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儋州市東成鎮(zhèn)“1·5”起重傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

20231510時(shí)10,在東成鎮(zhèn)老市場后面工地,詹雙華組織兩輛汽車起重機(jī)和彭凱利、彭曉林等工人安裝門式起重機(jī)(俗稱“龍門吊”,在吊裝門式起重機(jī)主梁作業(yè)過程中,汽車起重機(jī)的吊帶突然斷裂,導(dǎo)致站在門式起重機(jī)主梁上作業(yè)的彭凱利與主梁一并掉落,致其身體多處受傷,120趕到現(xiàn)場搶救無效,確認(rèn)其已無生命體征。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,202316日,市政府成立了由市政府副秘書長江詩文任組長,市應(yīng)急管理局局長吳壯海任副組長,市應(yīng)急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市市場監(jiān)督管理局、市總工會(huì)、市綜合行政執(zhí)法局和東成鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組,邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加同時(shí)邀請專家參與調(diào)查,提供技術(shù)支撐。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失;認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任;提出了對事故責(zé)任者的處理建議;總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位(個(gè)人)基本情況

?1.詹雙華,男,漢族,55歲,身份證號碼:420105************;文化程度:高中;戶籍所在地:武漢市******,現(xiàn)住址:海南省******。經(jīng)查詹雙華是組織安裝門式起重機(jī)的個(gè)人,不是個(gè)體工商戶,沒有辦理任何營業(yè)執(zhí)照。

2.李克勤,男,漢族,44歲,身份證號碼:460003************;戶籍所在地:海南省*****,是瓊F08418汽車起重機(jī)車主。持有A2D機(jī)動(dòng)車駕駛證,初次領(lǐng)證日期:2004-06-01,有效期限:2020-06-01至長期。于20225月自購一臺(tái)全新徐工牌汽車起重機(jī)專門從事吊車吊裝業(yè)務(wù),已購買車輛強(qiáng)制險(xiǎn),人身意外險(xiǎn)。

(二)事故相關(guān)人員概況

1.彭曉林,男,43歲,湖北人,身份證號碼:420124************;戶籍所在地:武漢市******,現(xiàn)住址:海南省*********,有電工特種作業(yè)操作證。詹雙華讓彭曉林從事安裝門式起重機(jī)機(jī)電工作,口頭約定工錢為500/天,詹雙華未給彭曉林購買保險(xiǎn)。

2.彭凱利(死者),男,36歲,湖北人,身份證號碼:420117************;戶籍所在地:武漢市******,經(jīng)查詢無特種作業(yè)焊工證。詹雙華讓彭凱利從事安裝門式起重機(jī)焊工作業(yè),口頭約定工錢為400/天,詹雙華未給彭凱利購買保險(xiǎn)。

3.許博權(quán),男,漢族,39歲,身份證號碼:460004************;家庭住址:海南省******,持有建設(shè)類建設(shè)機(jī)械崗位培訓(xùn)合格證書和建設(shè)機(jī)械施工上機(jī)操作培訓(xùn)合格證,公示編碼:0852101748509,操作機(jī)種:汽車式起重機(jī)操作;學(xué)習(xí)期間:20210501日至20210731日;使用期限:20210808日至20270807日;公示機(jī)構(gòu):中國建設(shè)教育協(xié)會(huì)建設(shè)機(jī)械職業(yè)教育專業(yè)委員會(huì)。該人是李克勤雇傭操作瓊F08418汽車起重機(jī)的業(yè)人員,具備操作汽車起重機(jī)的資質(zhì)。

4.許治權(quán),男,39歲,身份證號碼460004************;家庭住址:海口市******。是瓊C34332汽車起重機(jī)的司機(jī)和操作員,持有特種設(shè)備作業(yè)人員證(流動(dòng)式起重司機(jī)),證書編號:460004************,檔案編號:HNTKF201204-013-044,持有B2E機(jī)動(dòng)車駕駛證,初次領(lǐng)證日期:2004-09-15,有效期限:2020-09-15至長期。具備駕駛和操作汽車起重機(jī)的資質(zhì)。

(三)事故機(jī)械車輛和設(shè)備基本情況

1.事故瓊F08418汽車起重機(jī)情況

事故汽車起重機(jī)生產(chǎn)企業(yè)名稱:徐州重型機(jī)械有限公司;車輛品牌:徐工/XCMG;制造日期:20210430日;車輛注冊類型:專項(xiàng)作業(yè)車;車輛型號:XZJ5397JQZ40KZ;車輛識(shí)別代碼(VIN):LXGCPA390MA009101;發(fā)動(dòng)機(jī)編號:D9213004350;發(fā)動(dòng)機(jī)型號:SC9DF340Q5 ;最大額定總起重量40噸,外廓尺寸14255mm×2800mm×3545 mm,轉(zhuǎn)臺(tái)尾部回轉(zhuǎn)半徑為4150(平衡重處)、3755(主卷處);注冊日期:2021-06-01;發(fā)證日期:2021-06-01。

2.被吊物門式起重機(jī)情況

門式起重機(jī)是詹雙華從湖北購買的二手設(shè)備,制造單位:河南省遠(yuǎn)征起重機(jī)械有限公司;產(chǎn)品品種:電動(dòng)葫蘆門式起重機(jī);型號規(guī)格:MHD10-20 A3;產(chǎn)品編號:2009171;設(shè)備代碼:427041066202000084;制造完成日期:20209月;額定起重量:10t;跨度:20m;整機(jī)工作級別:A3;起升高度:9m。事故發(fā)生時(shí),瓊F08418汽車起重機(jī)正在吊裝門式起重機(jī)主梁,主梁長約35米,經(jīng)實(shí)地測量,門式起重機(jī)的主梁重量約為7噸。

(四)事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場位于儋州市東成鎮(zhèn)原東成市場內(nèi),屬于室外現(xiàn)場?,F(xiàn)場的東側(cè)是菜地及橡膠林等;南側(cè)是居民房等;西側(cè)是北部灣大道及民宅等;北側(cè)是民宅等。中心現(xiàn)場靠東側(cè)停放著兩輛汽車起重機(jī),兩輛汽車起重機(jī)之間地面上平放著一個(gè)呈長方形狀的鐵架,鐵架南側(cè)的吊車吊臂呈伸展?fàn)睿醣鄣牡趵K吊在半空中,吊繩的吊帶下端斷面呈不規(guī)則狀,吊繩正下方西側(cè)地面上遺留有一個(gè)氧氣罐及一個(gè)煤氣罐,煤氣罐的西側(cè)地面上有一段吊帶及一個(gè)金屬部件,鐵架的最西側(cè)遺留有一個(gè)電焊機(jī)、手套及安全繩等,安全繩表面遺留有紅色物質(zhì),安全繩上方南側(cè)鐵架表面遺留有紅色物質(zhì),安全繩上方北側(cè)鐵架上遺留有焊條等,鐵架的南側(cè)堆放著一堆碎石,鐵架的北側(cè)地面上平鋪著一張被子,移開被子后,被子的下方是一具男性尸體、一張被子及一個(gè)枕頭,男性尸體頭朝南腳朝北呈仰臥狀平躺在地面上,尸體的頭部下方枕著一個(gè)枕頭,尸體腳穿一雙運(yùn)動(dòng)鞋,身上穿一套長袖迷彩服。

圖片

事故現(xiàn)場概況1

圖片

事故現(xiàn)場概況2

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

F08418汽車起重機(jī)車主李克勤按照事先與詹雙華的約定,2023158時(shí),駕駛瓊F08418汽車起重機(jī)到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場后,即電話聯(lián)系雇傭操作汽車起重機(jī)的從業(yè)人員許博權(quán),許博權(quán)到達(dá)事故現(xiàn)場后,詹雙華便開始組織彭曉林、彭凱利、李克勤、許博權(quán)和許治權(quán)等人開展安裝門式起重機(jī)工作。大約10時(shí)左右,許博權(quán)到瓊F08418汽車起重機(jī)車上拿了4條布吊帶,其中兩條可以吊8噸,另外兩條可以吊5噸。接著詹雙華和彭凱利、彭曉林將28噸的吊帶綁在主梁一側(cè),25噸吊帶綁在主梁另外一側(cè),4條綁帶分四個(gè)點(diǎn)綁在4個(gè)不同的地方。四條布吊帶綁好后,詹雙華未按照安裝門式起重機(jī)的規(guī)程,指揮彭凱利站在門式起重機(jī)主梁上右邊的指定位置,準(zhǔn)備下步焊接作業(yè)。然后,許博權(quán)操作瓊F08418汽車起重機(jī)進(jìn)行吊裝門式起重機(jī)主梁作業(yè),主梁約有35米長,隨著吊裝作業(yè)的開始,為了防止主梁吊起后搖擺,詹雙華和彭曉林在主梁兩側(cè)拉住已經(jīng)固定好的繩子,避免主梁搖擺。當(dāng)?shù)跹b作業(yè)將主梁吊到距離地面高度約8米時(shí),突然兩條8噸的吊帶先行斷裂,緊接著兩條5噸的吊帶也斷裂了,主梁和彭凱利一起墜落到地面,彭凱利倒在主梁右側(cè),其身體多處受傷,120醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場搶救無效,確認(rèn)其已無生命體征。

(二)事故救援情況和善后工作情況

1.事故救援情況

事故發(fā)生后,海南963120急救中心于20231510時(shí)12分接到報(bào)警,10時(shí)17分出診,10時(shí)40分到達(dá)事故現(xiàn)場,立即對彭凱利進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效后,確認(rèn)其無生命體征,11時(shí)3分醫(yī)務(wù)人員離開現(xiàn)場。11時(shí)45分,東成派出所接到群眾報(bào)警,11時(shí)46分下達(dá)出警命令,到達(dá)現(xiàn)場后了解情況,立即上報(bào)市公安局,市公安局技術(shù)支隊(duì)和法醫(yī)接警情,13時(shí)16分到達(dá)事故現(xiàn)場,馬上開展現(xiàn)場勘驗(yàn)。13時(shí)10分許,市應(yīng)急局接110指揮中心指令,立刻指派工作人員前往事故現(xiàn)場了解基本情況,與儋州市公安局法醫(yī)、東成鎮(zhèn)政府工作人員、東成派出所民警對事發(fā)地進(jìn)行初步勘察和事故初查。

2.善后工作情況

事故發(fā)生后,東成鎮(zhèn)和市應(yīng)急管理局多次組織詹雙華、李克勤當(dāng)事人與死者彭凱利家屬進(jìn)行協(xié)商,雙方因理賠數(shù)額分歧較大,未果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

(一)死亡1

死者:彭凱利,男,36歲,湖北人,身份證號碼:420117************,武漢市******。

(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的直接原因

????汽車起重機(jī)操作員許博權(quán)安全意識(shí)淡薄,違章操作,違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.183.0.21條以及徐工集團(tuán)對該汽車起重機(jī)制定的《汽車、全地面起重機(jī)安全手冊》1-5-3“十不吊”之規(guī)定,明知被吊物上面有人仍然進(jìn)行吊裝作業(yè),吊帶突然斷裂,被吊物和人員高處墜落,造成彭凱利死亡,導(dǎo)致事故的發(fā)生,是事故發(fā)生的直接原因。

?? (二)事故發(fā)生的間接原因

1.詹雙華未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,安全技術(shù)交底不到位,導(dǎo)致作業(yè)人員不具備必要的安全知識(shí)和安全防范意識(shí),不能識(shí)別吊裝作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),冒險(xiǎn)作業(yè);未取得安裝特種設(shè)備的許可,違規(guī)組織無安裝特種設(shè)備資質(zhì)的人員進(jìn)行安裝作業(yè),非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng);?作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的事故隱患。 ?

2.車主李克勤,作為吊裝業(yè)務(wù)的承接人,在作業(yè)現(xiàn)場存在作業(yè)人員違反安全吊裝作業(yè)的安全隱患而未加強(qiáng)管理和及時(shí)制止,致使雇傭的汽車起重機(jī)操作員未能遵守安全規(guī)定,明知有安全隱患仍進(jìn)行吊裝作業(yè)。

3.市市場監(jiān)督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)詹雙華非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)。

4.儋州市東成鎮(zhèn)政府,履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)詹雙華非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)。


(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,儋州市東成鎮(zhèn)“1·5”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和相關(guān)人員的處理建議

(一)對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、彭凱利,安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè)、且未正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,因其在事故中已經(jīng)死亡,免予追究責(zé)任。

2、李克勤,瓊F08418汽車起重機(jī)車主,未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全技術(shù)交底不到位,在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí),未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí),對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一和第四十三條之規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議儋州市綜合執(zhí)法局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)款之規(guī)定,對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3、許博權(quán),瓊F08418汽車起重機(jī)操作員。安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定、《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.183.0.21條以及徐工集團(tuán)對該汽車起重機(jī)制定的《汽車、全地面起重機(jī)安全手冊》1-5-3“十不吊”之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全法》第一百零七條的規(guī)定,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法2020年修正)》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議將其移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

4、詹雙華,未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,安全技術(shù)交底不到位;未取得安裝特種設(shè)備的許可,擅自違規(guī)組織無安裝特種設(shè)備資質(zhì)的施工隊(duì)伍進(jìn)行安裝特種設(shè)備門式起重機(jī),非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng);作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,在進(jìn)行吊裝作業(yè)活動(dòng)中,明知存在事故隱患,繼續(xù)作業(yè)存在危險(xiǎn),仍冒險(xiǎn)組織作業(yè),讓彭凱利隨門式起重機(jī)主梁一起調(diào)運(yùn)至高空焊接作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、第二十八條、第四十三條等規(guī)定;違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十八條和第二十三條相關(guān)規(guī)定;違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.183.0.21條有關(guān)安全管理的規(guī)定,導(dǎo)致事故的發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條的規(guī)定,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法2020年修正)》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌強(qiáng)令、組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)罪,建議將其移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(二)對相關(guān)單位的處理建議

1.儋州市東成鎮(zhèn)人民政府履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,建議東成鎮(zhèn)人民政府向儋州市人民政府作出書面檢查,并將檢查報(bào)市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急管理局備案;建議市安委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)對東成鎮(zhèn)鎮(zhèn)委書記、鎮(zhèn)長進(jìn)行約談;建議市安委辦主要領(lǐng)導(dǎo)對東成鎮(zhèn)政府分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和包點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)給予約談并全市通報(bào)批評。

2.市市場監(jiān)督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,建議市安委辦主要領(lǐng)導(dǎo)對其分管特種設(shè)備安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人給予約談。

六、事故防范和整改措施

為了深刻吸取儋州市東成鎮(zhèn)“1·5”起重傷害死亡事故教訓(xùn),引以為戒、舉一反三,本著嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的原則,切實(shí)加強(qiáng)施工安全生產(chǎn)管理,促進(jìn)我市特種設(shè)備行業(yè)安全發(fā)展,針對本次事故暴露出的問題,提出以下整改措施:

(一)市委辦要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳力度,以此事故教訓(xùn),在全市開展安全警示教育活動(dòng),使我市生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)從業(yè)人員充分吸取到事故教訓(xùn)。促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求,制定完善安全生產(chǎn)責(zé)任和相關(guān)安全管理制度,進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控措施,加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中存在的安全隱患排查治理工作。加強(qiáng)起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,堅(jiān)持旁站監(jiān)督,堅(jiān)決制止糾正作業(yè)人員違章行為;扎實(shí)做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,定期進(jìn)行事故警示、安全知識(shí)更新教育,按規(guī)定逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底,使作業(yè)人員具備必要的安全操作技能,進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識(shí),提升事故預(yù)防、控制能力;要制定危險(xiǎn)性較大作業(yè)施工的專項(xiàng)施工方案,嚴(yán)把起重設(shè)備及操作人員的準(zhǔn)入關(guān),不具備安全條的人員堅(jiān)決不用,從源頭上保證起重吊裝作業(yè)安全。

(二)市應(yīng)急局、市市場監(jiān)督管理局和屬地鎮(zhèn)政府按照各自職責(zé),聯(lián)合加強(qiáng)對我市轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安裝進(jìn)行安全監(jiān)管,做到安全監(jiān)管關(guān)口前移,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、打擊違法違規(guī)行為,指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位遵法守法,做到信息共享,齊抓共管,杜絕類似事故的發(fā)生。

(三)市市場監(jiān)督管理局要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),舉一反三,對本轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備進(jìn)行一次專項(xiàng)安全大檢查,全面深入細(xì)致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作。特別對學(xué)校、幼兒園以及醫(yī)院、車站、客運(yùn)碼頭、商場、體育場館、展覽館、公園等公眾聚集場所的特種設(shè)備,實(shí)施重點(diǎn)安全監(jiān)督檢查,防止類似事故的發(fā)生。

(四)東成鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),舉一反三,全面深入細(xì)致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作,杜絕無證經(jīng)營,加強(qiáng)企業(yè)的安全監(jiān)管,切實(shí)采取措施,摸清底數(shù),加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育,督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任體系,組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保障安全投入,依法落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生。