2022年3月6日9時40分許，浙江華威電力除灰設(shè)備安裝檢修有限公司在承包的浙江浙能嘉華發(fā)電有限公司（以下簡稱“嘉華公司”）3、4號爐粗灰?guī)烨鍘焓┕ぷ鳂I(yè)過程中發(fā)生一起人員窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失230萬元。

三、事故經(jīng)過及救援情況

2022年3月6日7時30分許，華威公司項目現(xiàn)場負責(zé)人方源星在華威公司駐嘉華公司的項目部辦公室內(nèi)組織華威公司所有在嘉華公司施工的作業(yè)人員召開班前會。8時許，清理作業(yè)組龐訓(xùn)堂、屠建平、楊光耀、趙某、謝玉其、蘇永山6名勞務(wù)派遣工到達3、4號爐粗灰?guī)烊龢侨丝滋幤脚_；8時40分許，嘉華公司監(jiān)護人金萍到達三樓平臺，對6人強調(diào)相關(guān)安全注意事項后授權(quán)打開人孔；作業(yè)組專職監(jiān)護人屠建平進行灰?guī)靸?nèi)氣體氧含量檢測，8時53分灰?guī)靸?nèi)氣體檢測合格；9時05分龐訓(xùn)堂、楊光耀、趙某佩戴安全帶、安全帽、防塵口罩、頭燈，系好安全繩并攜帶LED燈、作業(yè)工具進庫，3人安全繩另一頭固定在人孔外平臺的欄桿；屠建平、謝玉其、蘇永山和嘉華公司金萍在人孔外平臺監(jiān)護。進灰?guī)旌?，龐?xùn)堂等3人先把LED燈掛在棧橋的左前端，楊光耀讓龐訓(xùn)堂、趙某熟悉作業(yè)環(huán)境，指明干灰卸料斗口位置，檢查四周壁積灰后，3人下棧橋開始工作，用耙子將灰向卸料斗口方向耙。3人工作位置處于干灰卸料斗口東南側(cè)，趙某離卸料斗口2米多，龐訓(xùn)堂在趙某南側(cè)1米多的位置，離卸料斗口2米多，楊光耀在2人東側(cè)，3人相互間距離不超過2米。9時20分許，嘉華公司熱機三班班長呂鐵平到現(xiàn)場安全檢查，了解作業(yè)情況后離開；9時30分許，3人回到棧橋簡單休息后又到原來位置繼續(xù)耙灰作業(yè)。9時40分許，龐訓(xùn)堂提議休息，楊光耀、趙某答應(yīng)，3人轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備上棧橋休息，期間趙某對楊光耀說：“這些灰都是死灰，不耙不動?！本o接著龐訓(xùn)堂、楊光耀2人就聽到趙某“啊”一聲尖叫，2人發(fā)現(xiàn)趙某戴的頭燈跌落在干灰卸料斗口附近，立即拉趙某安全繩，但拉不動，楊光耀就向人孔外監(jiān)護人員呼救一起拉趙某安全繩救援，屠建平和蘇永山進灰?guī)鞄椭仍?，仍拉不動（屠建平出庫打電話向項目現(xiàn)場負責(zé)人方源星匯報）；嘉華公司金萍立即向班長呂鐵平匯報，呂鐵平隨即報告當(dāng)值長和公司當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)。嘉華公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案開展施救。10時30分許，人員被救出并由120送平湖二院搶救，12時10分經(jīng)搶救無效，宣布死亡。

四、死者基本情況

死者：趙某，男，漢族，身份證號：410522********1816，河南安陽人，寧波中聘信息科技股份有限公司勞務(wù)派遣工，用工單位華威公司，2022年2月10日華威公司安排至華威公司嘉華公司項目部。

五、事故原因

（一）直接原因

趙某，安全意識淡薄，在清灰作業(yè)時違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓鬃鳂I(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內(nèi)窒息死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、清灰作業(yè)人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風(fēng)險，違反“在棧橋上清不到灰后應(yīng)擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認識到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L(fēng)險。

2、清灰作業(yè)工作負責(zé)人能力不滿足現(xiàn)場作業(yè)需求，現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險管控流于形式，未嚴格落實《3、4號爐粗灰?guī)烨鍘旆桨浮?、?、4號爐粗灰?guī)彀踩L(fēng)險專項管控方案》安全控制措施。

3、監(jiān)護人對現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險管控不到位對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視，未及時發(fā)現(xiàn)和制止灰?guī)靸?nèi)清灰人員離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對清灰人員安全繩長度超出棧橋作業(yè)范圍時未引起警覺。

4、華威公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。⑴未按規(guī)定對勞務(wù)派遣工進行三級安全教育培訓(xùn)考核；⑵安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣工擔(dān)任工作負責(zé)人和專職監(jiān)護人；⑶作業(yè)前未認真組織工作負責(zé)人、監(jiān)護人及清灰人員對施工方案學(xué)習(xí)，導(dǎo)致作業(yè)人員對施工方案中的安全防范措施不熟悉不掌握；⑷對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患。

六、事故級別及性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調(diào)查組認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故類別

窒息事故

八、事故責(zé)任認定

（一）趙某，清灰作業(yè)人員，安全意識淡薄，在清灰作業(yè)時違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓撞孔鳂I(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內(nèi)窒息死亡，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

（二）龐訓(xùn)堂，清灰現(xiàn)場工作負責(zé)人，未嚴格落實制定的安全防控措施，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

（三）屠建平，清灰專職監(jiān)護人、安全意識不強，未認真履行專職監(jiān)護人職責(zé)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

（四）詹凱聲，項目安全員，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對施工作業(yè)人員進場前的三級安全教育培訓(xùn)把關(guān)不嚴，現(xiàn)場安全檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

（五）方源星，項目安全第一責(zé)任人（現(xiàn)場負責(zé)人），未認真履行安全生產(chǎn)管理項目安全第一責(zé)任人職責(zé)，日常安全教育培訓(xùn)不到位，未按要求開展安全技術(shù)交底，安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣人員擔(dān)任工作負責(zé)人和專職監(jiān)護人；現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

（六）吳峻，項目經(jīng)理，長期缺崗，未有效履行項目負責(zé)人安全管理職責(zé)，對該項目安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全技術(shù)交底制度落實不力，對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全檢查缺失，對事故的發(fā)生負有責(zé)任；

（七）華威公司，承包單位，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不力，教育和督促員工落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

九、事故處理建議

（一）趙某，鑒于其已于本次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）責(zé)成華威公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對龐訓(xùn)堂、屠建平、詹凱聲、方源星、吳峻作出處理，并將處理結(jié)果報嘉興港區(qū)應(yīng)急管理局。

（三）華威公司，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由嘉興港區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

十、事故防范和整改措施建議

切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。

（一）華威公司，應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強安全生產(chǎn)管理，增強對國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及公司安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行意識；針對此次事故暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞，組織開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，認真組織整改；要建立完善各項施工作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及安全技術(shù)交底，并嚴格落實執(zhí)行；加大日常安全教育培訓(xùn)力度，增強員工的安全意識，提高員工的安全操作技能；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化施工現(xiàn)場安全管理，落實各項安全措施，要進一步加強作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險辨識，加強日常安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并制止冒險作業(yè)、違章作業(yè)，確保生產(chǎn)安全。

（二）嘉華公司，應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，立即開展對公司各個外包工程項目的安全大檢查，排查施工作業(yè)過程中存在的各類影響安全生產(chǎn)的隱患與風(fēng)險，督促承包單位整改到位；同時督促承包單位提升作業(yè)人員安全意識和能力，杜絕違章作業(yè)，避免類似事故發(fā)生                                               浙江華威電力除灰設(shè)備安裝檢修有限公司                                   “3·6”一般窒息事故調(diào)查組                                               2022年4月29日