2020年9月25日18時許，在深圳市南山區(qū)粵海街道沙河西路快速化改造工程二標(biāo)段工地，深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司一名分包施工隊(duì)負(fù)責(zé)人和一名工人在給水管閥門井內(nèi)檢查閥門時，發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣460萬元。

　　事故發(fā)生后，南山區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)委書記曾湃、區(qū)長黃湘岳等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)相繼作出指示。曾湃同志指示：“請粵海街道、區(qū)應(yīng)急管理局、住建局、公安分局做好調(diào)查、處置和善后工作”；湘岳同志指示：“請迅速查明原因，做好善后處理”。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、南山公安分局、市交通運(yùn)輸局等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)為深圳市南山區(qū)粵海街道沙河西路快速化改造工程二標(biāo)段工地。事發(fā)時，深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司一名分包施工隊(duì)負(fù)責(zé)人和一名工人正在給水管閥門井內(nèi)檢查閥門，為給水管道遷移碰口施工（新舊給水管道連接作業(yè)）做準(zhǔn)備工作。

　?。ǘ┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程為沙河西路快速化改造工程二標(biāo)段-高新南九道（樁號K0+920）至深南立交（樁號K2+720），全長1.8公里，主線雙向6車道。改造內(nèi)容包括主車道和兩側(cè)輔道路面加鋪瀝青混凝土，輔道貫通、主輔出入口及立交節(jié)點(diǎn)的改造優(yōu)化，新建人行天橋1座，新增港灣式公交站2座，人行道板磚重新鋪設(shè)，更換現(xiàn)狀混凝土立道牙、完善交通及交通監(jiān)控設(shè)施以及完善相關(guān)市政管線設(shè)施等。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位及相關(guān)人員情況

　　建設(shè)單位：深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心（以下簡稱深圳交通建設(shè)中心）系市交通運(yùn)輸局直屬事業(yè)單位，承擔(dān)市政府投資交通公用設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的項(xiàng)目法人職責(zé)。

　　施工總承包單位：深圳市交運(yùn)工程集團(tuán)有限公司（以下簡稱深圳交運(yùn)公司），住所：深圳市羅湖區(qū)華麗路1037號一樓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：羅某暉。經(jīng)營范圍：承擔(dān)城市道路及機(jī)場跑道、單跨40米以內(nèi)的橋梁，截面寬度12米內(nèi)的隧道工程，10萬噸/日以下的給水廠工程，5萬噸/日以下的污水處理廠工程，30萬立方米/日煤氣源廠、10萬立方米/日以下的煤氣柜（站），總貯存容積1000立方米以下的化氣貯罐場（站）工程及各種市政管道工程的施工；承擔(dān)各類型建設(shè)項(xiàng)目土石方工程的施工；承擔(dān)中型建設(shè)項(xiàng)目的機(jī)械施工；承擔(dān)高速公路、一級標(biāo)準(zhǔn)以下公路和獨(dú)立大橋工程的施工；承擔(dān)工程造價在500萬元以下的樁徑3米以內(nèi)的人工挖孔樁工程及樁徑650mm以內(nèi)的灌注樁工程的施工；承擔(dān)園林綠化工程施工；承擔(dān)12層以下、21米跨度以下的房屋建筑物，高度40米以下的構(gòu)筑物的建筑施工；瀝青路面工程承包與施工；淤泥碴土受納項(xiàng)目管理；公路養(yǎng)護(hù)或道路養(yǎng)護(hù)等。

　　給水碰口分包施工隊(duì)負(fù)責(zé)人：自然人李某杰，男，35歲，廣東人，系深圳市榮富建筑工程有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)事故工程給水碰口項(xiàng)目（新舊給水管道連接）的施工。

　　監(jiān)理單位：深圳高速工程顧問有限公司（以下簡稱深圳高速顧問公司），住所：深圳市福田區(qū)梅坳一路268號深燃大廈6樓601，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：蔡某果。經(jīng)營范圍：項(xiàng)目管理咨詢、城鄉(xiāng)規(guī)劃咨詢、信息咨詢、工程咨詢、工程造價咨詢、工程招標(biāo)代理、工程監(jiān)理、工程設(shè)計(jì)、工程勘察等。

　　事故工程于2016年5月27日在深圳市建設(shè)工程交易服務(wù)中心進(jìn)行招標(biāo)，2016年8月17日確認(rèn)深圳交運(yùn)公司為中標(biāo)單位，2016年10月21日，深圳交通建設(shè)中心和深圳交運(yùn)公司簽訂《沙河西路快速化改造工程二標(biāo)段-高新南九道～深南立交（K0+920-K2+720）承包合同》，工程承包范圍：道路工程、橋梁工程、水工結(jié)構(gòu)工程、給排水工程、電氣工程、交通工程、交通監(jiān)控設(shè)施工程、交通疏解工程及附屬工程等。2020年5月21日，深圳交運(yùn)公司與李某杰簽訂《分包合同（給水碰口）》，合同約定由李某杰施工隊(duì)承擔(dān)施工圖紙范圍內(nèi)給水碰口項(xiàng)目（新舊給水管道連接）的施工。李某杰有多年給水碰口施工經(jīng)驗(yàn)，其于2018年注冊了深圳市榮富建筑工程有限公司并任公司法定代表人。

　　深圳交運(yùn)公司事故工程項(xiàng)目部建立了安全管理機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目經(jīng)理和安全管理人員均持證上崗；項(xiàng)目部編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《施工機(jī)械管理制度》等；項(xiàng)目部對作業(yè)人員開展了三級安全教育培訓(xùn)。

　　事故工程行業(yè)主管部門為市交通運(yùn)輸局，該工程于2017年6月30日辦理了監(jiān)督登記相關(guān)手續(xù)，市交通工程施工安全監(jiān)督站依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)要求對該工程開展監(jiān)督檢查工作，履行了本單位的安全監(jiān)管職責(zé)。事故發(fā)生后，市交通工程施工安全監(jiān)督站立即責(zé)令該工程全面停工整改，9月27日下午，約談了施工單位和監(jiān)理單位，10月16日下午，組織召開了事故警示會。

　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場勘查情況

　　1.事故現(xiàn)場給水管閥門井，位于事故工程紅線范圍內(nèi)，井口直徑700mm，井深3000mm，井口中心距設(shè)計(jì)編號為E04的墩柱西側(cè)3500mm?，F(xiàn)場觀察到因設(shè)計(jì)編號為E04的墩柱施工，事故發(fā)生前事發(fā)給水管閥門井井蓋長期被泥土覆蓋（見圖一）；

圖一：事發(fā)工地現(xiàn)場

　　2.事發(fā)給水管閥門井井底地面濕潤，未見明顯積水，井內(nèi)有閥門操作手輪，未見與其他地下管道連通孔洞。9月27日下午，用經(jīng)校驗(yàn)的氣體檢測報警器檢測，測到井底氧含量為19.4%，低于正常進(jìn)入受限空間的氧氣含量大于19.5%的要求（見圖二、圖三）。

圖二：事發(fā)給水管閥門井

圖三：事發(fā)給水管閥門井內(nèi)

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　根據(jù)施工要求，事故工程新舊給水管道碰口對接項(xiàng)目在施工前，施工單位需要向水務(wù)集團(tuán)申請局部管網(wǎng)停水，水務(wù)集團(tuán)審批同意后，會安排工作人員先到工地進(jìn)行勘查，確認(rèn)位置后再關(guān)閉閥門以配合碰口對接施工。2020年9月19日，在水務(wù)集團(tuán)工作人員的全程監(jiān)督下，給水碰口施工隊(duì)完成了水質(zhì)取樣并將樣品提交第三方檢測機(jī)構(gòu)（十個工作日左右出檢測報告），待檢測報告出來后，再由施工隊(duì)負(fù)責(zé)人李某杰報水務(wù)集團(tuán)進(jìn)行停水審批。至事發(fā)，李某杰還未向水務(wù)集團(tuán)提交水質(zhì)檢測報告并申請局部管網(wǎng)停水。

　　經(jīng)調(diào)查分析，為提前確認(rèn)停水位置，9月25日18時許，在未經(jīng)水務(wù)集團(tuán)審批同意且未告知總包單位項(xiàng)目部的情況下，李某杰帶著工人陶某浩，自行打開工地內(nèi)E04號墩柱西側(cè)旁邊的給水管閥門井井蓋，下到井底檢查閥門（其二人未走有限空間作業(yè)審批流程且未攜帶防護(hù)裝備）。22時許，工地挖機(jī)操作員張某益下班路過事發(fā)閥門井時，看到閥門井井蓋被打開，旁邊有個亮燈的手電筒。張某益走近閥門井，拿起手電筒往井內(nèi)查看，看到有一個人躺在井內(nèi)，沒有動靜，張某益打電話向項(xiàng)目部管理人員報告情況。

　　22時10分左右，項(xiàng)目部生產(chǎn)副經(jīng)理曹某基和安全員鐘某坤趕到事故現(xiàn)場，并撥打了110和120。接報后，南山區(qū)委、區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志曾湃、黃湘岳組織區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)住房和建設(shè)局、市交通運(yùn)輸局等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置?；浐＝值佬⌒蛻?yīng)急站救援人員也立即到場開展救援，他們發(fā)現(xiàn)井內(nèi)躺著兩名男子，于是將井內(nèi)兩名男子轉(zhuǎn)運(yùn)到地面，后確認(rèn)是李某杰和陶某浩，其二人經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場檢查后宣布死亡。綜上，事故發(fā)生后信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　經(jīng)南山公安分局調(diào)查及鑒定，李某杰和陶某浩死亡原因符合環(huán)境中缺氧窒息死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成2人死亡。死者1：李某杰，男，35歲，廣東人，系事故工程給水碰口施工隊(duì)負(fù)責(zé)人；死者2：陶某浩，男，40歲，河南人，系李某杰雇傭的工人。

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣460萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　據(jù)調(diào)查分析,結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報告：李某杰和陶某浩安全意識淡薄，違反有限空間安全作業(yè)規(guī)定，冒險進(jìn)入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，導(dǎo)致其二人在井底內(nèi)缺氧窒息死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.深圳交運(yùn)公司安全管理存在問題：（1）將給水碰口項(xiàng)目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)；（2）未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險行為；（3）未保證分包單位作業(yè)人員李某杰和陶某浩熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使其二人安全意識淡??；（4）公司項(xiàng)目經(jīng)理舒某安，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.深圳高速顧問公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險行為，未督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)施工安全保證措施。

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該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于處罰的人員

　　1.李某杰，安全意識淡薄，違反有限空間安全作業(yè)規(guī)定，冒險進(jìn)入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進(jìn)行相關(guān)責(zé)任追究。

　　2.陶某浩，安全意識淡薄，違反有限空間安全作業(yè)規(guī)定，冒險進(jìn)入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進(jìn)行相關(guān)責(zé)任追究。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　1.深圳交運(yùn)公司，將給水碰口項(xiàng)目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)；未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險行為；未保證分包單位作業(yè)人員李某杰和陶某浩熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使其二人安全意識淡薄，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)、第二十五條第一款、第四十六條第一款的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰；并由市交通運(yùn)輸局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　2.深圳交運(yùn)公司項(xiàng)目經(jīng)理舒某安，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰；并由市交通運(yùn)輸局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　3.深圳高速顧問公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險行為，未督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)施工安全保證措施。建議由市交通運(yùn)輸局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh

　　深圳交運(yùn)公司公司安全總監(jiān)曾某、項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理曹某基、項(xiàng)目安全主任童某明未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。責(zé)成該公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄋ模┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

　　根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》（深紀(jì)辦發(fā)〔2019〕38號）規(guī)定，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另行獨(dú)立調(diào)查。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲诮贿\(yùn)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)工作的要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格審核分包單位的施工資質(zhì)，嚴(yán)禁將工程違規(guī)分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人；要對工地紅線范圍內(nèi)的有限空間、變壓器、配電柜和大型施工設(shè)備等危險設(shè)施和危險場所，開展一次安全大檢查，日常加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對有限空間作業(yè)等安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　?。ǘ┥钲诟咚兕檰柟疽嵘O(jiān)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理巡視制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場的監(jiān)理巡視工作，對危險性較大的工序，要和施工人員同步上下班，全程監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

　?。ㄈ┥钲诮煌ńㄔO(shè)中心要對在建工程實(shí)施全過程管理，進(jìn)一步強(qiáng)化管理力量和資源配置；要嚴(yán)格落實(shí)“三層三級”安全檢查；要牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)。

　　（四）市交通運(yùn)輸局要認(rèn)真分析研究有效遏制交通設(shè)施建設(shè)施工領(lǐng)域事故多發(fā)勢頭的舉措。一是要進(jìn)一步加大項(xiàng)目監(jiān)管力度。結(jié)合在監(jiān)項(xiàng)目安全管理狀況進(jìn)行綜合評估，判定監(jiān)管級別，分別采取有針對性的監(jiān)管措施，對安全風(fēng)險大、管理水平低的企業(yè)要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，增加監(jiān)管頻次，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，消除施工安全隱患，提升現(xiàn)場安全管理水平。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育。要收集近年來交通設(shè)施建設(shè)施工領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故典型案例，制作宣傳教育片，要求各在監(jiān)項(xiàng)目部組織全員學(xué)習(xí)，全面提高安全生產(chǎn)意識；要將執(zhí)法和教育相結(jié)合，在執(zhí)法檢查過程中廣泛宣傳國家法律法規(guī)、國標(biāo)行標(biāo)和事故案例，做到檢查一點(diǎn)、教育一片。