2018年11月23日11時10分左右，張家港常陰沙建筑工程有限公司(以下簡稱“常陰沙建筑公司”)塔式起重機拆裝工在湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司張家港分公司(以下簡稱“湖南安裝公司”)承建的江蘇華昌化工股份有限公司(以下簡稱“華昌化工公司”)鍋爐升級及改造項目筒倉工程工地上進行80噸塔式起重機拆卸時,發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會立即組成江蘇華昌化工股份有限公司鍋爐升級及改造項目“11·23”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

1．常陰沙建筑公司位于張家港市現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范園區(qū)通運北路，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人范金良，注冊資本2018萬元，企業(yè)成立于2002年4月1日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、建筑裝飾裝修工程、市政公用工程、起重設(shè)備安裝、鋼筋混凝土預(yù)制構(gòu)件；建筑設(shè)備租賃。

2．湖南安裝公司位于張家港市錦豐鎮(zhèn)沙鋼新村48幢104室，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司分公司，負責(zé)人趙思亮，公司成立于2008年4月18日，經(jīng)營范圍：憑公司《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》、《中華人民共和國對外承包工程資格證書》、《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》標準的經(jīng)營范圍從事工程承包及壓力管道、鍋爐、起重機械安裝、改造、維修；工程設(shè)計、咨詢；無損檢測；電氣儀表調(diào)試；設(shè)備租賃；金屬材料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、五金交電、建筑材料、一般勞保用品、機電設(shè)備銷售。

3．項目發(fā)包情況：2017年2月18日,華昌化工公司與湖南安裝公司簽訂了一份《江蘇華昌化工股份有限公司鍋爐升級及改造項目筒倉工程施工合同》，將鍋爐升級及改造項目筒倉工程土建、設(shè)備、工藝、電氣儀表、通風(fēng)、防腐保溫等發(fā)包給湖南安裝公司。2018年11月17日,湖南安裝公司與常陰沙建筑公司簽訂了一份《塔式起重機拆卸安全生產(chǎn)協(xié)議》，湖南安裝公司將一臺QTZ80(6010)型塔式起重機拆卸工作發(fā)包給常陰沙建筑公司。

4．事故地點：華昌化工公司鍋爐升級及改造項目筒倉工程工地。

5．現(xiàn)場勘查情況：現(xiàn)場位于江蘇華昌化工股份有限公司鍋爐升級及改造項目筒倉工程工地，工地西側(cè)建有煤筒倉、電梯間等設(shè)施，在筒倉的北側(cè)有已經(jīng)從塔吊上拆下的塔吊標準節(jié)。在工地東西向的通道中部停放有一臺蘇GE9329號牌汽車吊，車頭向西，呈展開狀態(tài)，吊鉤已經(jīng)將塔吊吊臂掛住。塔吊吊臂在東側(cè)，平衡臂在西側(cè)，還有12個標準節(jié)沒有拆卸，吊臂距地面高度為27米，吊臂的拉桿已經(jīng)從斜拉位置調(diào)整到水平位置，而平衡臂上的拉桿還處于斜拉位置。墜落地面為土質(zhì)地面。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

11月23日上午，常陰沙建筑公司利用租用的蘇GE9329號牌汽車吊對一臺QTZ80B塔式起重機進行拆卸作業(yè)，塔式起重機拆裝工羅輝、何成志以及建筑電工王依彬三人配合進行拆卸作業(yè)。當羅輝指揮汽車吊將塔吊吊臂掛在汽車吊吊鉤上后，就上到塔吊吊臂上對拆下的拉桿進行捆綁固定。11時10分左右，羅輝不慎從高度約為27米的吊臂上墜落至地面，項目部人員發(fā)現(xiàn)后將羅輝送至張家港市香山醫(yī)院進行搶救，羅輝經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者羅輝，男，1985年9月生，四川省南部縣千秋鄉(xiāng)人。事故直接經(jīng)濟損失140萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1．事故的直接原因：拆裝工在未落實防護措施的情況下，冒險站在塔式起重機吊臂上進行相關(guān)作業(yè)，期間不慎身體失衡，從塔式起重機吊臂上墜落至地面，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．事故的間接原因：常陰沙建筑公司對高處作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未督促拆裝工落實高處作業(yè)安全防范措施；未認真開展事故隱患排查治理工作，未能及時消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

3．事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

1．死者羅輝，對作業(yè)場所存在的安全風(fēng)險認識不到位，未系好安全帶就從事高處作業(yè)，不慎身體失衡從塔式起重機吊臂上墜落直接導(dǎo)致事故發(fā)生，羅輝對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2．常陰沙建筑公司設(shè)備安裝隊長季國其，未督促從業(yè)人員落實高處作業(yè)安全防范措施，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正從業(yè)人員的不安全行為，季國其對該起事故負有責(zé)任，建議常陰沙建筑公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報張家港市安監(jiān)局。

3．常陰沙建筑公司安全科長朱培華，對從業(yè)人員的安全教育缺乏針對性，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正從業(yè)人員的不安全行為，朱培華對該起事故負有責(zé)任，建議常陰沙建筑公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報張家港市安監(jiān)局。

4．常陰沙建筑公司法定代表人范金良，男，中共黨員，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，范金良對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對范金良依法進行行政處罰，并建議市紀委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

5．常陰沙建筑公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未督促從業(yè)人員嚴格落實高處作業(yè)安全防范措施，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正從業(yè)人員的不安全行為。常陰沙建筑公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該單位依法進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1．常陰沙建筑公司必須深刻吸取“11·23”事故教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進一步健全和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理力度。

2．常陰沙建筑公司要進一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

“11·23”高處墜落事故調(diào)查組

2018年12月16日