事故經(jīng)過：

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發(fā)現(xiàn)第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅，立即向段長王磊、副總經(jīng)理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產(chǎn)技術部副主任楊昌清協(xié)助農(nóng)藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產(chǎn)。經(jīng)過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產(chǎn)（6月23日至27日），共生產(chǎn)4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產(chǎn)。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內(nèi)的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發(fā)現(xiàn)一樓東側的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發(fā)生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

直接原因：

貯罐內(nèi)的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1. N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內(nèi)外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關于國內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產(chǎn)過程中未能完全預見其潛在的風險。 2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產(chǎn)線，是目前國內(nèi)外最大的一條啶蟲脒農(nóng)藥生產(chǎn)線，生產(chǎn)規(guī)模由原揚農(nóng)集團100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產(chǎn)生的風險，也沒有采取相應的防范措施。 3.瑞泰公司和揚農(nóng)集團在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標識化合物N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。 4.江蘇揚農(nóng)化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。

應急救援：

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農(nóng)藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫(yī)院，并向公司總經(jīng)理申明穩(wěn)、農(nóng)藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩(wěn)、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現(xiàn)場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫(yī)院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現(xiàn)場，協(xié)助將死亡人員抬出現(xiàn)場。 事故發(fā)生后，中衛(wèi)市委、市政府高度重視，自治區(qū)副主席、中衛(wèi)市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援；自治區(qū)安監(jiān)局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現(xiàn)場指導相關工作。中衛(wèi)市安監(jiān)、園區(qū)管委會、公安、消防、環(huán)保等部門也在第一時間趕赴現(xiàn)場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現(xiàn)場搜救完畢,現(xiàn)場周邊環(huán)境監(jiān)測在正常范圍內(nèi),搶險救援過程中沒有引發(fā)次生事故。 截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規(guī)得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

防范措施：

這起事故給國家和人民生命財產(chǎn)造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議： 1.國外已見BAYER AG生產(chǎn)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內(nèi)外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。建議相關部門和單位對N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規(guī)程。 2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。 3.強化從業(yè)人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業(yè)人員遵章守法的自覺性和安全生產(chǎn)的責任心。 4.要求各企業(yè)對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。 5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產(chǎn)安全的重點項目特別是高危企業(yè)的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監(jiān)管工作，以促進我區(qū)經(jīng)濟科學發(fā)展、安全發(fā)展。