2019年4月14日16時47分許，百色市右江區(qū)好料砂場一名工人在進行皮帶輸送機上方的料斗砂石疏通作業(yè)時，身體被夾進正在運行的皮帶輸送機的輸送帶與滾筒之間，造成右上肢離斷受傷，經(jīng)120趕到搶救無效后死亡,直接經(jīng)濟損失50萬元。

     根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）和《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》（廣西區(qū)政府令第50號）的有關(guān)規(guī)定，受右江區(qū)人民政府委托，由右江區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安、人社、總工會和龍景街道辦事處等單位組成事故調(diào)查組，并邀請右江區(qū)監(jiān)察委員會派員參加，開展事故調(diào)查工作。

      事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡等，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出事故處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況。

砂場名稱：百色市右江區(qū)好料砂場（以下簡稱砂場），類型：個人獨資企業(yè)，地址：百色市右江區(qū)江鳳村百里出租地，投資人：謝建君，統(tǒng)一社會信用代碼：91451002051049859B，成立時間：2012年6月21日，經(jīng)營范圍：砂石銷售。

砂場經(jīng)營現(xiàn)狀：該砂場正常生產(chǎn)有6名工人，包括1名雜工（黃藝新）負責清理輸送帶、2名工人（黃泓璋和廖熙揚）在操作室負責電控操作破碎機、皮帶輸送機和磨砂機、1名工人（陸桂珍）負責煮飯、1名鏟車司機（廖克師）、1名現(xiàn)場管理人員（韋善忠），生產(chǎn)的砂石料主要供給百色市德順混凝土有限公司，作為混凝土攪拌用料。

（二）事故相關(guān)人員情況。

1.黃藝新，男，漢族，事故死者，身份證號碼：452601XX650106XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)四塘鎮(zhèn)富聯(lián)村那拋屯28號，2019年3月黃藝新來到砂場做工，職責是負責清理影響輸送帶運轉(zhuǎn)的砂石料。

2.謝建君，男，漢族，砂場投資人，主要負責人，身份證號碼：45260119XX0312XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)城北一路29號。

3.韋善忠，男，漢族，砂場管理人員，系謝建君大舅，身份證號碼：4526XX19620420XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)陽圩鎮(zhèn)陽圩茶場場部1號，負責砂場的日常管理工作。

4.黃泓璋，男，漢族，機械操作工，身份證號碼：45260XX986060XXXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)四塘鎮(zhèn)富聯(lián)村那拋屯72-1號，2019年3月來到砂場做工，平時負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。

5.廖熙揚，男，壯族，機械操作工，身份證號碼：4527271XX10809XXXX，身份證地址：廣西鳳山縣長州鎮(zhèn)郎里村那利屯29號，2018年2月來到砂場做工，平時負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。

（三）事故發(fā)生時間、地點。

發(fā)生時間：2019年4月14日16時47分許。

發(fā)生地點：百色市右江區(qū)好料砂場皮帶輸送機輸送帶尾部。

二、事故調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場勘查情況。

通過現(xiàn)場勘查，發(fā)生事故的遂道長約7米，寬2米，輸送帶與隧道墻壁之間距離0.5米，輸送帶距離地面高約1.2米，皮帶輸送機一部份安裝在遂道內(nèi)，隧道兩側(cè)墻壁用磚頭砌，進石料漏斗上方用鋼管作為大梁，再用篩網(wǎng)蓋住，篩網(wǎng)上方堆積大量砂石料，遂道墻壁有裂縫，輸送帶尾部地面摻雜有血色積水和石料。

（二）公安部門尸體檢驗情況。

根據(jù)百色市公安局右江區(qū)分局物證鑒定室2019年4月15日向調(diào)查組提供的《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》（百公右物鑒（法?。┳帧?019〕23號）結(jié)論，死者黃藝新死亡原因為鈍物擠壓牽拉致胸腔臟器損傷、右上肢離斷因大出血而死亡。

（三）事故的破碎機情況。

發(fā)生事故的破碎機和皮帶輸送機于2019年3月底新機安裝，事發(fā)之前經(jīng)多次調(diào)試和維修，主要是調(diào)整輸送帶傾斜度防止跑偏，調(diào)整破碎機運轉(zhuǎn)速度，以使進料量符合破碎要求。

（四）材料收集和詢問筆錄情況。

事故調(diào)查組收集砂場的證照等材料，并對砂場主要負責人、安全管理員及現(xiàn)場工人進行詢問筆錄。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及善后處理

（一）事故經(jīng)過。

4月14日14時30分許，黃泓璋對皮帶輸送機的頂蓋進行電焊維修，約15時10分通知韋善忠在操作室啟動開機，皮帶輸送機啟動一段時間后，黃泓璋發(fā)現(xiàn)進料的漏斗被堵住，就進入到遂道尾部用鋼條疏通漏斗，此時黃藝新在位于河邊的輸送帶旁跟鏟砂師傅廖克師抽煙聊天，約16時40分許黃藝新來到遂道尾部替換黃泓璋疏通被堵住的漏斗，當黃泓璋繞過輸送機尾部從右側(cè)走出外面,回頭看時，沒有見到黃藝新，立即跑到遂道口，大聲喊叫在操作室的廖熙揚停機，停機后黃泓璋回到遂道尾部，看到黃藝新從輸送帶與滾筒之間掉落到地面，同時發(fā)現(xiàn)黃藝新的右手臂在地上。

（二）救援情況。

隨后趕來的廖熙揚等其它工友一起將黃藝新從遂道抬出外面，同時撥打120和110，經(jīng)趕到的120醫(yī)護人員搶救無效后死亡。接到事故信息報告的右江區(qū)應(yīng)急管理局、百色市公安局那畢派出所、刑偵大隊等部門趕到現(xiàn)場。

（三）善后處理。

事故發(fā)生后，砂場與死者家屬溝通協(xié)商達成一致意見，雙方簽訂《死亡賠償協(xié)議書》，砂場賠償死者家屬包括喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費等全部費用人民幣50萬元整，善后工作得到妥善解決。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

1.遂道內(nèi)作業(yè)場所安全條件達不到要求，沒有進行整改，消除事故隱患。一是隧道內(nèi)的空間和人行通道狹窄，工人在狹窄空間作業(yè)，操作嚴重受限，極易碰觸機械設(shè)備受到傷害；二是隧道內(nèi)沒有照明設(shè)備，光線昏暗，極大影響工人作業(yè)；三是疏通進料漏斗地點位于隧道盡頭，且上方堆放大量砂石，承受巨大壓力已造成墻壁開裂，遂道存在隨時可能坍塌以致作業(yè)人員無法逃離的風險。

2.黃藝新對自身工作崗位存在的危險因素認知不足，在破碎機和皮帶輸送機沒有停機的情況下，用鋼條疏通進料漏斗，導致身體被夾進輸送帶與滾筒之間。

（二）間接原因。

1.砂場沒有認真落實安全生產(chǎn)主體責任和履行安全生產(chǎn)管理職責，作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患未能及時消除，安全管理不到位。

（1）砂場沒有按照規(guī)定建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，導致工作崗位職責不明，工人缺乏安全意識，工作隨意性大。

（2）砂場沒有按照規(guī)定開展安全教育和培訓。長期以來，砂場從未對工人開展安全教育培訓，平時僅口頭交待一些注意事項，工人缺乏安全生產(chǎn)知識，不熟悉和掌握本崗位的安全操作技能，導致工人冒險違章作業(yè)。

（3）砂場安全責任意識不強，安全防范措施缺失。在未停止破碎機和皮帶輸送機運轉(zhuǎn)，并且沒有如實告知工人存在的危險因素和防范措施的情況下，即安排工人疏通進料漏斗。

（4）砂場安全管理不位到，各種隱患長期存在，沒有及時消除。一是整個砂場沒有一塊安全警示標志，危險部位和場所沒有按照規(guī)定設(shè)置警示牌；二是砂場的電線架設(shè)不規(guī)范，存在電線拖地、搭鐵、老化破皮等現(xiàn)象；三是砂場多個高速運轉(zhuǎn)的皮帶輪沒有安裝防護罩；四是離地面1.5米以上的操作平臺沒有防護欄。五是砂場從未開展日常安全檢查和隱患排查治理。

2.砂場主要負責人謝建君沒有履行安全生產(chǎn)管理職責。謝建君作為砂場投資人，主要負責人，平時基本不在砂場，管理工作交給韋善忠負責，對砂場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程、安全教育培訓工作、日常檢查、隱患排查等工作，不聞不問，放任不管，砂場存在的諸多隱患沒有得到消除。

五、事故性質(zhì)

通過調(diào)查綜合分析，調(diào)查組認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）砂場沒有履行安全生產(chǎn)管理職責，對安全生產(chǎn)工作不重視，安全責任意識不強，沒有組織開展安全隱患排查并對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，存在“重效益、輕安全”的思想，安全生產(chǎn)管理不到位。沒有建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，沒有依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，沒有開展隱患排查和日常檢查及時消除隱患，沒有對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，工人冒險作業(yè)沒有及時糾正制止，現(xiàn)場安全管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由右江區(qū)應(yīng)急管理局依法對其予以經(jīng)濟處罰。

（二）謝建君，作為砂場主要負責人，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責。沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，沒有督促、檢查砂場的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議由右江區(qū)應(yīng)急管理局依法對其予以經(jīng)濟處罰。

（三）黃藝新，安全意識淡薄，對自身工作崗位存在的安全風險因素認知不足，在破碎機和皮帶輸送機沒有停機的情況下，用鋼條疏通進料漏斗，違規(guī)冒險作業(yè)，導致被夾進輸送帶與滾筒之間，是事故發(fā)生的直接原因，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

七、事故防范措施建議

（一）砂場要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，強化施工現(xiàn)場安全管理，吸取事故教訓，舉一反三，要建立、健全安全生產(chǎn)責任制，完善安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強安全教育培訓，檢查督促作業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。   

（二）龍景街道辦要按照轄區(qū)屬地管理原則，加強安全生產(chǎn)宣傳和教育，提高作業(yè)人員安全意識，同時對轄區(qū)企業(yè)進行全面隱患排查，消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）相關(guān)行業(yè)管理部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，加強對本行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)責任，吸取事故教訓，防范事故發(fā)生，確保人民群從生命財產(chǎn)安全。

 百色市右江區(qū)好料砂場“4?14”機械傷害死亡事故調(diào)查組

                                2019年5月8日