日前，《西麗街道地鐵13號(hào)線留仙洞站工程“7.20”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

2022年10月21日

2022年7月20日7時(shí)50分左右，在南山區(qū)西麗街道地鐵13號(hào)線留仙洞站工程施工現(xiàn)場(chǎng)，附屬1號(hào)風(fēng)亭組圍護(hù)樁的1個(gè)混凝土塊脫落，砸中下方1名準(zhǔn)備進(jìn)行圍護(hù)樁打孔作業(yè)的工人。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調(diào)查分析。

事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)西麗街道深圳市城市軌道交通13號(hào)線土建三工區(qū)留仙洞站附屬1號(hào)風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板與車站連通處。

（二）事故工程概況

事故工程為深圳市城市軌道交通13號(hào)線主體工程13101標(biāo)段，土建三工區(qū)留仙洞站位于南山區(qū)留仙大道與同發(fā)路的交叉口以北，車站總長(zhǎng)度217.8m，設(shè)置E、F及5號(hào)線預(yù)留D共3個(gè)出入口，1號(hào)和2號(hào)兩組風(fēng)亭及3個(gè)緊急疏散通道。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱深圳地鐵集團(tuán)），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道福中一路1016號(hào)地鐵大廈，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資），法定代表人：辛某，經(jīng)營(yíng)范圍：地鐵、輕軌交通項(xiàng)目的建設(shè)經(jīng)營(yíng)、開(kāi)發(fā)和綜合利用等。

施工單位：中國(guó)建筑第五工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱中建五局），住所：長(zhǎng)沙市雨花區(qū)中意一路158號(hào)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：田某國(guó)，經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機(jī)電安裝各類別工程的施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)、市政公用工程施工總承包特級(jí)等。

監(jiān)理單位：中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵二院監(jiān)理公司），住所：成都市金牛區(qū)通錦路3號(hào)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：唐某春，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路工程、公路工程（含橋梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、通信工程、信息系統(tǒng)工程、地質(zhì)勘探、地質(zhì)災(zāi)害治理工程、環(huán)境工程、水利水運(yùn)水電工程等建設(shè)工程的監(jiān)理、咨詢、勘察設(shè)計(jì)等。

2018年4月23日，深圳地鐵集團(tuán)與中國(guó)建筑股份有限公司、中國(guó)建筑第二工程局有限公司、中建五局、中國(guó)建筑第八工程局有限公司及中建交通建設(shè)集團(tuán)有限公司聯(lián)合體簽訂了《深圳市城市軌道交通13號(hào)線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同》。2019年6月18日，雙方又簽訂了《深圳市城市軌道交通13號(hào)線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同補(bǔ)充協(xié)議》，合同約定由中建五局承擔(dān)該工程土建一工區(qū)及土建三工區(qū)（含留仙洞站）的施工。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事發(fā)地點(diǎn)位于事故工程附屬1號(hào)風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板與車站連通處。（見(jiàn)圖1）

圖1：事發(fā)地點(diǎn)

2.在1號(hào)風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板區(qū)域內(nèi)有二個(gè)用盤扣式鋼管搭設(shè)的高約3.5m的簡(jiǎn)易腳手架，腳手架上有臨時(shí)用電開(kāi)關(guān)箱、鉆孔工具等，二個(gè)腳手架之間相距約5m，為便于區(qū)分分別編為1#腳手架和2#腳手架，2#腳手架距離圍護(hù)樁水平距離10-20cm不等。（見(jiàn)圖2）

圖2：1號(hào)風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板區(qū)域

3.二個(gè)腳手架外側(cè)有已切割待運(yùn)輸?shù)膰o(hù)樁混凝土塊及其他雜物。在2#腳手架內(nèi)側(cè)，圍護(hù)樁正下方有一脫落的不規(guī)則混凝土塊，重約132kg，脫落點(diǎn)距離地面高度約2m。（見(jiàn)圖3）

圖3：事發(fā)脫落的不規(guī)則混凝土塊

4.圍護(hù)樁混凝土塊脫落位置，一面是光潔整齊切割面、一面斑駁凹凸不平，有明顯的分層夾泥漿痕跡。圍護(hù)樁有多個(gè)已經(jīng)前后貫通的孔洞，沿孔洞有上下連通的繩鋸切割縫。（見(jiàn)圖4）

圖4：混凝土塊脫落位置

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

據(jù)調(diào)查分析：2022年7月20日7時(shí)50分左右，根據(jù)班組長(zhǎng)吳某先的工作安排，工人朱某和吳某到工地進(jìn)行圍護(hù)樁打孔作業(yè)。朱某正在做準(zhǔn)備工作時(shí)，其上方圍護(hù)樁有一混凝土塊突然脫落，砸中朱某。聽(tīng)到聲音的吳某回頭發(fā)現(xiàn)朱某已經(jīng)倒在地上，頭部流血。吳某馬上打電話給吳某先，旁邊工友也撥打了120。隨后，吳某先和中建五局項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理崔某趕到事發(fā)地點(diǎn)，他們安排車輛將朱某送往南山人民醫(yī)院搶救，但朱某因傷重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接報(bào)后，市住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、西麗街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，朱某死亡原因符合顱腦損傷死亡，排除他殺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，死者朱某，男，31歲，貴州人，系中建五局勞務(wù)工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋?/span>圍護(hù)樁結(jié)構(gòu)因施工原因形成的局部鼓包、浮渣，在被切割后變成不穩(wěn)定、易脫落的混凝土塊，未被及時(shí)排除。朱某在圍護(hù)樁結(jié)構(gòu)下方進(jìn)行作業(yè)時(shí)，被脫落的混凝土塊（已被豎向切割分離）砸中死亡。

（二）間接原因

中建五局安全管理存在問(wèn)題：（1）對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡??；（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議給予相應(yīng)處理的單位和人員

1.中建五局，對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡?。滑F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。

2.中建五局項(xiàng)目經(jīng)理劉某，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3.中建五局項(xiàng)目安全員楊某桂、安全總監(jiān)游某華在履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)方面存在不足。建議中建五局按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見(jiàn)

事故工程行業(yè)主管部門為市住房建設(shè)局，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依法對(duì)該工程開(kāi)展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，市住房建設(shè)局責(zé)令事故工程全面停工整改，約談了建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位，并組織召開(kāi)了事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)。

依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立調(diào)查。

六、事故防范和整改措施建議

（一）中建五局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）中鐵二院監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

（三）深圳地鐵集團(tuán)要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。