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合肥科安設(shè)備安裝有限公司樅陽龍湖國際城小區(qū)燃氣管道安裝 “5·11”高處墜落事故調(diào)查報告

2021年5月11日9時30分許,合肥科安設(shè)備安裝有限公司(以下簡稱科安公司)在樅陽縣龍湖國際城小區(qū)進行天然氣管道安裝時發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),縣政府于5月19日成立了樅陽縣龍湖國際城小區(qū)燃氣管道安裝“5?11”高處墜落事故調(diào)查組,由縣應(yīng)急管理局、縣住建局、縣公安局、縣總工會和樅陽鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位負責(zé)人組成,開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,以及加強和改進安全生產(chǎn)工作意見。
      一、基本情況
      (一)工程項目基本情況
      工程名稱:樅陽縣城市天然氣供氣工程(樅陽縣龍湖國際城9#-17#樓)。
      工程地點:樅陽縣金山路(龍湖國際城小區(qū)七期)。
      承包范圍:城區(qū)中壓主支管網(wǎng)及庭院管網(wǎng)安裝工程、戶內(nèi)安裝工程、防腐工程、通氣運行后的搶險作業(yè)等。
      (二)相關(guān)單位情況
      1、建設(shè)單位概況:樅陽縣海特燃氣有限公司(以下簡稱海特公司),成立于2006年2月24日,地址位于樅陽開發(fā)區(qū)黃羹工業(yè)園A-11號,法定代表人:洪*明,注冊資本:500萬元,統(tǒng)一社會信用代碼:9134076278492872X3,經(jīng)營范圍:城市燃氣管道基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、安裝、經(jīng)營與管理;向居民、商業(yè)、工業(yè)用戶、和汽車輸送天然氣及燃氣供應(yīng)收費服務(wù);液化天然氣(LNG)、石油液化氣(LPG)儲存與采購、銷售等。2020年7月1日,海特公司與河南省恒誠工程管理有限公司(以下簡稱恒誠監(jiān)理)簽訂了樅陽縣天然氣利用工程《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》,合同監(jiān)理費8840元。2020年7月1日,海特公司與科安公司簽訂了《樅陽縣天然氣工程安裝及搶修承包合同》,將戶內(nèi)安裝工程發(fā)包給施工單位科安公司。
      2、監(jiān)理單位概況:恒誠監(jiān)理成立于2007年9月12日,地址位于河南自貿(mào)試驗區(qū)鄭州片區(qū)站南路東方大廈1號樓16層10號,法定代表人:任*耀,注冊資本:5199萬元,統(tǒng)一社會信用代碼:91410700665988033H,經(jīng)營范圍:工程項目管理;建設(shè)工程監(jiān)理;建設(shè)項目全過程工程咨詢等,房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì),市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì),可開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。
      3、施工單位概況:科安公司成立于2002年9月17日,地址位于安徽省合肥市經(jīng)開區(qū)桃花工業(yè)園繁華大道工投立恒工業(yè)廣場B-3-3 ,法定代表人:查*全,注冊資本: 1億元,統(tǒng)一社會信用代碼:913401237430650911,經(jīng)營范圍:壓力管道安裝施工,工業(yè)管道帶壓堵漏工程,消防工程,防腐保溫工程,室內(nèi)外裝飾工程,管道工程非開挖等?!督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號:D334025072、D234025075,石油化工工程施工總承包叁級,建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級等。建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》有效期為2019年12月21日至2022年12月19日。
      (二)龍湖國際城燃氣管道安裝工程相關(guān)人員情況
      海特公司:負責(zé)人陳*東。
      恒誠監(jiān)理:專業(yè)監(jiān)理員沈*紅。
      科安公司:項目負責(zé)人張*高,臨時管理員何*平,安裝工唐*應(yīng)、孟*林、金*明、毛*來。
      二、事故現(xiàn)場勘察情況
      事故發(fā)生在龍湖國際城小區(qū)七期17#樓二單元,共25層,一至五層進戶門除了四層關(guān)閉外,其它樓層進戶門均敞開。在五層廚房窗臺處,繩索系在燃氣管道上,窗臺正下方的一樓水泥地面上有一灘血跡,為事故發(fā)生位置。事故現(xiàn)場沒有安全帽和安全帶等勞保用品。

圖片

麻繩不符合作業(yè)要求,固定方式不可靠

圖片

墜落著地位置

      三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過
      2021年3月份,何*平安排孟*林、唐*應(yīng)等4名安裝工在樅陽縣龍湖國際城小區(qū)安裝燃氣管道。
      5月11日上午6時,4名安裝工自發(fā)前往龍湖國際城小區(qū)17#樓工地,因下大雨工人沒有進行施工作業(yè)。雨停后(約9時),工人開始將托架和鋼管等材料運送至五樓。9時30分,因四樓進戶門關(guān)閉無法將設(shè)備材料運送到四樓房內(nèi),唐*應(yīng)遂使用繩索從五樓懸掛后欲通過四樓窗戶進入室內(nèi),不慎墜落至一樓水泥地面上受傷。
      (二)應(yīng)急救援情況及評估
      正在一樓作業(yè)的毛*來聽到異響后前去查看,發(fā)現(xiàn)唐*應(yīng)墜落在一樓水泥地面上,已處于休克狀態(tài),嘴和后腦處出血,毛*來立即將唐*應(yīng)頭部抱起靠在身上并大聲呼救。在二樓作業(yè)的孟*林聽到呼救后趕到一樓,立即撥打110和120急救電話。

幾分鐘后,120急救車趕到現(xiàn)場將唐*應(yīng)送往樅陽縣人民醫(yī)院搶救,陳*東、張*高等管理人員接報后迅速趕往醫(yī)院配合救治。10時20分,唐*應(yīng)因傷勢過重經(jīng)縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。

      縣應(yīng)急局等部門接到報告后,迅速派員趕往現(xiàn)場,了解事故的第一手資料,按有關(guān)程序上報事故情況。事故救援響應(yīng)迅速,現(xiàn)場處置較為得當(dāng),救援過程未發(fā)生次生事故。
      (三)事故善后工作
      事故發(fā)生后,事故相關(guān)方積極與唐*應(yīng)親屬溝通協(xié)調(diào)、進行安撫并就賠償問題達成協(xié)議,賠償唐*應(yīng)親屬96萬元。
      三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
      (一)傷亡人員情況
      本次事故共造成1人死亡。唐*應(yīng),男,57歲,1964年2月出生,重慶市合川區(qū)人。
      (二)直接經(jīng)濟損失
      本次事故直接經(jīng)濟損失約為130萬元。
      四、事故原因和性質(zhì)
      (一)直接原因
      唐*應(yīng)冒險通過戶外繩索攀爬下樓,且未佩戴安全繩、安全帽。屬于違規(guī)作業(yè)和冒險作業(yè),是導(dǎo)致事故的直接原因。
      (二)間接原因
      1、施工單位:科安公司(樅陽縣燃氣管道安裝項目部)
      (1)項目部負責(zé)人未取得資格證書。
      (2)項目部未配備專職安全員。
      (3)安全管理混亂,事故發(fā)生當(dāng)天工人自行安排施工作業(yè),項目部管理人員不在場,未及時發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)作業(yè)行為。
      (4)未督促從業(yè)人員正確佩戴安全帽、安全帶等勞保用品。
      2、監(jiān)理單位:恒誠監(jiān)理
      (1)未認真核對科安公司項目部人員,在科安公司項目部安全員未到位情況下簽發(fā)開工令。
      (2)現(xiàn)場監(jiān)理員未開展日常監(jiān)理巡查。
      (三)事故性質(zhì)。
      經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,樅陽縣龍湖國際城小區(qū)燃氣管道安裝“5?11”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
      五、對責(zé)任人員及事故責(zé)任單位的處理建議
      (一)事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議
      1、唐*應(yīng)。作為安裝工,在接受安全教育并考試合格的情況下,思想仍麻痹大意,冒險通過戶外繩索攀爬下樓,且未佩戴安全繩、安全帽,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,免于責(zé)任追究。
      2.張*高。作為科安公司派駐樅陽縣燃氣管道安裝項目部負責(zé)人,未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)等安全隱患,其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有間接責(zé)任。建議由樅陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定給予行政處罰。鑒于調(diào)查中發(fā)現(xiàn)張*高未取得資格證書,不具備項目管理能力,建議由縣住建局責(zé)令科安公司立即更換具備資格的項目經(jīng)理。
      3.沈*紅。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理員,未認真履職,未開展日常監(jiān)理巡查,建議由縣住建局按照建設(shè)工程領(lǐng)域的有關(guān)規(guī)定給予處理。
      (二)事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
      1.科安公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。一是樅陽縣燃氣管道安裝項目部未配備專職安全員;二是任命不具備建筑施工資格的人員擔(dān)任項目部經(jīng)理;三是未督促從業(yè)人員正確佩戴安全帽、安全帶等勞保用品。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、二十四條第二款、四十二條之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有間接責(zé)任。建議由樅陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定給予行政處罰。
      2.恒誠監(jiān)理。未認真核對科安公司項目部人員,在科安公司項目部安全員未到位情況下簽發(fā)開工令;未安排現(xiàn)場監(jiān)理員開展日常監(jiān)理巡查,對事故發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任,建議由縣住建局按照建設(shè)工程領(lǐng)域的有關(guān)規(guī)定給予處理。
      3.海特公司。作為建設(shè)單位,對承包單位的安全管理存在漏洞,建議由縣住建局對其開展安全生產(chǎn)警示約談,并由海特公司向縣住建局做出深刻書面檢查。
      六、事故防范和整改措施
      本次事故反映了施工單位、監(jiān)理單位現(xiàn)場安全管理缺位,從業(yè)人員安全意識淡薄,存在違規(guī)作業(yè)、冒險作業(yè)行為,為了深刻吸取事故教訓(xùn),著力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)防事故發(fā)生,針對此類問題建議如下:
      (一)科安公司、恒誠監(jiān)理
      一是要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,設(shè)立安全管理機構(gòu),并按要求配備具備資格的管理人員,切實履行管理責(zé)任,堅決杜絕施工現(xiàn)場無人管理的現(xiàn)象。二是要嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》,加大對工人安全教育培訓(xùn)力度,使工人全面了解并遵守公司的規(guī)章制度、操作規(guī)程。三是要嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)檢查制度》,加強施工檢查,檢查施工現(xiàn)場勞動條件、安全設(shè)施等是否符合要求,及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違章作業(yè)、冒險作業(yè)的行為,確保施工安全。
      (二)海特公司
      要舉一反三,立即對全縣燃氣管道安裝工程全面停工排查,認真查找安全管理漏洞和安全隱患,逐一驗收銷號,堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。
      (三)縣住建局、樅陽鎮(zhèn)人民政府
      1、要及時將縣委、縣政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和縣安委辦文件精神傳達到本地本行業(yè)領(lǐng)域每一個工程項目,確保不留死角、不留盲區(qū)。
      2、要開展全面排查,嚴(yán)格執(zhí)法,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
      3、要加大對建工程項目監(jiān)管力度,建立長效機制。
      (四)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門要引以為戒、舉一反三,做好本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作,確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。