2022年1月29日上午8時50分許，位于經(jīng)開區(qū)車城南路50號的武漢藍(lán)穎新能源有限公司發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武漢經(jīng)開區(qū)管委會成立了由區(qū)應(yīng)急局、公安分局、區(qū)市場局、先進(jìn)制造產(chǎn)業(yè)區(qū)管理辦公室、總工會等部門組成的武漢經(jīng)開區(qū)“1·29”事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故發(fā)生單位情況

武漢藍(lán)穎新能源有限公司成立于1996年03月26日，注冊地址：武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)；統(tǒng)一社會信用代碼：91420100616430375G；注冊資本：柒仟叁佰叁拾叁萬元整；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)期限：1996年03月26日至2046年03月25日；經(jīng)營范圍：熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；生物質(zhì)致密成型燃料、活性炭、空氣凈化設(shè)備制造、批發(fā)兼零售；空調(diào)冷凍水供應(yīng)；合同能源管理；污水處理及再生利用；塑料板材及其制品、食品包裝容器具、塑料及紙制品、工業(yè)包裝用緩沖材料、保溫建筑材料、新型環(huán)保包裝材料生產(chǎn)、批發(fā)兼零售；林業(yè)病蟲害防治及疫木加工處理。（依法須經(jīng)審批的項目，經(jīng)相關(guān)部門審批后方可開展經(jīng)營活動）

（二）事故發(fā)生設(shè)備情況

?事故發(fā)生在公司鍋爐生產(chǎn)車間內(nèi)的1號鍋爐爐膛內(nèi)（鍋爐廠家：Name of Manufacturer ；產(chǎn)品名稱：SmokeTubeBoiler;型號：TDC-F 25；制造國：丹麥；制造日期：2016年9月29日。）鍋爐安裝單位：武漢勝強(qiáng)威凱環(huán)保鍋爐有限公司；監(jiān)檢單位：武漢市鍋爐壓力容器檢驗研究所；監(jiān)檢日期：2018年8月7日；2018年8月7日，武漢市鍋爐壓力容器檢驗研究所對事故鍋爐出具了《整裝鍋爐安裝監(jiān)督檢驗報告書》；報告編號：GAZ20180028-11。

二、事故發(fā)生經(jīng)過與事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月29日上午8時左右，武漢藍(lán)穎新能源有限公司鍋爐生產(chǎn)班班長張某安排工人王某、付某、朱某、莫某分組輪流進(jìn)入已經(jīng)停爐的1號鍋爐爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè)，第一組工人王某、付某于8時10分進(jìn)入爐內(nèi)，8時40分左右第一組工人出來換第二組工人莫某、朱某作業(yè)，其中莫某進(jìn)入爐膛內(nèi)登上鍋爐爐拱進(jìn)行清灰作業(yè)，朱某在爐膛口進(jìn)行輔助作業(yè)，8時55分作業(yè)，莫某所在的作業(yè)面爐拱突然垮塌，導(dǎo)致其從2.4米高的爐拱墜落至鍋爐爐排上。

（二）應(yīng)急救援情況

朱某聽到垮塌的聲音后，對鍋爐爐膛內(nèi)進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)莫某和垮塌的爐拱一起墜落至鍋爐爐排上，立即通知鍋爐班班長張某，張某到達(dá)現(xiàn)場后然后與朱某一同將莫某從鍋爐內(nèi)抬出，平放在地面，現(xiàn)場員工宋某撥打了120急救電話，救護(hù)車于上午9時20分左右到達(dá)事故現(xiàn)場將莫某送至武漢亞心總醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)搶救無效于上午10時20分宣布莫某死亡。員工宋某撥打110電話進(jìn)行報案。

（三）死者基本情況

?????莫某，男，58歲，湖北省應(yīng)城市長江埠辦事處上莫村中莫灣人，武漢藍(lán)穎新能源有限公司輔工。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過事故調(diào)查和分析，認(rèn)為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因為鍋爐班班長張某安排人員進(jìn)入鍋爐爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè)前未對爐膛內(nèi)的危險因素進(jìn)行辨識，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，未對工人強(qiáng)調(diào)作業(yè)注意事項；輔工莫某在未了解鍋爐爐拱承重的情況下攀爬至鍋爐爐拱進(jìn)行清灰作業(yè)導(dǎo)致鍋爐爐拱坍塌是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

武漢藍(lán)穎新能源有限公司：安全生產(chǎn)管理制度不健全，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查治理體系不完善，公司法定代表人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)職責(zé)履職不到位。

四、事故性質(zhì)、事故責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全教育不深入而引起的責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故相關(guān)單位和人員處理如下：

1.莫某，武漢藍(lán)穎新能源有限公司輔工。安全意識淡薄，進(jìn)入鍋爐爐膛未觀察周邊安全狀況，在未了解鍋爐爐拱承重的情況下攀爬至鍋爐爐拱進(jìn)行清灰作業(yè)導(dǎo)致鍋爐爐拱坍塌發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關(guān)追責(zé)。

2.熊某，武漢藍(lán)穎新能源有限公司法定代表人。為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

3.陳某，武漢藍(lán)穎新能源有限公司總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

4.朱某，武漢藍(lán)穎新能源有限公司綜合部主管兼安全員。為公司安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

5.武漢藍(lán)穎新能源有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度不健全，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，是事故的責(zé)任單位。以上事實違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

6.武漢藍(lán)穎新能源有限公司“1·29”事故相關(guān)責(zé)任人員，建議由武漢藍(lán)穎新能源有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

對上述及其他相關(guān)責(zé)任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理的，有關(guān)處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢藍(lán)穎新能源有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要提高對安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識，建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制。要完善各項安全管理制度，修訂各崗位、設(shè)備操作規(guī)程，設(shè)立禁止項，并督促員工落實，強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開展全員反違章活動，及時糾正和查處作業(yè)人員“三違”行為，確保作業(yè)人員行為規(guī)范。通過建立全員、全過程、全方位的安全管理，實現(xiàn)員工無違章、現(xiàn)場無隱患、企業(yè)無事故。

2、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全責(zé)任意識。要完善安全教育培訓(xùn)制度，制定年度安全教育培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格落實新員工“三級”安全教育制度，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急處置能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格人員，不得上崗作業(yè)，不斷提高施工人員安全意識，有效形成安全培訓(xùn)教育長效機(jī)制。

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????武漢經(jīng)開區(qū)“1·29”事故調(diào)查組

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