事故經(jīng)過：

2017年3月20日，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠按照檢修計劃對電解工段陽極泥預處理工序塔酸槽頂部的電動閥門進行拆卸維修。10時左右，預處理工序班長孫鵬安排周海洋(為項目負責人)、張雙喜(為檢修項目監(jiān)護人)拆除電動閥門。10時41分，張雙喜、周海洋到西塔酸槽頂開始用扳手拆卸電動閥門法蘭連接螺栓。11時2分，兩人離開塔酸槽頂休息吃飯。13 時9分，張雙喜、周海洋推著氧氣瓶和乙炔瓶到塔酸槽附近。13時12分，張雙喜到西塔酸槽頂、用繩將割炬吊到塔酸槽頂部。13時16分，張園光、周海洋先后來到西塔酸槽頂。13時18分，張園光用打火機點燃割炬。13時34分，張園光開始切割第二條螺栓時，兩臺塔酸槽突然爆炸、塔酸槽頂蓋均被炸開。西側(cè)塔酸槽槽體向東北側(cè)移位，大量土黃色煙霧從槽內(nèi)噴出，彌漫槽頂空間。3名作業(yè)人員隨頂蓋向上拋起，周海洋被爆炸沖擊波拋擲到預處理車間北面馬路北側(cè)綠化帶處、張雙喜被拋擲到預處理車間北側(cè)空地處、張園光被拋擲到預處理車間北面窗戶處?，F(xiàn)場人員撥打120急救電話，120救護人員趕到事故現(xiàn)場，3人已經(jīng)死亡。事故沒有其他人員受傷。

直接原因：

停工檢修期間，塔酸槽連接的環(huán)境集中處理系統(tǒng)引風機停機，塔酸槽內(nèi)襯橡膠破損造成酸性介質(zhì)與槽體鐵壁反應產(chǎn)生氫氣，不能及時排出，與槽內(nèi)空氣混合，達到爆炸極限；職工在拆除電動閥門時未經(jīng)批準擅自在禁火區(qū)使用明火作業(yè)，違規(guī)操作，引爆塔酸槽內(nèi)爆炸性混合氣體。

間接(管理)原因：

1. 玉川冶煉廠風險辨識不到位。沒有辨識塔酸槽可能因內(nèi)襯橡膠破損導致槽內(nèi)稀硫酸與槽體鐵壁發(fā)生化學反應產(chǎn)生氫氣的隱患；動火作業(yè)安全管理和現(xiàn)場安全管理不到位。職工未經(jīng)批準擅自在禁火區(qū)域動火作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)護人員未制止。 2. 豫光股份公司一是在塔酸槽驗收環(huán)節(jié)中管理不到位。塔酸槽驗收時沒有對內(nèi)襯橡膠質(zhì)量進行驗收，企業(yè)沒有拿到塔酸槽檢驗檢測報告和使用技術(shù)說明文件。對內(nèi)襯橡膠在質(zhì)保期2年期限內(nèi)，可能發(fā)生破損的隱患認識不足。在設備管理工作中，將塔酸槽劃歸一般設備進行管理，導致在使用及設備維護檢修等環(huán)節(jié)埋下隱患。二是對玉川冶煉廠風險辨識審批不嚴格。三是對玉川冶煉廠現(xiàn)場安全管理監(jiān)督管理不到位。四是安全生產(chǎn)培訓教育力度不夠。 3. 豫光集團對豫光股份公司及玉川冶煉廠安全管理工作監(jiān)督、指導檢查、落實上存在薄弱環(huán)節(jié)和盲點盲區(qū)。

防范措施：

（一）玉川冶煉廠一要立即開展安全風險辨識與管控工作。依據(jù)相關(guān)行業(yè)法規(guī)、標準和技術(shù)規(guī)范，對排查和預判出來的風險點進行分級，確定風險類別，并按照危險程度及可能造成后果的嚴重性，按照《企業(yè)安全生產(chǎn)風險六條規(guī)定》（國家總局令70號），實施動態(tài)管理。二要加強設備、工藝的改進。改進塔酸槽材質(zhì)，改用新型無鋼殼防酸蝕材質(zhì)或不發(fā)生化學反應的材質(zhì)槽罐，杜絕槽內(nèi)和正常工藝無關(guān)其它化學反應，減少有害有毒、易燃易爆等氣體產(chǎn)生。三要強化現(xiàn)場安全管理。嚴格廠區(qū)內(nèi)動火等作業(yè)管理制度，嚴格審批流程，強化實施過程監(jiān)管。四要加強重點部位、重點設備等危險源點的在線監(jiān)測監(jiān)控管理。在塔酸槽裝置上增設氫氣在線工藝監(jiān)測點；連接塔酸槽的引風機要采用防爆風機。 （二）豫光股份公司一要舉一反三、開展隱患排查治理。深刻汲取事故教訓，嚴格落實《河南省生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》（省政府令173號），建立全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制，實現(xiàn)企業(yè)隱患自查、自糾、自治常態(tài)化制度。二要進一步強化內(nèi)部管理。項目建設部門和設備采購部門要嚴把質(zhì)量關(guān)，要與生產(chǎn)單位進行設備交底、技術(shù)交底，確保生產(chǎn)單位編制的操作規(guī)程和安全制度能夠保障企業(yè)安全生產(chǎn)和設備運行穩(wěn)定。三要進一步完善安全管理制度和作業(yè)操作規(guī)程，加大職工安全培訓教育，按章操作，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象，確保安全。 （三）豫光集團公司要進一步加大度對豫光股份公司及玉川冶煉廠的監(jiān)督、指導力度，督促其建立完善的安全生產(chǎn)責任體系、安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，確保生產(chǎn)安全。 （四）各相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，嚴格履行職責，加大對企業(yè)的檢查和執(zhí)法力度，督促企業(yè)全面落實主體責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。