2022年7月14日上午8時(shí)50分許，位于嘉定區(qū)城中路20號(hào)的上海大學(xué)嘉定校區(qū)2號(hào)宿舍樓施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣219.7901萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24號(hào)），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、建管委、嘉定鎮(zhèn)街道辦事處，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.上海申強(qiáng)機(jī)械施工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“申強(qiáng)公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；住所:上海市長(zhǎng)寧區(qū)綏寧路855號(hào)，法定代表人：姚磊，注冊(cè)資本：人民幣1000.0000萬(wàn)元整，成立日期：1999年11月5日，營(yíng)業(yè)期限：1999年11月5日至2029年11月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)機(jī)械工程施工、機(jī)械設(shè)備維修及租賃，冷作加工，銷售機(jī)械配件、金屬材料（除貴金屬），建筑建材?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】 。申強(qiáng)公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D******1559，資質(zhì)類別及等級(jí)：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)，有效期：至2026年05月11日。申強(qiáng)公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2017〕070259，許可范圍：建筑施工，有效期:2019年11月08日至2022年11月07日。

申強(qiáng)公司主要從事貨用升降機(jī)、塔吊出租業(yè)務(wù)，2013年左右周進(jìn)華個(gè)人購(gòu)買了20臺(tái)左右的貨用升降機(jī)，以這些設(shè)備入股申強(qiáng)公司，貨用升降機(jī)的出租業(yè)務(wù)由周進(jìn)華負(fù)責(zé)。申強(qiáng)公司僅制定了簡(jiǎn)單的《安全生產(chǎn)管理制度》及《安全操作規(guī)程》。

2.上海浦西建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“浦西公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：青浦區(qū)外青松公路6999弄1號(hào)201室，法定代表人：婁紅星，注冊(cè)資本：人民幣5000.0000萬(wàn)元整，成立日期：1993年07月16日，營(yíng)業(yè)期限：1993年07月16日至2027年12月15日，經(jīng)營(yíng)范圍 許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動(dòng)；城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性服務(wù)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工，專業(yè)保潔服務(wù)，水閘保養(yǎng)、水利設(shè)備保養(yǎng)及維修，水電安裝工程，倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（除危險(xiǎn)化學(xué)品），商務(wù)咨詢，物業(yè)管理，銷售建筑材料。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D******1000，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包二級(jí)，水利水電工程施工總承包二級(jí)，市政公用工程施工總承包二級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)，環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)，施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)。有效期：至2025年05月24日。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2016〕015440，許可范圍：建筑施工，有效期:2019年05月09日至2022年05月08日。（根據(jù)上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)《關(guān)于延長(zhǎng)因受疫情影響建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期的通知》（滬建質(zhì)安〔2020〕99號(hào)）精神，證書到期的有效期自動(dòng)順延至本市疫情防控結(jié)束后3個(gè)月。）

浦西公司制定了較齊全的《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》。

（二）施工相關(guān)項(xiàng)目及合同簽訂情況

項(xiàng)目名稱：上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號(hào)樓及室外雨污分離改造工程（二期）；建設(shè)單位：上海大學(xué)；施工總包單位：浦西公司；監(jiān)理單位：上海東方工程管理監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“東方監(jiān)理公司”）；設(shè)備出租單位：申強(qiáng)公司；項(xiàng)目地址：嘉定區(qū)城中路20號(hào)（上海大學(xué)嘉定校區(qū)）。工程內(nèi)容：包括但不限于上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號(hào)樓及室外雨污分離改造工程（二期）范圍內(nèi)的學(xué)生宿舍2號(hào)樓外立面維修工程、室內(nèi)裝飾裝修工程、室內(nèi)門窗工程、墻體工程、給排水系統(tǒng)工程、電氣照明系統(tǒng)工程、弱電系統(tǒng)工程等；室外路面翻新、室外綜合管線工程（雨水管道工程、污水管道工程）、綠化修復(fù)工程等。維修總面積6526.71平方米。

2021年11月11日，上海大學(xué)與浦西公司簽訂了《上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號(hào)樓及室外雨污分離改造工程（二期）建設(shè)工程施工合同》。

2021年12月1日，上海大學(xué)與東方監(jiān)理公司簽訂了《施工監(jiān)理合同》。

2022年7月6日，浦西公司與申強(qiáng)公司就租用機(jī)械設(shè)備（貨運(yùn)升降機(jī)）的相關(guān)事宜簽訂了《施工機(jī)械分包合同》，由申強(qiáng)公司（乙方）按施工方案和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行貨運(yùn)升降機(jī)的裝、拆施工，浦西公司（甲方）負(fù)責(zé)人為項(xiàng)目經(jīng)理張桂進(jìn)、申強(qiáng)公司（乙方）負(fù)責(zé)人為公司監(jiān)事周進(jìn)華。申強(qiáng)公司編制了《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》。

該項(xiàng)目于2022年7月1日取得施工許可證，修繕面積6526.71平方米，合同造價(jià)為1403.63萬(wàn)元。該項(xiàng)目還未正式開工，監(jiān)理單位未簽發(fā)開工令，施工總包單位浦西公司和監(jiān)理單位東方監(jiān)理公司于7月11日前后剛進(jìn)場(chǎng)做施工準(zhǔn)備工作。

（三）貨用升降機(jī)安裝情況

2022年7月12日，申強(qiáng)公司周進(jìn)華帶了姚國(guó)強(qiáng)、張永兵、張紅星、張永發(fā)、仝燁等人及貨用升降機(jī)設(shè)備材料來(lái)到上海大學(xué)2號(hào)宿舍樓施工現(xiàn)場(chǎng)，開始安裝貨用升降機(jī)，經(jīng)過12日、13日兩天施工，上述人員安裝了貨用升降機(jī)主體大部分及下附墻（附墻連接升降機(jī)主體與樓體，用于固定升降機(jī)）。7月14日，姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來(lái)到施工現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)剩下的施工，安裝上附墻及將主體升高2節(jié)。

上述人員中張永兵、張紅星、張永發(fā)、劉艷坡、王壽亮是周進(jìn)華臨時(shí)雇傭的安裝人員，均未與申強(qiáng)公司簽訂勞動(dòng)合同。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2022年7月14日早上7時(shí)許，姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來(lái)到上海大學(xué)2號(hào)宿舍樓施工現(xiàn)場(chǎng)，王壽亮拿著水鉆乘貨用升降機(jī)上到了4樓的高度然后爬到升降機(jī)轎箱頂上，劉艷坡走宿舍樓樓梯上到5樓陽(yáng)臺(tái)，兩人配合著先把放在升降機(jī)轎箱頂上的附墻與升降機(jī)主體連接，再用一根保險(xiǎn)帶綁著附墻和樓體5樓陽(yáng)臺(tái)欄桿。接著王壽亮爬到附墻上，使用水鉆開始在宿舍樓墻體上打洞，劉艷坡則在5樓陽(yáng)臺(tái)用水桶打水配合王壽亮。8時(shí)50分許，王壽亮打了3個(gè)洞，準(zhǔn)備打第4個(gè)洞時(shí)，劉艷坡表示要到升降機(jī)轎箱頂上去拿東西，然后劉艷坡從宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)翻過欄桿爬到附墻上，掠過王壽亮往升降機(jī)轎箱頂上走去，沒過2分鐘，王壽亮聽見劉艷坡“啊”的叫了一聲，王壽亮轉(zhuǎn)頭查看，發(fā)現(xiàn)劉艷坡已摔落至1樓地面。

（二）救援情況

王壽亮發(fā)現(xiàn)劉艷坡墜落至地面后，連忙從附墻爬到宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)，然后下到1樓，與在1樓外面的姚月光一起查看劉艷坡，姚月光同時(shí)撥打了“120”急救電話?！?20”救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后將劉艷坡送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救，約10時(shí)許，劉艷坡經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的居民死亡確認(rèn)書確認(rèn)劉艷坡死亡原因?yàn)椤案邏嫛薄?/span>

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：劉艷坡，男，37歲，漢族，戶籍地址：河南省商丘市寧陵縣柳河鎮(zhèn)劉莊村65號(hào)，身份證號(hào)：41232*******518，系申強(qiáng)公司臨時(shí)雇傭人員。

事故發(fā)生后，申強(qiáng)公司提供了北京建機(jī)職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的劉艷坡《建筑行業(yè)工程機(jī)械施工作業(yè)職業(yè)技能崗位證書》，崗位名稱：建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸工，技能等級(jí)：高級(jí)，證書編號(hào)：BJJJ202106234013;未能提供劉艷坡高處作業(yè)或施工升降機(jī)相關(guān)的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣219.7901萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：施工現(xiàn)場(chǎng)位于上海大學(xué)2號(hào)宿舍樓東側(cè)樓體西面；貨用升降機(jī)主體周圍地面留有升降機(jī)零部件；升降機(jī)主體已搭建，下附墻已與宿舍樓樓體連接，上附墻升降機(jī)主體一端已連接、墻體一端由一根安全帶綁在宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)欄桿處；上附墻離地高約14米，附墻上留有一把水鉆，附墻靠近墻體側(cè)的2個(gè)支撐上蓋有一塊木板；升降機(jī)轎箱升高至4樓高度，升降機(jī)轎箱頂部留有一些工具；宿舍樓4樓與5樓之間墻體上有3個(gè)已打好的準(zhǔn)備用于固定附墻的洞（2個(gè)位于墻體南側(cè)、1個(gè)位于墻體北側(cè)）；宿舍樓4樓陽(yáng)臺(tái)上留有一把扳手及水鉆打洞固定器；宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)上留有5個(gè)水桶。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

劉艷坡安全意識(shí)缺乏，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護(hù)措施的情況下，從宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)攀爬到附墻上，向升降機(jī)轎箱頂部行走時(shí)，不慎墜落至地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）申強(qiáng)公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。對(duì)作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患缺乏辨識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）申強(qiáng)公司對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底工作缺失。未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動(dòng)防護(hù)用品，致使作業(yè)人員缺乏必要的安全意識(shí)、違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）申強(qiáng)公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全，未認(rèn)真執(zhí)行《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）浦西公司項(xiàng)目部對(duì)施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力，對(duì)設(shè)備安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查工作不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本起事故為一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.劉艷坡，申強(qiáng)公司臨時(shí)雇傭人員。安全意識(shí)缺乏，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護(hù)措施的情況下，從宿舍樓5樓陽(yáng)臺(tái)攀爬到附墻上，向升降機(jī)轎箱頂部行走時(shí)，不慎墜落至地面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于劉艷坡已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.周進(jìn)華，申強(qiáng)公司監(jiān)事，負(fù)責(zé)公司貨用升降機(jī)出租和管理。未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未認(rèn)真落實(shí)《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》，對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底工作缺失，臨時(shí)雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè)，對(duì)作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患缺乏辨識(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)及管理責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定依法對(duì)周進(jìn)華給予行政處罰。

3.陳天明，浦西公司項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力，對(duì)施工機(jī)械分包單位作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作缺失，對(duì)設(shè)備安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成浦西公司依據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.張桂進(jìn)，浦西公司項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目部工作。對(duì)項(xiàng)目施工準(zhǔn)備階段的安全管理工作責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力，對(duì)設(shè)備安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定依法對(duì)張桂進(jìn)給予行政處罰。

（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

申強(qiáng)公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全；未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患缺乏辨識(shí)，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及施工現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底缺失，未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動(dòng)防護(hù)用品，臨時(shí)雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定依法對(duì)申強(qiáng)公司給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）申強(qiáng)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，層層落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；要根據(jù)本單位的業(yè)務(wù)情況建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全技術(shù)交底工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員人員遵章守紀(jì)的安全意識(shí)；要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，危險(xiǎn)作業(yè)要安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；要建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，增強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查的力度和頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患，堅(jiān)決防止事故再次發(fā)生。

（二）浦西公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目施工的全過程安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)施工分包單位的組織管理、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，與分包單位有針對(duì)性的開展現(xiàn)場(chǎng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止類似事故再次發(fā)生。