2019年1月26日18時15分左右，位于周市鎮(zhèn)優(yōu)比路367號8號樓的昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了周市鎮(zhèn)昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司“1.26”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會、市應(yīng)急管理局、周市鎮(zhèn)相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山市花橋橫塘路99號3號房，實際經(jīng)營地址為周市鎮(zhèn)優(yōu)比路367號8號樓，法定代表人：丁建華，成立日期：2015年9月16日，經(jīng)營范圍：機械設(shè)備、金屬制品、五金配件的生產(chǎn)及銷售；貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

2016年12月1日，昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司與昆山市圓夢五金電泳廠簽訂了《房屋租賃合同》，租用昆山市圓夢五金電泳廠進行生產(chǎn)。雙方簽訂了《承包（租賃）安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。

（二）現(xiàn)場勘查情況

1、電源進線電壓為380V,實際測量出交流電壓為413V。

2、直流電泳線電壓正常工作時為直流80-90V,在變壓器控制柜上有可調(diào)節(jié)直流電壓的旋鈕，但無法顯示實際的直流電壓。

3、電泳線變壓器進線三相四線，無接地線。

4、在變壓器上未見要求的工作電壓標識。

5、作業(yè)現(xiàn)場未見安全操作規(guī)程，未見警示標志。

6、電泳槽為船型槽，寬度為1.2米，深度為1.6米，長度為12米，前后3米處各有45度斜坡過渡，輸送鏈進槽和出槽的角度為30度。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年1月26日18時10分，昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司員工郭開雷來到電泳槽邊進行作業(yè)，主要作業(yè)內(nèi)容為調(diào)整工件進槽的位置及晃動工件消除工件上的氣泡。

18時13分，郭開雷開始晃動工件以消除工件上的氣泡，18時15分，在晃動工件的過程中工件卡住，郭開雷雙手探入電泳槽內(nèi)進行處理，在處理的過程中發(fā)生觸電，同時郭開雷身體被輸送鏈擠入電泳槽內(nèi)，遭受連續(xù)電擊。

18時23分，昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司員工馮紅寬發(fā)現(xiàn)郭開雷，并找來其他員工將其救出，后經(jīng)送至昆山市周市人民醫(yī)院搶救無效后死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2018年周市鎮(zhèn)黨委政府與各安委會成員單位簽訂安全責任書，委托四家第三方安全機構(gòu)對800家重點企業(yè)開展上門安全檢查，要求網(wǎng)格員對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)按照分級分類確保一年內(nèi)不少于四次檢查，發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書，簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書。

昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司承租昆山圓夢五金電泳廠一條電泳線，周市鎮(zhèn)安監(jiān)辦安全科及網(wǎng)格員分別于2018年3月8日、4月8日、9月6日、10月17日、11月5日、11月27日、12月10日對昆山圓夢五金電泳廠進行安全檢查，檢查過程中也同時對昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司進行檢查，檢查單均以昆山圓夢五金電泳廠為抬頭，要求企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實各項規(guī)章制度，于10月30日向昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司發(fā)放了進博會期間相關(guān)文件，于11月15日對昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司開具了外包項目、危化品使用、動火作業(yè)、隱患排查治理和全員教育培訓(xùn)、安全責任制落實情況、安全設(shè)施和職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”檢查單。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

郭開雷，男，39歲，江蘇昆山人，身份證號碼：3208211980****6515。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為130萬元（包括喪葬費用、一次性補償、直系親屬撫恤費等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

郭開雷在設(shè)備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內(nèi)進行處理，導(dǎo)致觸電。

（二）間接原因

1、昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，未對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未在電泳槽周邊設(shè)置隔離防護設(shè)施。

2、昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司主要負責人丁建華未履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除電泳槽生產(chǎn)過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，周市鎮(zhèn)昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司“1.26”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1、郭開雷在設(shè)備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內(nèi)進行處理，導(dǎo)致觸電死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于郭開雷已在事故中死亡，建議不追究郭開雷責任。

2、昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司未制定完善的安全操作規(guī)程，未對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未在電泳槽周邊設(shè)置隔離防護設(shè)施，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司進行行政處罰。

3、丁建華，昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除電泳槽生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對丁建華進行行政處罰。

4、昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司擅上電泳設(shè)備，建議昆山市環(huán)保局進行核查處理，并將處理結(jié)果反饋事故調(diào)查組。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)嚴格安全生產(chǎn)主體責任。昆山英杰爾機械設(shè)備有限公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展全員事故警示工作。要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，做好電泳槽的安全防護，扎實推進風險辨識管控，深入開展隱患排查治理。強化完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，并全面落實員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。

2、做好事故警示教育工作。周市鎮(zhèn)人民政府要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局（安全辦）要加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。