較大事故付出的7人死亡的沉重代價，為全市相關(guān)企業(yè)及監(jiān)管部門敲響了必須嚴格落實企業(yè)主體責任、強化行業(yè)及政府屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任警鐘的同時，還有血的教訓(xùn)必須吸取。 1.重效益輕投入。鼎佳公司未保障安全生產(chǎn)必要的投入，置安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)于不顧，沒有按規(guī)定配備符合要求的生產(chǎn)作業(yè)設(shè)備設(shè)施，尤其是未為作業(yè)人員提供必需的勞動防護用品，埋下了事故隱患。 2.重進度趕工期。為了趕在28日上午動火作業(yè)，違規(guī)強令作業(yè)人員整夜超強度進行危險作業(yè)，危險加疲勞，作業(yè)隱患自然難以避免。 3.有制度不落實。對于有限空間清艙作業(yè)安全管理及操作，國家法律法規(guī)、強制標準和規(guī)范，甚至海舟公司和鼎佳公司自身都有制度明確規(guī)定，如保持良好的通風、在規(guī)定時間進行測氧測爆、夜間作業(yè)必須審批等十分重要的環(huán)節(jié)，但兩家企業(yè)都未認真落實這些管理規(guī)定，把法律法規(guī)置之腦后，讓自己制定的規(guī)定流于形式，事故的發(fā)生無疑將成為必然。 4.重使用輕教育。人是安全生產(chǎn)最重要的要素，作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和技能在預(yù)防事故中起著舉足輕重的作用。從事故調(diào)查得知，27日晚上在“橡樹輪”燃油艙和機艙清艙作業(yè)的16名清艙工人，是鼎佳公司臨時招募的，部分人員甚至從未從事過清艙危險作業(yè)，這些清艙工人未經(jīng)鼎佳和海舟公司安全教育培訓(xùn)直接上崗。企業(yè)違規(guī)使用工人，加上管理者的失職放任，缺乏自我保護意識的工人們穿著自己的非勞保服，使用非防爆的作業(yè)工具，并帶著手機、香煙、打火機等違禁物品進入危險的有限空間從事通宵清艙作業(yè)，結(jié)果可想而知。 5.輕監(jiān)管存漏洞。從企業(yè)的角度，海舟公司將業(yè)務(wù)分包給鼎佳公司后，未真正落實安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理的職責，存在包而不管的現(xiàn)象。企業(yè)的安全管理人員巡而不查，或查而不細，或查而不報。從外部管理的角度，對清艙作業(yè)單位的監(jiān)管存在一定的交叉和盲區(qū)，清艙作業(yè)管理規(guī)程不夠完善。同時，屬地監(jiān)管職責履行缺乏針對性有效性，也不夠到位。

防范措施：

1.全市各級和相關(guān)部門必須深刻吸取事故教訓(xùn),認真查找和分析船舶清艙作業(yè)各個環(huán)節(jié)存在的安全隱患和問題,全面開展清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)隱患排查和整治,嚴格督促落實主體責任。安監(jiān)、港航、海事等部門要在加大執(zhí)法檢查力度依法履行各自監(jiān)管職責的同時，強化執(zhí)法協(xié)作和情況互通，共同研究制定全市清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)基本要求和規(guī)范化管理細則等相關(guān)制度，進一步提升清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)管理水平，規(guī)范作業(yè)行為。 2.鼎佳公司要嚴格履行企業(yè)主體責任，落實安全生產(chǎn)各項工作。按照《船舶污染物接收和船舶清艙作業(yè)單位接收處理能力要求》（JT/T673-2006）等要求，加大安全生產(chǎn)資金投入，淘汰違規(guī)作業(yè)設(shè)備，加強作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，加大作業(yè)現(xiàn)場安全檢查力度，督促作業(yè)人員嚴格遵守作業(yè)操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，及時消除事故隱患。 3.海舟公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，強化企業(yè)安全生產(chǎn)和管理工作。要按照管生產(chǎn)必須管安全的要求，遏制重生產(chǎn)、輕安全行為。要認真落實有限空間（清艙）作業(yè)各項安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理和檢查，堅決遏制違規(guī)作業(yè)行為。要舉一反三，全面深入開展隱患排查治理，及時消除安全管理薄弱環(huán)節(jié)和事故隱患。 4.岱山縣、岱西鎮(zhèn)人民政府要按照屬地管理原則，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站和隊伍建設(shè)，配齊配強專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，切實糾正安全監(jiān)管不到位現(xiàn)象。繼續(xù)深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站規(guī)范化建設(shè)，提高隊伍監(jiān)管能力和水平,確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)各項工作有效開展。加強轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，加大執(zhí)法監(jiān)察力度，嚴厲查處違規(guī)違法行為，重點開展船舶修拆造企業(yè)及其外協(xié)施工作業(yè)單位的安全檢查，全面督促落實清艙、有限空間外協(xié)施工作業(yè)單位安全管理，有效遏制各類事故發(fā)生。