2022 年 10 月 30 日 0 時 49 分，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司 呼圖壁縣東溝煤礦以下簡稱東溝煤礦）運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點(diǎn)發(fā)生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 133.2 萬元。

 2022 年 12 月 16 日，依照《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī) 定，國家礦山安全監(jiān)察局新疆局牽頭，會同新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市發(fā)改委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人力資源和社會保障局等部門，成立了東溝煤礦“10·30”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）對事故開展調(diào)查。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查處理工作、檢察院受邀參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）新疆世安能源管理有限公司

2020 年 9 月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司出資成立新疆世安能源管理有限公司（以下簡稱世安公司），承擔(dān)其在新疆所屬 8處礦井的安全監(jiān)督管理職責(zé)。2021 年 12 月，新疆農(nóng)六師煤電有 限公司的上級公司信發(fā)集團(tuán)有限公司為加強(qiáng)對新疆所屬煤礦的 安全管理，以《關(guān)于對新疆世安能源管理有限公司煤礦安全管理 授權(quán)經(jīng)營的通知》（信發(fā)〔2021〕25 號）授權(quán)世安公司全權(quán)負(fù)責(zé) 新疆各煤炭企業(yè)安全管理工作。2022 年 3 月 22 日，世安公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號（新）MK 安許證字〔2022〕596，有效期至 2025 年 3 月 21 日，總經(jīng)理孟昭君。世安公司設(shè)有分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副總經(jīng)理，總工程師，安全總監(jiān)和總經(jīng)理助理；設(shè)置了安全監(jiān)察部、調(diào)度中心、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機(jī)運(yùn)裝備部、戰(zhàn)略規(guī)劃部六個安全生產(chǎn)管理部門。世安公司每月對所屬礦井至少開展一次安全檢查，派駐監(jiān)管組駐礦進(jìn)行安全監(jiān)管，駐礦人員每月下井排查隱患不少于 12 次。事故發(fā)生期間，世安公司駐東溝煤礦安全監(jiān)管組組長宋士剛，組員李新斌。

（二）新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司基本情況

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司（以下簡稱天業(yè)仲華公司）原為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司的下屬公司。2019 年 4 月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司控股天業(yè)仲華公司，其中，新疆農(nóng)六師煤電有限公司占股 80%，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司占股 20%，目前天業(yè)仲華公司下屬只有東溝煤礦一家企業(yè)。天業(yè)仲華公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼 9165232369340199X4，有效期自 2009 年 8 月 17 日至 2029 年 8 月 16 日。安全生產(chǎn)許可證（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 6 月 21 日至 2024 年 6 月 20 日。天業(yè)仲華公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理徐祥領(lǐng)，負(fù)責(zé)公司全面工作；總工程師王文成，負(fù)責(zé)技術(shù)監(jiān)督管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理李春，負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作；安全副總經(jīng)理?xiàng)铞?，?fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查工作；機(jī)電副總經(jīng)理趙以民，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備管理工作。天業(yè)仲華公司下設(shè)有安全科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、計量科等科室。

（三）東溝煤礦基本情況

東溝煤礦位于呼圖壁縣城西南70Km，從礦區(qū)有 2km 柏油公路與國防公路相連，交通便利，行政區(qū)劃屬呼圖壁縣雀兒溝鎮(zhèn)管轄。

東溝煤礦為自治區(qū)煤炭工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整“十一五”規(guī)劃 60 萬噸/年改擴(kuò)建礦井，2009 年 11 月開工建設(shè)，2020 年 2 月建成投產(chǎn)。

井 田 范 圍 內(nèi) 地 質(zhì) 資 源 量 188.0997Mt ， 其 中 可 采 儲 量57.2277Mt，服務(wù)年限 60.5a。井田開拓方式為平硐開拓，布置主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐 3 條井筒。井下劃分一個水平，標(biāo)高 +1620m，共劃分 3 個采區(qū)，單翼布置工作面，目前開采一采區(qū)。東溝煤礦采用綜采一次采全高采煤方法，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出 式，通風(fēng)方式為中央分列式。井下原煤運(yùn)輸流程為：采掘工作面→區(qū)段運(yùn)輸聯(lián)絡(luò)巷→采區(qū)運(yùn)輸上山→上倉斜巷→井底煤倉→主平硐→地面生產(chǎn)系統(tǒng)。

礦井為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開采煤層為 I 類容易自燃煤層，水文地質(zhì)條件類型為中等。

東 溝 煤 礦 營 業(yè) 執(zhí) 照 統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼 91652323MANDC7964Q，有限期自 2021 年 4 月 23 日至 2029 年 8 月 16 日；采礦許可證號 C6500002011031110110296，有效期至2032 年 5 月 12 日。安全生產(chǎn)許可證號（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 10 月 29 日至 2025 年 6 月 3 日。礦 長 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 明 號 ： 510821196708281315，有效期自 2020 年 8 月 29 日至 2023 年 8 月 28 日。

（四）托管單位基本情況

2021 年 9 月 23 日，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司與四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司簽訂東溝煤礦整體托管合同，對煤礦的安全、生產(chǎn)、技術(shù)進(jìn)行全面托管。同時，雙方簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責(zé)。托管后東溝煤礦按要求重新取得了安全生產(chǎn)許可證。

四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司將托管煤礦與各子公司一起納入公司統(tǒng)一管理，成立了以董事長、總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)管理委員會，下設(shè)安全生產(chǎn)管控部具體負(fù)責(zé)各子公司、托管煤礦的安全生產(chǎn)管理工作，每季度對煤礦進(jìn)行一次檢查。

四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司以正式文件任命了東溝煤礦托管隊(duì)伍安全管理人員。礦長朱前能，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人；總工程師郭先富，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作，主管一通三防、地測防治水、消防安全，分管通防科、地測防治 水科、生產(chǎn)技術(shù)科；安全總監(jiān)魏丕洪，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督、環(huán)境 保護(hù)、職業(yè)病危害防治、應(yīng)急管理工作，分管安全科、調(diào)度室，協(xié)調(diào)通防科；安全副礦長邱錫軍，負(fù)責(zé)日常安全管理工作，主管安全檢查、考核、職工培訓(xùn)、社會治安、地面交通安全，分管安全科，協(xié)調(diào)綜合科；生產(chǎn)副礦長李貴洪，負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織管理工作，主管生產(chǎn)組織、班組建設(shè)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系、調(diào)度管理工作、雨季三防，分管生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、調(diào)度室；機(jī)電副礦長師亞東，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，主管機(jī)電運(yùn)輸、地面設(shè)施、物資供應(yīng)、疫情防控，分管機(jī)運(yùn)科、綜合科；通防副總工程師孫湯凱，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井“一通三防”工作；生產(chǎn)副總工程師葉斌，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)工程技術(shù)管理工作；機(jī)電副總工程師胡明權(quán)，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作；地測副總工程師吳承芳，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)地質(zhì)、測量工作。

東溝煤礦下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、機(jī)運(yùn)科、通防科、地測防治水科、調(diào)度室、職防辦、培訓(xùn)辦、質(zhì)標(biāo)辦、后勤綜合辦等10 個職能科室，下設(shè)綜采隊(duì)、綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、通防隊(duì)、安裝（回撤）隊(duì)等生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。

東溝煤礦托管隊(duì)伍總?cè)藬?shù) 286 人，其中，特種作業(yè)人員 91人。除生產(chǎn)副礦長李貴洪外（2022 年 8 月 2 日任職，已報名培訓(xùn)，由于疫情原因，待考試），其余安全生產(chǎn)管理人員已取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，特種作業(yè)人員全部取得特種作業(yè)操作資格證。

事故發(fā)生時，煤礦井下布置有 11B602 回撤工作面、11B603綜采工作面、11B604 運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、11B604 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

煤礦勞動組織實(shí)行“三八”工作制，每班工作 8 小時，兩班生產(chǎn)，一班檢修。

二、事故現(xiàn)場情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于 3 號風(fēng)門以東6m 處的運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點(diǎn)。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)搭接在上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)機(jī)尾上，搭接長度 5m。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭滾筒前方約 3cm 安設(shè)有導(dǎo)煤板，用于引導(dǎo)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)上的煤流轉(zhuǎn)運(yùn)至上倉斜巷帶式輸送機(jī)上。轉(zhuǎn)載區(qū)域設(shè)置了防護(hù)罩、警示牌、防護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施。轉(zhuǎn)載區(qū)域西側(cè)為行人側(cè)，東側(cè)為非行人側(cè)。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點(diǎn)東側(cè)搭設(shè)有梯子和平臺用于人員上下觀 察帶式輸送機(jī)運(yùn)行情況。距轉(zhuǎn)載點(diǎn)東側(cè) 6m 處為 4 號風(fēng)門。

（二）帶式輸送機(jī)情況

運(yùn)輸上山安裝一套 DTII-100/2*160 型帶式輸送機(jī)，下行運(yùn)輸，長度 1040m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬 1000mm，配備兩臺 YBP-315L1-4 型礦用三相異步隔爆電機(jī)，單機(jī)功率 160kW，帶速 2m/s，采用變頻控制，安設(shè)有跑偏保護(hù) 4組、溫度保護(hù) 2 組、急停裝置 22 組、超溫自動灑水裝置 2 組、

速度保護(hù) 1 組，煙霧報警保護(hù) 1 組、液壓自動張緊裝置 1 套，撕裂保護(hù) 1 組，距離轉(zhuǎn)載點(diǎn)傳動滾動 3m 位置安設(shè)堆煤保護(hù) 1 組。

運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)裝備有1套液壓盤形制動閘，以及控制液壓盤型制動閘開啟和抱閘的開關(guān)（1臺QJZ6-30型真空磁力啟動器），安設(shè)于距事故地點(diǎn)1040m的運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾滾筒處。液壓盤形制動閘采用遠(yuǎn)程控制，遠(yuǎn)程控制地點(diǎn)和2套帶式輸送機(jī)驅(qū)動裝置位于距事故地點(diǎn)約760m處的9號風(fēng)門處。

上倉運(yùn)輸斜巷安裝一套 DTII-100/110 型帶式輸送機(jī)，上行運(yùn)輸，長度 137m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬1000mm，配備一臺 YB-315S-4 型礦用三相異步隔爆電機(jī)，功率110W，帶速 2m/s，采用軟啟動控制，安設(shè)有：跑偏保護(hù) 2 組、溫度保護(hù) 1 組、急停裝置保護(hù) 3 組、超溫自動灑水裝置 2 組、速度保護(hù) 1 組、煙霧報警保護(hù) 1 組、撕裂保護(hù) 1 組、逆止器 1 組、盤形閘 1 套、堆煤保護(hù) 1 組、液壓自動張緊裝置。

以上兩條帶式輸送機(jī)安全性能均于 2022 年 1 月 14 日由新疆礦山安全技術(shù)中心有限公司檢測合格，并出具了安全性能檢測報告。

在上倉運(yùn)輸斜巷煤倉口安裝有一套 KTC101 型帶式輸送機(jī)集中控制裝置，對上倉運(yùn)輸斜巷和運(yùn)輸上山的帶式輸送機(jī)進(jìn)行集中啟停控制，兩臺輸送機(jī)實(shí)現(xiàn)了連鎖功能。

兩條帶式輸送機(jī)運(yùn)輸邏輯為：煤炭通過運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載至上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)，再由上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至上倉運(yùn)輸斜巷煤倉。兩條帶式輸送機(jī)人員配置情況：運(yùn)輸上山和上倉運(yùn)輸斜巷轉(zhuǎn)載點(diǎn)處設(shè)置 2 人負(fù)責(zé)檢查轉(zhuǎn)載點(diǎn)處帶式輸送機(jī)安全運(yùn)行情況；運(yùn)輸上山距轉(zhuǎn)載點(diǎn) 1040m 處帶式輸送機(jī)機(jī)尾設(shè)置 1 人，負(fù)責(zé)檢查盤型閘情況和緊急制動；運(yùn)輸上山距轉(zhuǎn)載點(diǎn) 760m 的 9 號風(fēng)門處設(shè)置 1 人負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程開關(guān)液壓盤型閘；上倉運(yùn)輸斜巷煤倉口帶式輸送機(jī)集中控制點(diǎn)設(shè)置 1 人負(fù)責(zé)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)和上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)的啟停。

兩條輸送機(jī)開機(jī)流程：第一步，由轉(zhuǎn)載點(diǎn)人員通知皮帶機(jī)尾人員打開液壓盤型閘電源。第二步，皮帶機(jī)尾人員打開液壓盤型閘電源后通知 9 號風(fēng)門處人員加壓遠(yuǎn)程打開盤型閘。第三步，9號風(fēng)門處人員加壓打開液壓盤形閘后通知上倉運(yùn)輸斜巷煤倉口帶式輸送機(jī)集中控制點(diǎn)人員啟動上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)。第四步，上倉運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)運(yùn)行正常后啟動運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)。

（三）帶式輸送機(jī)管理情況

東溝煤礦制定了《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》、《膠帶輸送機(jī) 管理考核規(guī)定》、《運(yùn)輸設(shè)備運(yùn)行、檢修、檢測管理規(guī)定》、《帶式輸送機(jī)司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》。《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》第一項(xiàng)皮帶機(jī)使用要求第 19 條規(guī)定“在停機(jī)期間制動閘必須處于抱閘狀態(tài)，只有當(dāng)皮帶機(jī)運(yùn)行時，制動閘方可打開”。東溝煤礦《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》第四項(xiàng)皮帶機(jī)故障處理要求第 5 條規(guī)定“發(fā)現(xiàn)有矸石卡皮帶機(jī)時，應(yīng)立即停機(jī)閉鎖，防止劃破皮帶，現(xiàn)場應(yīng)使用撬杠類長工具進(jìn)行撬，嚴(yán)禁作業(yè)人員身體的任何部位進(jìn)入故障區(qū)域處理，只能用撬杠處理，更不得直接用手拿或腳蹬被卡矸石，防止矸石去掉后因皮帶機(jī)瞬間卸力而轉(zhuǎn)動夾住作業(yè)人員”。

 9月26日，603工作面開始試采時，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象。10月25日礦調(diào)度會后，煤礦組織機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定了加密托輥、要求綜采隊(duì)減少出煤量等措施。相關(guān)措施僅進(jìn)行了口頭傳達(dá)，無紙質(zhì)方案，無相關(guān)人員簽字確認(rèn)。10月26日，煤礦安排機(jī)運(yùn)隊(duì)檢修人員在變坡點(diǎn)之后的每兩組托輥之間加裝一組托輥，但是卸載滾筒至最近的托輥之間未加裝，原因是制式“V”型托輥在此處無法安裝。整改后卸載滾筒前還是有灑煤現(xiàn)象，尤其是10月29日中班灑煤三次。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2022 年 10 月 29 日 23 時，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長王志軍和副隊(duì)長段玉強(qiáng)組織膠帶運(yùn)輸機(jī)班夜班人員召開班前會，參會人員有張國?。ò嚅L）、楊忠林（死者）、任世保、王顯成、彭肖俊。由于中班運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點(diǎn)處灑煤較多，王志軍安排膠帶輸送機(jī)班夜班必須清理完灑煤后再運(yùn)行帶式輸送機(jī)。23 時 35 分，膠帶輸送機(jī)班夜班人員到崗交接班后，班長張國俊安排彭肖俊在上倉斜巷煤倉上口開停帶式輸送機(jī)，任世保在運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾值守，王顯成在運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)中部驅(qū)動值守，張國俊和楊忠林清理上山帶式輸送機(jī)卸載點(diǎn)的灑煤。分工完畢，張國俊處理好上倉斜巷帶式輸送機(jī)護(hù)皮，然后用耙子清理轉(zhuǎn)載點(diǎn)區(qū)域上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶以上堆積的煤。期間，跟班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍到運(yùn)輸上山進(jìn)行巡查，交待張國俊注意安全后離開。0 時 25 分，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動上倉皮帶。0 時 27 分，張國俊通過電話安排任世保加壓松開液壓盤形閘，隨后任世保打電話通知王顯成遠(yuǎn)程啟動加壓泵加壓，將液壓盤形閘松開，運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)皮帶下滑了一段距離后停止。之后，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動上倉斜巷皮帶，在啟動過程中，發(fā)現(xiàn)上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶松動，就立即打點(diǎn)通知彭肖俊停止上倉斜巷皮帶。0 時 31 分，張國俊從人行側(cè)翻到上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上，進(jìn)入運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒的防護(hù)罩（以下簡稱防護(hù)罩）檢查，發(fā)現(xiàn)一塊約 10*30*5 厘米的矸石卡在緊靠卸載滾筒導(dǎo)煤板的帶式輸送機(jī)皮帶和卸載滾筒之間，矸石使皮帶凸起。同時，張國俊發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒與鄰近的托輥之間的皮帶凹陷下去了，隨即翻過擋煤板到運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)下皮帶上，與楊忠林一起將皮帶撐直。之后張國俊安排楊忠林找一把重一點(diǎn)短一點(diǎn)的工具來處理卡住的矸石。0 時 44 分，楊忠林拿著一把消防剁斧返回卸載滾筒處。0 時 46 分，張國俊又從上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上進(jìn)入防護(hù)罩內(nèi)用撬棍處理矸石。0 時 47 分，楊忠林接到任世保打來詢問皮帶情況的電話，楊忠林回復(fù)說“皮帶和滾筒之間卡了塊矸石”，任世保說“壓升上去了沒剎車，小心一點(diǎn)”。接完電話楊忠林從 4#風(fēng)門側(cè)返回 3#風(fēng)門側(cè)卸載滾筒處。0 時 49分，視頻顯示上倉皮帶機(jī)尾有震動，上山皮帶下滑 4 秒。同時，張國俊聽到“啊”的聲音，抬頭看到楊忠林右胳膊和右肩胛骨被卷入皮帶。

0 時 52 分張國俊向調(diào)度室電話匯報，運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)滾筒把人卡住了，快點(diǎn)來人救援，之后回到上倉皮帶機(jī)尾卸載點(diǎn)處拆卸擋煤板螺絲救人。1 時 01 分，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍接到調(diào)度室通知后趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)擋煤板上有一顆螺絲在楊忠林脖子下面，無法拆開。2 時 25 分，救援人員用從地面運(yùn)送下來的氧氣、乙炔將滾筒底座螺栓割斷，滾筒下移后，將楊忠林救出，由救護(hù)小隊(duì)運(yùn)至地面。2 時 38 分，由救護(hù)車送往呼圖壁縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，4 時 06 分，經(jīng)呼圖壁縣人民醫(yī)院搶救無效，確認(rèn)楊忠林死亡，至此救援工作結(jié)束。

1 時 15 分，礦長朱前能分別向四川鼎能公司，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師應(yīng)急管理局、發(fā)展和改革委員會，國家礦山監(jiān)察局新疆局報告了事故。

事故位置示意圖

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.作業(yè)人員楊忠林違反《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在卸載滾筒與皮帶之間的矸石。矸石碎裂后，皮帶在預(yù)張緊力和煤體重力的作用下下滑，楊忠林被卷入皮帶與卸載滾筒之間受傷致死。

2.作業(yè)現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人張國俊未執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)制動閘是否松閘的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員楊忠林違章處理矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.機(jī)運(yùn)隊(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程不健全。煤礦機(jī)運(yùn)隊(duì)責(zé)任制不健全，機(jī)運(yùn)隊(duì)設(shè)有副隊(duì)長崗位、皮帶工設(shè)有班長崗位，但均未制定相應(yīng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。制定的《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》指導(dǎo)性差，無煤礦皮帶集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、制動裝置操作流程和操作要點(diǎn)的相關(guān)內(nèi)容，尤其是無皮帶停機(jī)后需要進(jìn)行制動的相關(guān)要求。

2.安全生產(chǎn)整改措施落實(shí)不到位。9月26日，603采煤工作面試采期間，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時運(yùn)輸上山皮帶機(jī)頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象，將會造成煤塊或矸石卡在皮帶與滾筒之間。10月25日礦調(diào)度會安排機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定 了加密上山皮帶托輥、綜采隊(duì)合理控制工作面出煤量等措施避免轉(zhuǎn)載點(diǎn)灑煤、皮帶與滾筒之間卡矸石等隱患，至事故發(fā)生時，整改及防范措施仍未得到有效落實(shí)。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班安全檢查流于形式，事故發(fā)生前帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對運(yùn)輸上山和上倉斜巷帶式輸送機(jī)進(jìn)行安全巡查時，對運(yùn)輸上山滾筒上、下皮帶間堆積有煤矸可能造成滾筒與皮帶間卡阻矸石的風(fēng)險認(rèn)識不足，對作業(yè)人員可能不按規(guī)定處理卡阻矸石的違章行為認(rèn)識不足，未在現(xiàn)場了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石。

4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，圖快圖省事違章處理卡住的矸石。現(xiàn)場作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差，對作業(yè)人員在制動閘處于松閘狀態(tài)下違章處理矸石的行為無人制止；現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員違章處理矸石。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不再追究責(zé)任人員

1.楊忠林，帶式輸送機(jī)司機(jī)。事故當(dāng)班違反《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在機(jī)頭卸載滾筒與皮帶之間的矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任和給予行政處罰的人員

1.張國俊，帶式輸送機(jī)班班長，事故當(dāng)班現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)是否制動的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章處理矸石，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，涉嫌安全生產(chǎn)事故罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.王志軍，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)全面工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運(yùn)隊(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位；未落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計35666元的罰款。

3.胡明權(quán)，機(jī)電副總工程師，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電

運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運(yùn)隊(duì)皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察；未落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處

上一年年收入百分之三十，計 14954 元的罰款。

4. 邱錫軍，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦日常安全生 產(chǎn)管理工作，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對職工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督落實(shí)不到位；下井帶班安全檢查流于形式，未在現(xiàn)場了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石；未督促落實(shí)帶式輸 送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計 34867 元的罰款。

5.師亞東，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運(yùn)隊(duì)皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察；未督促落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計41159 元的罰款。

6.魏丕洪，中共黨員，安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對全礦安全培訓(xùn)、隱患排查治理、違規(guī)違章行為查處等工作監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計11443 元的罰款。

7.楊鑫，天業(yè)仲華公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)天業(yè)仲華公司安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計21840 元的罰款。

8.宋士剛，世安公司機(jī)運(yùn)部副部長，世安公司駐東溝煤礦安監(jiān)組組長。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計23520元的罰款。

9.朱前能，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未健全東溝煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程；對職工安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位；未認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三、五項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計 108091 元的罰款。

（三）對事故責(zé)任單位的處理建議

東溝煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對東溝煤礦處 510000 元的罰款。

六、事故防范措施

（一）落實(shí)落細(xì)主體責(zé)任加強(qiáng)安全管理。煤礦要舉一反三，

深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立“人民至上，生命至上”的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化隱患就是事故的風(fēng)險意識和憂患意識，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，將安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)到基層、落到實(shí)處。扎實(shí)開展風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，提高礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井安全監(jiān)督檢查質(zhì)量，加強(qiáng)風(fēng)險辨識，即要消除現(xiàn)場作業(yè)隱患又要對可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管控措施，做到不安全不生產(chǎn)。

（二）開展反“三違”專項(xiàng)整治。健全完善崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，完善“反三違”工作管理制度。強(qiáng)化日常安全檢查和現(xiàn)場“三違”查處力度，在關(guān)鍵地點(diǎn)、固定場所設(shè)置攝像頭對作業(yè)人員行為進(jìn)行監(jiān)控，對于發(fā)現(xiàn)的“三違”人員予以嚴(yán)肅處理，將查處的“三違”行為在全礦公示，使更多員工受到教育。定期分析“三違”行為原因，制定針對性的措施,建立常態(tài)工作機(jī)制，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)職工的安全操作技能教育培訓(xùn)及安全風(fēng)險辨識培訓(xùn)。提高安全教育培訓(xùn)工作質(zhì)量，增強(qiáng)職工安全意識，使職工對崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程應(yīng)知應(yīng)會、入腦入心。提升從業(yè)人員操作技能水平及安全風(fēng)險辨識處置能力，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場所存在的危險因素和風(fēng)險及應(yīng)對措施。增強(qiáng)從業(yè)人員自保互保聯(lián)保安全意識，使作業(yè)人員在作業(yè)過程中相互督促提醒，嚴(yán)防“三違”行為發(fā)生。

（四）加強(qiáng)帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理。進(jìn)一步提升礦井自動化水

平，減少帶式輸送機(jī)崗位人員和管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“少人則安”。完善帶式輸送機(jī)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，增加應(yīng)急廣播，無線對講管理功能，提升帶式輸送機(jī)聯(lián)絡(luò)的可靠性。將制式“V”型托輥兩邊角度進(jìn)行調(diào)整后加裝在上山皮帶卸載滾筒處。檢查上山皮帶安裝質(zhì)量，減少溜煤眼后的變坡點(diǎn)，避免皮帶突然載重后出現(xiàn)下滑現(xiàn)象。完善提升運(yùn)輸方面操作規(guī)程和管理制度，明確集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、剎車裝置操作要點(diǎn)和工作流程，提高其有效性和可操作性。

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司呼圖壁縣東溝煤礦             

 “10·30”其他事故調(diào)查組                      

2023 年 1 月 13 日