2022年9月15日上午11時(shí)左右，北碚區(qū)四新村229號新增電梯工程發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約72萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，經(jīng)北碚區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)規(guī)劃自然資源局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)、天生街道辦事處等單位組成的“北碚區(qū)四新村229號新增電梯工程‘2022·9·15’一般高墜事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位情況

重慶福順源電梯銷售有限公司（以下簡稱“福順源公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500103MA6089C29Y，類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營場所為重慶市渝中區(qū)桂花園路12號附1幢1單元3-2，法定代表人胡小昆，注冊日期2019年1月15日。經(jīng)營范圍為：電梯銷售、安裝、維修；銷售機(jī)電設(shè)備及零配件、建筑材料、裝飾材料（以上兩項(xiàng)不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、管道、五金交電、制冷設(shè)備、消防設(shè)備、樓宇智能化設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、家用電器、工業(yè)自動(dòng)控制設(shè)備、陶瓷制品、金屬材料（不含稀貴金屬）、儀器儀表、電線電纜、社會(huì)公共安全設(shè)備、電子產(chǎn)品，企業(yè)管理咨詢，室內(nèi)外裝飾設(shè)計(jì)；水電安裝，施工總承包；專業(yè)承包；建筑勞務(wù)（以上三項(xiàng)須經(jīng)審批的經(jīng)營項(xiàng)目，取得審批后方可從事經(jīng)營）。無鋼結(jié)構(gòu)施工資質(zhì)。

（二）工程概況

1.基本情況

2022年5月13日，福順源公司與北碚區(qū)四新村229號14戶業(yè)主（以下簡稱“業(yè)主”）簽訂了《電梯工程總承包合同》，由福順源公司承攬北碚區(qū)四新村229號新增電梯工程施工，合同總金額為42.8萬元（其中電梯設(shè)備及安裝調(diào)試費(fèi)共15.5萬元），包括電梯設(shè)備的運(yùn)輸、安裝、驗(yàn)收，鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、制作、安裝、驗(yàn)收，外墻用酯金屬雕花板密閉，廳門面用金屬雕花加不銹鋼門套封閉，頂面雨棚，進(jìn)屋門洞打出來抹平等費(fèi)用。合同約定工期90天，福順源公司施工期間，因雙方各自原因造成的安全事故責(zé)任和費(fèi)用由各自自行承擔(dān)，福順源公司協(xié)同相關(guān)施工方嚴(yán)格遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)的管理規(guī)定、安全操作規(guī)程、勞動(dòng)保護(hù)等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，做到文明施工，并對施工的可靠性、安全性負(fù)責(zé)，同時(shí)負(fù)責(zé)為電梯工程的施工人員辦理意外傷害保險(xiǎn)。

6月12日，福順源公司與重慶富士電梯有限責(zé)任公司（以下簡稱“富士電梯公司”）簽訂了《電梯工程設(shè)備合同（直銷）》，雙方約定福順源公司購買富士電梯公司生產(chǎn)制造的電梯，用于四新村229號安裝。同日，福順源公司與重慶富士電梯有限責(zé)任公司安裝維修分公司（系富士電梯公司的分公司，以下簡稱“富士電梯安裝維修分公司”）簽訂了《電梯工程安裝合同（直銷）》，約定由富士電梯安裝維修分公司負(fù)責(zé)安裝該電梯及安裝后兩年內(nèi)的維護(hù)保養(yǎng)，待前期土建、鋼結(jié)構(gòu)工程完工達(dá)到施工條件后進(jìn)場安裝。

7月22日，福順源公司臨時(shí)雇傭了李玉兵作為該工程焊工，唐陽波作為雜工（均未簽訂勞動(dòng)合同）開始進(jìn)場施工。

至9月15日事故發(fā)生時(shí)，該工程土建施工已完成，鋼結(jié)構(gòu)主體工程臨近完工，正在進(jìn)行從上至下第四層鋼結(jié)構(gòu)連廊花紋鋼板的鋪設(shè)（即將花紋鋼板焊接到主體鋼結(jié)構(gòu)上，共七層）。

2.手續(xù)辦理情況

6月上旬，區(qū)規(guī)劃自然資源接到業(yè)主提出的建筑規(guī)劃審批申請后，對該項(xiàng)目進(jìn)行了審查、公示。公示期滿后，業(yè)主向區(qū)規(guī)劃自然資源局報(bào)送了新增電梯工程設(shè)計(jì)施工圖、結(jié)構(gòu)安全論證報(bào)告、地址情況說明、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)計(jì)算書、地質(zhì)勘查報(bào)告等，區(qū)規(guī)劃自然資源局會(huì)同區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)市場監(jiān)管局進(jìn)行了會(huì)簽。

6月12日，區(qū)市場監(jiān)管局要求富士電梯公司提供電梯安裝施工相關(guān)單位的資質(zhì)，包括營業(yè)執(zhí)照、特種設(shè)備生產(chǎn)許可證、電梯安裝人員操作證等資料。

6月15日，富士電梯公司（實(shí)際報(bào)送人為胡小昆）將包括電梯安裝地點(diǎn)、電梯安裝單位、鋼結(jié)構(gòu)工程施工單位、鋼結(jié)構(gòu)公司施工預(yù)派人員、電梯安裝負(fù)責(zé)人、電梯安裝預(yù)派人員等內(nèi)容在內(nèi)的《電梯安裝事項(xiàng)報(bào)告函》，以及鋼結(jié)構(gòu)工程施工單位、電梯安裝單位營業(yè)執(zhí)照、電梯生產(chǎn)單位特種設(shè)備制造許可證、相關(guān)人員操作證和電梯安裝人員社保證明一并提交給了區(qū)市場監(jiān)管局。同日，區(qū)市場監(jiān)管局組織富士電梯公司（實(shí)際參加人為胡小昆）、業(yè)主代表江昌碚一起進(jìn)行培訓(xùn)，并對電梯安裝注意事項(xiàng)進(jìn)行了告知，發(fā)放了告知書。

7月15日，該工程取得區(qū)規(guī)劃自然資源局頒發(fā)的建設(shè)工程規(guī)劃許可證，批準(zhǔn)總建筑面積81.48㎡。

取得規(guī)劃許可證后，業(yè)主將設(shè)計(jì)施工圖報(bào)有相應(yīng)資質(zhì)的施工圖審圖機(jī)構(gòu)審查合格后，胡小昆將設(shè)計(jì)施工圖、施工圖聯(lián)合審查合格書、規(guī)劃許可證報(bào)給區(qū)住房城鄉(xiāng)建委備案（未上報(bào)施工企業(yè)及人員資質(zhì)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月15日11時(shí)左右，福順源公司負(fù)責(zé)人胡小昆帶領(lǐng)李玉兵、唐陽波到位于北碚區(qū)天生街道四新村229號新增電梯工程施工現(xiàn)場，胡小昆考慮到一直在下雨，當(dāng)日上午未安排焊接作業(yè)。按照日常慣例，胡小昆安排李玉兵、唐陽波到施工中的第四層鋼結(jié)構(gòu)連廊作業(yè)平臺(tái)（以下簡稱“平臺(tái)”）上去檢查并整理作業(yè)工具和材料，李玉兵邊打電話邊沿著原建筑樓梯往平臺(tái)上走，唐陽波與李玉兵一起到平臺(tái)后返回樓梯間拿工具，胡小昆到現(xiàn)場時(shí)未見李玉兵，找尋發(fā)現(xiàn)李玉兵仰面半躺在樓外地面腳手架上，眼睛睜著，還有意識(shí)，未見其身上有外傷或血跡。胡小昆又立即喊唐陽波，唐陽波聽到喊聲后立即從樓上下來，上前查看李玉兵的情況，發(fā)現(xiàn)李玉兵腦后有傷口。胡小昆立即撥打了120，約5分鐘后，醫(yī)院工作人員到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李玉兵已沒了意識(shí)，遂將其送往重慶市第九人民醫(yī)院搶救。李玉兵于當(dāng)天中午12時(shí)28分經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)重慶市公安局北碚區(qū)分局物證鑒定所結(jié)合重慶市第九人民醫(yī)院危重病人搶救記錄記載情況作出的渝公碚鑒（病理）〔2022〕31號鑒定書鑒定意見，李玉兵符合高墜致顱腦及胸腔臟器損傷死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，胡小昆立即撥打了110、120，醫(yī)院、公安、天生街道等單位派員到達(dá)事故現(xiàn)場開展了救援和處置。區(qū)政府接到事故信息后，相關(guān)部門和天生街道積極開展工作，成立了事故調(diào)查組，對事故原因開展調(diào)查。福順源公司積極安撫家屬，協(xié)調(diào)善后事宜，主動(dòng)配合事故調(diào)查相關(guān)工作。目前，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會(huì)影響。

（三）事故現(xiàn)場勘察情況

2022年9月15日下午，在福順源公司胡小昆的陪同下，事故調(diào)查組工作人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)的踏勘，并進(jìn)行了拍照和測量。事發(fā)當(dāng)天上午天氣為小雨，事故現(xiàn)場因搶救局部已發(fā)生變化。

事發(fā)時(shí)電梯井道鋼結(jié)構(gòu)工程已完工，正在進(jìn)行第四層鋼結(jié)構(gòu)連廊花紋鋼板的鋪設(shè)，李玉兵被發(fā)現(xiàn)躺在連廊下方樓外地面腳手架上，墜落高度約10米（見下圖1）。

圖1 四新村229號新增電梯工程現(xiàn)場情況

事故發(fā)生前，該工程正在進(jìn)行第四層鋼結(jié)構(gòu)連廊敷設(shè)，作業(yè)平臺(tái)無臨邊防護(hù)設(shè)施，平臺(tái)上散亂放置有焊接工具和材料，圖片正下方為原建筑樓梯間通往平臺(tái)的洞口所在位置（見下圖2）。

圖2第四層鋼結(jié)構(gòu)連廊作業(yè)平臺(tái)情況（事故調(diào)查組拍攝于9月15日）

原建筑三樓至四樓樓梯間鏤空外墻臨時(shí)挖通了洞口通往第四層作業(yè)平臺(tái)（見下圖3）。洞口右側(cè)鏤空墻上掛有存放焊接工具及材料的桶（見下圖4）。

圖3? - ?圖4

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約72萬元。

死者李玉兵，男，59歲，身份證號碼512***，戶籍地址四川省***。生前受福順源公司雇傭到四新村229號新增電梯工程從事鋼結(jié)構(gòu)焊接作業(yè)。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

李玉兵在未取得高處作業(yè)證，焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證失效，未系掛安全帶、佩戴安全帽等安全勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，冒險(xiǎn)到無臨邊防護(hù)設(shè)施的高處作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行檢查，不慎從離地約10米的平臺(tái)墜落發(fā)生事故，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.福順源公司安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定。福順源公司未取得鋼結(jié)構(gòu)施工資質(zhì)，未經(jīng)重慶觀永建設(shè)工程有限公司同意，擅自使用其鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級資質(zhì)承攬工程，自行組織工人進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)工程施工，且公司未設(shè)置安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)或者配備專職安全管理人員。

2.福順源公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。一是福順源公司在雇傭李玉兵時(shí)未對其相關(guān)特種作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審核，即安排其上崗進(jìn)行需要進(jìn)行高處作業(yè)的焊接作業(yè)；二是未有效監(jiān)督、教育李玉兵按要求正確佩戴使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；三是未采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除連接廊道作業(yè)平臺(tái)無臨邊防護(hù)設(shè)施等事故隱患。

3.福順源公司主要負(fù)責(zé)人胡小昆履職不到位。經(jīng)調(diào)查，胡小昆作為福順源公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、施工現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格督促、檢查本單位施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼結(jié)構(gòu)連廊作業(yè)平臺(tái)無臨邊防護(hù)設(shè)施等事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為：本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理建議

（一）對事故有關(guān)人員的調(diào)查情況及處理建議

1.李玉兵。經(jīng)調(diào)查，李玉兵未取得高處作業(yè)證，其焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證已于2017年12月19日過期失效。其在未系掛安全帶、佩戴安全帽等安全勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，冒險(xiǎn)到無臨邊防護(hù)設(shè)施的高處作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行檢查。其行為分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款1、第五十七條2的規(guī)定和《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）第3.0.5條3的要求，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國刑法》《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害安全生產(chǎn)刑事案件適用法律若干問題的解釋》，其行為涉嫌觸犯重大責(zé)任事故罪，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究其法律責(zé)任。

2.胡小昆。男，中共黨員，福順源公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、施工現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人。經(jīng)調(diào)查，胡小昆作為四新村229號新增電梯工程施工現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人，對工程負(fù)有直接監(jiān)管職責(zé)，未嚴(yán)格督促、檢查本單位施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼結(jié)構(gòu)連廊作業(yè)平臺(tái)無臨邊防護(hù)設(shè)施等事故隱患，履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)4的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。此外，福順源公司安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，未取得鋼結(jié)構(gòu)施工資質(zhì)，未經(jīng)重慶觀永建設(shè)工程有限公司同意，擅自使用其鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級資質(zhì)承攬工程，自行組織無作業(yè)資質(zhì)的工人進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)工程施工，且公司未設(shè)置安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)或者配備專職安全管理人員，其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第十三條5、第二十六條6、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條7以及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條8、第二十四條9的規(guī)定，而胡小昆作為福順源公司的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十五條第一款10、《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條11等規(guī)定，其行為涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

3.事故發(fā)生后，調(diào)查組通過對其他現(xiàn)場直接從事生產(chǎn)作業(yè)的人員和對生產(chǎn)、作業(yè)負(fù)有組織、指揮及管理職責(zé)的負(fù)責(zé)人、管理人員等進(jìn)行調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有危害生產(chǎn)安全刑事犯罪的線索。

（二）對事故有關(guān)單位的調(diào)查情況及處理建議

福順源公司。經(jīng)調(diào)查，福順源公司作為四新村229號新增電梯工程的總承包施工單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位：一是安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定。未取得鋼結(jié)構(gòu)施工資質(zhì)，未經(jīng)重慶觀永建設(shè)工程有限公司同意，擅自使用其鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級資質(zhì)承攬工程，自行組織工人進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)工程施工，且未設(shè)置安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)或者配備專職安全管理人員。二是在雇傭李玉兵時(shí)未對其相關(guān)特種作業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審核，即安排其上崗進(jìn)行需要進(jìn)行高處作業(yè)的焊接作業(yè)；三是施工期間，未有效監(jiān)督、教育李玉兵按要求正確佩戴使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；四是未采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除連接廊道作業(yè)平臺(tái)無臨邊防護(hù)設(shè)施等事故隱患。其行為分別違反了《中華人民共和國建筑法》第十三條、第二十六條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十四條、第三十條第一款12、第四十五條13、第四十一條第二款14的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法予以行政處罰。

（三）對事故有關(guān)監(jiān)管部門的調(diào)查情況及處理建議

1.區(qū)市場監(jiān)管局。區(qū)市場監(jiān)管局負(fù)責(zé)轄區(qū)既有建筑物增設(shè)電梯的安全監(jiān)督管理，包括電梯的設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造、修理、使用、檢驗(yàn)、檢測環(huán)節(jié)，該局特種設(shè)備安全監(jiān)察科具體負(fù)責(zé)接受特種設(shè)備安裝、改造、修理的開工告知，負(fù)責(zé)對特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位開展日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)監(jiān)督檢查。

經(jīng)調(diào)查，富士電梯公司（胡小昆代辦）在2022年6月15日將《電梯安裝事項(xiàng)報(bào)告函》書面提交給了區(qū)市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察科。9月30日，富士電梯公司又通過重慶市特種設(shè)備信息化管理平臺(tái)提交了《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》。區(qū)市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察科收到《電梯安裝事項(xiàng)報(bào)告函》、《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》后，對業(yè)主及胡小昆進(jìn)行了加裝電梯安全知識(shí)宣傳培訓(xùn)，向業(yè)主發(fā)放了《加裝電梯相關(guān)事項(xiàng)告知書》。事故發(fā)生前，區(qū)市場監(jiān)管局于2021年7月19日、2022年5月30日采取集中階段性告知的方式將增設(shè)電梯地址等告知區(qū)住房城鄉(xiāng)建委，事故電梯安裝信息于2022年12月告知區(qū)住房城鄉(xiāng)建委。經(jīng)調(diào)查，區(qū)市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察科未嚴(yán)格執(zhí)行《重慶市北碚區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老舊住宅增設(shè)電梯安全監(jiān)管工作的通知》（北碚安委發(fā)〔2021〕19號）文件的要求，及時(shí)將該工程有關(guān)信息抄告區(qū)住房城鄉(xiāng)建委，建議由區(qū)市場監(jiān)管局黨組調(diào)查處理。

2.區(qū)住房城鄉(xiāng)建委。區(qū)住房城鄉(xiāng)建委負(fù)責(zé)轄區(qū)既有建筑物增設(shè)電梯建設(shè)工程的施工和建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理，包括增設(shè)電梯的電梯井道（含鋼結(jié)構(gòu)）、機(jī)房、底坑、連廊、維護(hù)結(jié)構(gòu)等，負(fù)責(zé)監(jiān)督建設(shè)工程施工單位履行電梯安裝過程安全管理職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行重慶市《住宅電梯配置和選型及安裝維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》，指導(dǎo)督促物業(yè)服務(wù)企業(yè)履行住宅電梯施工安全管理職責(zé)。此外，該委還負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)施工圖紙的會(huì)簽審查、包含施工單位在內(nèi)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書查驗(yàn)、參與竣工驗(yàn)收、資金補(bǔ)助、違法行為查處等，按照該委內(nèi)部職責(zé)分工，設(shè)計(jì)與綠色發(fā)展科聯(lián)合建筑管理科負(fù)責(zé)施工設(shè)計(jì)圖關(guān)于區(qū)住房城鄉(xiāng)建委負(fù)責(zé)項(xiàng)的審查，建筑管理服務(wù)科負(fù)責(zé)施工單位資質(zhì)查驗(yàn)，質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)施工質(zhì)量管理及參與竣工驗(yàn)收，安管站負(fù)責(zé)施工安全管理，物業(yè)監(jiān)督管理科負(fù)責(zé)資金補(bǔ)助、物業(yè)安全管理。

經(jīng)調(diào)查，2022年7月，胡小昆將設(shè)計(jì)施工圖、設(shè)計(jì)施工圖審查合格書、規(guī)劃許可證報(bào)區(qū)住房城鄉(xiāng)建委備案，該委在備案完成后向其發(fā)放了備案憑證?！吨貞c市北碚區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老舊住宅增設(shè)電梯安全監(jiān)管工作的通知》（北碚安委發(fā)〔2021〕19號）文件出臺(tái)至事故發(fā)生，該委共收到區(qū)市場監(jiān)管局2批次集中告知，94處電梯安裝信息。安管站在沒有及時(shí)收到電梯安裝施工前告知信息的情況下，未主動(dòng)與相關(guān)部門溝通了解信息，未主動(dòng)及時(shí)介入該工程施工的安全監(jiān)管，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委黨委調(diào)查處理。

3.天生街道辦事處。天生街道辦事處負(fù)責(zé)四新村229號新增電梯工程的屬地安全監(jiān)督管理，具體由街道下屬事業(yè)單位城市管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)。經(jīng)調(diào)查，天生街道城市管理服務(wù)中心于2022年9月2日到四新村229號新增電梯工程施工現(xiàn)場進(jìn)行了監(jiān)督檢查，但檢查中未發(fā)現(xiàn)李玉兵無證作業(yè)、臨邊防護(hù)設(shè)施缺失等事故隱患，建議由天生街道辦事處黨工委調(diào)查處理。

4.調(diào)查過程中未發(fā)現(xiàn)其他監(jiān)管部門有履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

六、事故防范及整改措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

1.福順源公司應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，承包建筑工程應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當(dāng)持有依法取得的資質(zhì)證書，并在資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程，達(dá)到安全生產(chǎn)條件，禁止未取得相應(yīng)資質(zhì)、超越本企業(yè)資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍、以任何形式用其他建筑施工企業(yè)的名義承攬工程。加強(qiáng)對從業(yè)人員資質(zhì)審查和安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)安全規(guī)范和公司規(guī)定，按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，強(qiáng)化隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)市場監(jiān)管局等負(fù)有老舊住宅等既有建筑物增設(shè)電梯安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門要加強(qiáng)部門間、科室間協(xié)調(diào)溝通，按照職責(zé)分工，嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，依法加強(qiáng)對老舊住宅加裝電梯工程的參建單位資質(zhì)審查、設(shè)計(jì)施工、證照審批、施工作業(yè)、竣工驗(yàn)收、后期管理等各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，確保監(jiān)管到位不留死角。

3.天生街道辦事處要強(qiáng)化底線思維和紅線意識(shí)，認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，摸清轄區(qū)老舊住宅加裝電梯和涉及高處作業(yè)的工程底數(shù)，加大對工程參建單位、從業(yè)人員的安全宣傳教育，督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施督促整改事故隱患。

北碚區(qū)四新村229號新增電梯工程

“2022·9·15”一般高墜事故調(diào)查組

2023年1月6日

1《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”

2《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條：“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”

3《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）第3.0.5條：“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。”

4《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)：“…（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；…”

5《中華人民共和國建筑法》第十三條：“從事建筑活動(dòng)的建筑施工企業(yè)、勘察單位、設(shè)計(jì)單位和工程監(jiān)理單位，按照其擁有的注冊資本、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)裝備和已完成的建筑工程業(yè)績等資質(zhì)條件，劃分為不同的資質(zhì)等級，經(jīng)資質(zhì)審查合格，取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書后，方可在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)從事建筑活動(dòng)。”

6《中華人民共和國建筑法》第二十六條：“承包建筑工程的單位應(yīng)當(dāng)持有依法取得的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)超越本企業(yè)資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業(yè)的名義承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)以任何形式允許其他單位或者個(gè)人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程。”

7《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條：“施工單位從事建設(shè)工程的新建、擴(kuò)建、改建和拆除等活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)裝備和安全生產(chǎn)等條件，依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程?！?/span>

8《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)?！?/span>

9《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條：“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存、裝卸單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。”

10《中華人民共和國刑法》第一百三十五條第一款：“安全生產(chǎn)設(shè)施或者安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑?！?/span>

11《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條：“實(shí)施刑法第一百三十二條、第一百三十四條第一款、第一百三十五條、第一百三十五條之一、第一百三十六條、第一百三十九條規(guī)定的行為，因而發(fā)生安全事故，具有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“造成嚴(yán)重后果”或者“發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果”，對相關(guān)責(zé)任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役：(一)造成死亡一人以上，或者重傷三人以上的;(二)造成直接經(jīng)濟(jì)損失一百萬元以上的;(三)其他造成嚴(yán)重后果或者重大安全事故的情形。”

12《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！?/span>

13《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用?！?/span>

14《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！?/span>