轉(zhuǎn)載。
事故簡(jiǎn)介
2016年8月12日晚，美國(guó)德克薩斯州亞瑟港附近某原油碼頭終端在進(jìn)行管道焊接時(shí)，發(fā)生閃火和爆炸事故。火災(zāi)和爆炸引發(fā)管段內(nèi)超壓，已安裝的隔離工具和管道中的殘余原油從管道末端噴出，導(dǎo)致7名工人受到不同程度的撞擊和燒傷。該碼頭于4月開(kāi)始建設(shè)新的地面儲(chǔ)油罐及管道，并對(duì)部分現(xiàn)有管道進(jìn)行改造。企業(yè)聘請(qǐng)了承包商A來(lái)完成管道改造，包括正確的裝配和對(duì)齊、管道切割和焊接。安裝只涉及終端操作的一小部分，因此只需要隔離特定的儲(chǔ)罐和管道。承包商A分包給承包商B來(lái)進(jìn)行管道的切割和隔離工作，承包商B使用專(zhuān)用的隔離工具將含有殘余原油的管道和將要進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)區(qū)域進(jìn)行隔離，一旦管段被切割和隔離，承包商A就可以將所需的管段焊接到位，關(guān)鍵工序和事故發(fā)生時(shí)人員位置參見(jiàn)下圖。
與很多起動(dòng)火作業(yè)事故類(lèi)似，整個(gè)作業(yè)程序按部就班進(jìn)行著，看上去都是“合規(guī)合理”，且類(lèi)似的工作，一直以來(lái)也非常順利，如該終端油庫(kù)，都已經(jīng)進(jìn)入了收尾階段的工作，可為何這次卻出了事故？這也是諸多的動(dòng)火作業(yè)事故發(fā)生后，所有的事故相關(guān)方的共同想法，都認(rèn)為自己很無(wú)辜，沒(méi)有蠻干，也沒(méi)有跳過(guò)任何一個(gè)環(huán)節(jié)，每一步都在認(rèn)真地執(zhí)行。可真的無(wú)辜嗎？結(jié)合事故調(diào)查報(bào)告，我們從標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定、企業(yè)規(guī)章制度、作業(yè)執(zhí)行等幾個(gè)方面來(lái)分析其中的因果關(guān)系。根據(jù)適用的OSHA法規(guī)和NFPA 51b(通過(guò)引用并入OSHA標(biāo)準(zhǔn))的相關(guān)規(guī)定，可概述為：OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設(shè)備上焊接。企業(yè)和承包商均制定了相關(guān)的規(guī)章制度，以指導(dǎo)員工如何減輕動(dòng)火作業(yè)相關(guān)危害。然而，企業(yè)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的理解有誤，無(wú)法提供具體的政策或程序，說(shuō)明在動(dòng)火作業(yè)之前如何清理含有或以前含有易燃物質(zhì)的管道。企業(yè)將“使處于安全”的規(guī)定理解為可以使用隔離工具將燃料源隔離，這反映在其《動(dòng)火作業(yè)程序》中：“含有…的管道、儲(chǔ)罐或相關(guān)設(shè)備，在批準(zhǔn)設(shè)備上的動(dòng)火作業(yè)之前，應(yīng)適當(dāng)隔離和清除易燃/可燃物質(zhì)(通過(guò)吹掃或沖洗)…。在許可批準(zhǔn)之前，應(yīng)核實(shí)為確保作業(yè)安全而采取的隔離和/或清除措施”。這也導(dǎo)致了動(dòng)火作業(yè)許可的頒布，是基于可以采取隔離、清除或兩者的組合措施。而OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設(shè)備上動(dòng)火，也就是說(shuō)，即便是隔離了，設(shè)備也還是存在爆炸性環(huán)境，這是違背標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。承包商在作業(yè)之前，開(kāi)展了JHA（作業(yè)危害分析），確定了焊接工作JHA清單上的各種危害，其中與任務(wù)相關(guān)的危害包括：
- 動(dòng)火作業(yè)（燒傷、火災(zāi)、爆炸）。
- 焊接/切割產(chǎn)生的煙霧（銅、不銹鋼、鍍鋅等）。
JHA表格背面用于確定工作的任務(wù)步驟、相關(guān)危險(xiǎn)以及如何消除或管理這些危險(xiǎn)。但是，承包商員工在完成該部分工作時(shí)，將“焊接火花/和研磨”確定為與工作任務(wù)相關(guān)的危害，忽略了其他危害。企業(yè)在審查JHA的時(shí)候也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨后向承包商發(fā)放了動(dòng)火作業(yè)許可證。
4. 相關(guān)方類(lèi)似事故
2012年，承包商在休斯敦的一家油罐車(chē)工廠發(fā)生了一起動(dòng)火作業(yè)事故，在該事故中使用了類(lèi)似于本事件中使用的隔離工具，以將原油易燃蒸氣與在管段上進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)隔離開(kāi)來(lái)。
承包商因多次違反OSHA規(guī)定而被OSHA傳喚并處以罰款，包括沒(méi)有利用其公司的程序控制潛在危險(xiǎn)源，缺乏對(duì)員工識(shí)別和控制危險(xiǎn)源的培訓(xùn)，沒(méi)有限制焊接活動(dòng)中的熱量、火花和灰渣，以及爆炸性環(huán)境中的焊接，例如之前含有易燃物質(zhì)的設(shè)備，未經(jīng)清潔或準(zhǔn)備不當(dāng)。
在易燃物質(zhì)設(shè)施中進(jìn)行作業(yè)，應(yīng)吸取以下教訓(xùn)：
1.準(zhǔn)備動(dòng)火作業(yè)時(shí)，隔離設(shè)備時(shí)，確保內(nèi)部空氣環(huán)境不可燃。OSHA的法規(guī)要求和NFPA的行業(yè)指南都規(guī)定，含有易燃物質(zhì)的設(shè)備不得進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。清洗設(shè)備、用氮?dú)獾榷栊詺怏w惰化或在進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)之前向設(shè)備注水，都是降低火災(zāi)和/或爆炸風(fēng)險(xiǎn)的可行解決方案。
2.必須徹底確定和評(píng)估動(dòng)火作業(yè)區(qū)的所有易燃物及其位置，以制定防止火災(zāi)和爆炸的有力預(yù)防計(jì)劃。在進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，充分識(shí)別所有可能的燃料來(lái)源(易燃蒸氣、易燃液體、易燃材料)，以充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和制定緩解措施，預(yù)防事故。
3.預(yù)防動(dòng)火作業(yè)事故的關(guān)鍵是使用動(dòng)火作業(yè)的替代方法、分析和控制作業(yè)的危險(xiǎn)、進(jìn)行有效的大氣監(jiān)測(cè)、測(cè)試一般區(qū)域(甚至與動(dòng)火作業(yè)相鄰的區(qū)域/設(shè)備)是否存在潛在的易燃條件、使用書(shū)面許可證、對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，以及提供承包商監(jiān)督。
