某車業(yè)有限公司發(fā)泡機檢修過程中異常開模擠壓死亡事故
根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：60%的機械傷害事故是在檢維修過程發(fā)生的！其中機械設(shè)備檢維修傷害事故中，80% 是未能關(guān)閉設(shè)備，10%設(shè)備被其他人啟動，5%未能控制好潛在的能量，其他5%大多是由于關(guān)閉了能源但未能確認(rèn)能源關(guān)閉是否真正有效。
根據(jù)能量意外釋放理論，能量是一切事故的根源，如果能量沒有按照人類意愿被正?？刂?，就會意外釋放，釋放后的能量作用于人體，超過人體承受的極限，則造成人員傷害事故；如果釋放后的能量作用于設(shè)備，則造成設(shè)備損壞或者財產(chǎn)損失!
01
事故相關(guān)情況
事故基本概況 2023 年 8 月 17 日 8 時 30 分左右，位于某市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園的某車業(yè)有限公司抽真空車間發(fā)生一起操作工在排查發(fā)泡機不合模故障過程中異常啟動擠壓導(dǎo)致機械傷害事故，造成 1 名檢修操作工死亡。 設(shè)備及工藝流程情況 1 抽真空發(fā)泡線情況 該公司抽真空發(fā)泡線位于 1#生產(chǎn)車間二層西北角，該生產(chǎn)線主要由自動圓盤線、發(fā)泡機械臂、控制柜、發(fā)泡罐等四部分組成，其中發(fā)泡機械臂、控制柜、發(fā)泡罐位于圓盤線北側(cè)。 2 自動圓盤線情況 自動圓盤線主要構(gòu)成有圓盤、發(fā)泡機、電磁轉(zhuǎn)向閥、管線（水管、油管、真空管、氣管）、真空泵、水泵、冷水機、液壓站、控制柜、電源槽等。圓盤直徑為 8.3m，由槽鋼制作而成，在圓盤最外側(cè)均勻分布 28 臺發(fā)泡機。 3 發(fā)泡機情況 發(fā)泡機主要由上框、下框及底座構(gòu)成，并通過設(shè)備上的大擺臂和小擺臂（統(tǒng)稱：機械臂）的動作對帶動模具的上下開合。發(fā)泡機開模狀態(tài)時，整體高度為 144cm，長為 100cm，寬為 38cm。大擺臂總長為 131cm，小擺臂長為 47.5cm。 每臺發(fā)泡機的開模合模由控制面板或電磁轉(zhuǎn)向閥獨立控制，通過操作控制面板或電磁轉(zhuǎn)向閥給予信號，由液壓桿（油壓約 4MPa）帶動發(fā)泡機大小擺臂控制開模合模。 4 發(fā)泡工藝情況 原料為聚醚型多元醇組合料、黑料 PAPI 和催化劑三乙烯二胺，前期將原料置于攪拌配料罐內(nèi)混合形成發(fā)泡原料，將發(fā)泡原料和催化劑注入發(fā)泡機模具內(nèi)，通過發(fā)泡反應(yīng)生成聚氨酯泡沫塑料，使其從液體變?yōu)楣腆w鞍座毛料，并通過電加溫起到固定塑性作用，待冷卻后將模具打開，形成成品后剝離。 02 事故發(fā)生經(jīng)過 事故發(fā)生經(jīng)過 2023 年 8 月 7 日左右，該車業(yè)有限公司抽真空車間操作工劉某泉發(fā)現(xiàn)自動圓盤線上 5 號發(fā)泡機一直處于開模狀態(tài)，無法使用控制面板進行合模操作，并于當(dāng)日將此情況上報給了抽真空車間主任劉某玉，劉某玉決定暫時停用 5 號發(fā)泡機。 8 月 16 日，抽真空車間未接到排產(chǎn)任務(wù)，于是在 17 時許劉某玉安排劉某泉將抽真空發(fā)泡線停用，計劃 17 日對抽真空發(fā)泡線 5 號發(fā)泡機進行維修。 8 月 17 日 7 時 30 分左右，劉某玉安排抽真空車間操作工劉某泉、廖某二人清理發(fā)泡機模具內(nèi)的殘留物后，便開始排查 5號發(fā)泡機不合模故障。劉某玉首先通過操作 4 號發(fā)泡機控制面板讓 4 號發(fā)泡機合模；劉某玉隨后側(cè)身進入 4 號發(fā)泡機和 5 號發(fā)泡機之間的設(shè)備空隙（空隙最窄處寬 24cm），使用螺釘插入控制 4 號發(fā)泡機電磁閥轉(zhuǎn)向閥（所有控制發(fā)泡機的電磁轉(zhuǎn)向閥均未標(biāo)注編碼和用途標(biāo)識）的開模開關(guān)，致使 4 號發(fā)泡機執(zhí)行開模指令機械臂上揚，兩臺發(fā)泡機之間空隙最窄處寬度變?yōu)?5cm，劉某玉胸部被擠壓在兩臺發(fā)泡機機械臂之間。 - 事故現(xiàn)場圖示 - 事故現(xiàn)場處置情況 8 時 30 分左右，劉某泉發(fā)現(xiàn)劉某玉被擠壓在兩臺發(fā)泡機之間，面色青紫，向其呼喊未見應(yīng)答，便立即通知發(fā)泡車間主任張某強、制造二部部長唐某豐等人前來救援。唐某豐趕到后操作 4 號泡發(fā)機控制面板將 4 號發(fā)泡機合模，在場人員合力將劉某玉從發(fā)泡機上救下，并于 8 時 50 分撥打了“120”急救電話，9 時 5 分左右，“120”急救車趕到，將劉某玉送往區(qū)醫(yī)院救治，劉某玉經(jīng)搶救無效死亡。 - 事發(fā)現(xiàn)場模擬 - 事故應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，該車業(yè)有限公司現(xiàn)場人員及時將事故情況上報公司領(lǐng)導(dǎo)，并積極組織救援，撥打“120”急救電話，將傷者送到醫(yī)院救治。區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)等有關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置工作。該起事故處置得當(dāng)，未造成事故擴大、次生災(zāi)害和網(wǎng)絡(luò)輿情等。 03 事故原因分析 事故直接原因 事故調(diào)查組對該車業(yè)有限公司“8·17”一般機械傷害事故進行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、實驗?zāi)M、綜合分析，認(rèn)定了該起事故發(fā)生的原因。 劉某玉在未采取任何安全措施的情況下，進入到 4 號發(fā)泡機和 5 號發(fā)泡機之間的空隙排查 5 號發(fā)泡機不合模過程中，使用螺釘插入 4 號發(fā)泡機電磁轉(zhuǎn)向閥開模開關(guān)，4 號發(fā)泡機開模，導(dǎo)致其被擠壓在兩臺發(fā)泡機機械臂之間，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。 事故間接原因 1 該車業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、《市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十條第二項的規(guī)定，雖然開展了安全風(fēng)險辨識工作，但未對新安裝的抽真空發(fā)泡線開展安全風(fēng)險辨識工作，也未辨識出該設(shè)備使用及檢維修過程中存在的安全風(fēng)險。 2 該車業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條、《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999）第 5.10.1 條和第 6.1.1 條的規(guī)定，未在發(fā)泡機設(shè)備之間的空隙處設(shè)置安全防護裝置，也未采取預(yù)留出進入設(shè)備內(nèi)部的安全通道或配備專用檢查、維修工具等安全措施。 3 該車業(yè)有限公司違反了《機械安全 防止意外啟動》（GB/T19670-2005）第 6.2.1 條的規(guī)定，未對控制發(fā)泡機的電磁轉(zhuǎn)向閥采取標(biāo)注編碼和用途標(biāo)識等防止意外觸發(fā)的安全措施。 4 該車業(yè)有限公司違反了《市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十四條的規(guī)定，開展發(fā)泡機進行檢維修作業(yè)時，未設(shè)置安全監(jiān)護人員，也未采取斷電等安全措施。 5 該車業(yè)有限公司違反了《市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十三條第二款的規(guī)定，所制定的《發(fā)泡機安全操作規(guī)程》未規(guī)定作業(yè)防護要求、緊急情況現(xiàn)場處置措施等內(nèi)容。 04 事故經(jīng)驗教訓(xùn) 1 設(shè)備防止意外啟動措施 依據(jù)（GB∕T 19670-2023）《機械安全 防止意外啟動》： 6.2.1防止手動啟動控制裝置被意外觸發(fā)的措施 應(yīng)通過手動啟動控制裝置合適的設(shè)計、定位、保護和標(biāo)識，防止其被意外操動以及觸發(fā)后導(dǎo)致的意外后果(如啟動非預(yù)期的機器，或觸發(fā)方向錯誤的運動)。在缺少相關(guān)信息可能危及人員的安全時，并且提供這些信息是可能的，應(yīng)明確給出啟動控制裝置動作時預(yù)期的后果/影響，如通過靠近控制裝置的標(biāo)識予以明確。 圖 防止意外生成的啟動指令導(dǎo)致意外啟動的元件/裝置和措施(非隔離和能量釋放) 2 設(shè)備暴露最小化原則 制造商設(shè)計的機器應(yīng)可靠，以確保無需過多干預(yù)。機器的設(shè)計應(yīng)盡可能使得從事例行和重復(fù)保養(yǎng)，以及維護的人員不會暴露在危險能量中。 依據(jù)《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999），對于機械設(shè)備的可動零部件： 人員易觸及的可動零部件，應(yīng)盡可能封閉或隔離。 對操作人員在設(shè)備運行時可能觸及的可動零部件，必須配置必要的安全防護裝置。 對運行過程中可能超過極限位置的生產(chǎn)設(shè)備或零部件，應(yīng)配置可靠的限位裝置。 若可動零部件（含其載荷）所具有的動能或勢能可能引起危險時 則必須配置限速 防墜落或防逆轉(zhuǎn)裝置。 3 設(shè)備意外起動的預(yù)防措施 依據(jù)（GB 5083-1999）《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》： 意外起動的預(yù)防： 對于在調(diào)整、檢查、維修時需要察看危險區(qū)域或人體局部（手或臂）需要伸進危險區(qū)域的生產(chǎn)設(shè)備，設(shè)計上必須采取防止意外起動措施： 在總開關(guān)柜上設(shè)有多把鎖，只有開啟全部鎖時才能合閘。 控制或聯(lián)鎖元件應(yīng)直接位于危險區(qū)域，并只能由此處起動或停車； 用可拔出的開關(guān)鑰匙； 設(shè)備上具有多種操縱和運轉(zhuǎn)方式的選擇器，應(yīng)能鎖閉在按預(yù)定的操作方式所選擇的位置上。選擇器的每一位置，僅能與一種操縱方式或運轉(zhuǎn)方式相對應(yīng)。 使設(shè)備勢能處于最小值。 4 設(shè)備制造商危險能量控制設(shè)計要求 依據(jù)（GBT 33579-2017）《機械安全 危險能量控制方法 上鎖∕掛牌》，制造商在設(shè)計、制造、安裝機器的過程中應(yīng)考慮危險能量的控制,以使用戶在機器全生命周期內(nèi)從事有關(guān)活動時,能有效控制危險能量： 機器的設(shè)計、制造和安裝應(yīng)便于用戶執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的控制方法。任何影響能源隔離的修改都應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)。 制造商設(shè)計的機器應(yīng)可靠，以確保無需過多干預(yù)。機器的設(shè)計應(yīng)盡可能使得從事例行和重復(fù)保養(yǎng)以及維護的人員不會暴露在危險能量中。 對于需要部分得能的那些功能，制造商應(yīng)確定進入機器的最安全方法。 機器的設(shè)計、制造和安裝應(yīng)根據(jù)其用途考慮能量隔離裝置。 如果已確定儲存的能量或剩余能量是危險的，則應(yīng)將安全耗散或約束儲存的能量或剩余能量的裝置集成到機器中。