2020年9月28日，位于燕羅街道塘下涌社區(qū)老虎坑環(huán)境園內(nèi)的垃圾焚燒發(fā)電廠三期項目廠界噪聲治理工程工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人重傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)住房建設局、區(qū)總工會等部門參與，組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　1. 施工單位：上海新華凈環(huán)保工程有限公司（以下簡稱新華凈公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91310108775209619N，類型:有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：中山北路972號A座6-09室，成立日期：2005年5月16日，法定代表人王兵，經(jīng)營范圍：環(huán)保工程，環(huán)保信息咨詢服務，環(huán)保產(chǎn)品，環(huán)保設備，儀器儀表，環(huán)保材料，電力設備銷售，環(huán)境工程建設工程專項設計（工程類項目憑許可資質(zhì)經(jīng)營）。該公司具備安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工；且具有環(huán)保工程專業(yè)承包一級、環(huán)境工程設計專項（物理污染防治工程）乙級資質(zhì)證書。

　　2. 勞務分包單位：海門海韻建筑勞務有限公司（以下簡稱海門海韻公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91320684MA20KYE1XA，類型:有限責任公司(自然人獨資)，住所：南通市海門市常樂鎮(zhèn)麒麟農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)188-28號，成立日期：2019年12月12日，法定代表人黃春晴，經(jīng)營范圍：建筑勞務分包；房屋建筑工程；建筑裝修裝飾工程等，該公司不具備《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準》中的施工勞務企業(yè)資質(zhì)標準，未取得施工勞務企業(yè)資質(zhì)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　建設單位：深圳市能源環(huán)保有限公司（以下簡稱深能環(huán)保公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300279365110C，類型:有限責任公司，法定代表人：李倬舸，住所：深圳市福田區(qū)深南大道4001號時代金融中心13層，成立日期：1997年9月25日，經(jīng)營范圍：環(huán)保項目工程的投資、設計咨詢、建設施工、運營管理等。

　?。ㄈ┥媸略O備情況

　　涉事設備為福田牌汽車起重機（以下簡稱涉事起重機），車牌號為魯H W6898，型號為BJ5125JQZ-1，制造年月為2016年12月，車輛識別碼為LVBV4PBB1GW015425，登記單位：濟寧市航鴻物流有限公司，實際所有人和使用人：晉紅偉。晉紅偉具有流動式起重機司機證，證件有效期至2024年7月。

　　（四）事故工程情況

　　事故工程為深圳市寶安區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠三期項目廠界噪聲治理工程，建設單位為深圳市能源環(huán)保有限公司，施工單位為上海新華凈環(huán)保工程有限公司，勞務分包公司為海門海韻建筑勞務有限公司。

　　2020年7月，深能環(huán)保公司與新華凈公司簽訂了《深圳市寶安區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠三期項目廠界噪聲治理工程合同》（以下簡稱噪聲治理工程合同），合同總價為1720073.12元，約定由新華凈公司按照要求完成深圳市寶安區(qū)老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠三期項目廠界噪聲治理工程，噪聲治理措施包括通風消聲和廠界屏障，其中廠界屏障具體施工內(nèi)容為在廠區(qū)北側(cè)冷卻塔區(qū)域設置高8米、長約60米的廠界聲屏障；在東、西兩側(cè)廠界中間區(qū)域設置高8米、長約50米的廠界聲屏障。

　　新華凈公司承包涉事工程后，任命蔣浩為涉事工程的項目經(jīng)理，由其全面負責施工合同的履行和項目部工作的主持。同時，新華凈公司將涉事工程的勞務分包給海門海韻公司，勞務報價為147600元，后海門海韻公司安排黃海龍安裝班組共4人進場施工。2020年9月27日，海門海韻公司向晉紅偉租用了涉事起重機，雙方口頭約定每天租金為1200元，包含司機晉紅偉的操作費用。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　4. 涉事鋼絲繩的公稱直徑約為φ17mm，屬于φ18mm鋼絲繩，其結(jié)構(gòu)屬于6×37+FC。涉事鋼絲繩全長均有磨損，距斷口約3m的長度表面磨損嚴重，且有大量股頂斷絲和股溝斷絲，越靠近斷口缺陷越嚴重，約6d（d為鋼絲繩公稱直徑，6×18mm=108mm）的長度內(nèi)斷絲數(shù)量多達120處，部分斷絲和磨損部位存在鋼絲擠壓變形的現(xiàn)象，由此說明涉事鋼絲繩的大量斷絲是長期使用及磨損而導致，各斷絲及本次事故所形成的斷口均為疲勞斷裂，依據(jù)《起重機 鋼絲繩 保養(yǎng)、維護、檢驗和報廢》（GB/T 5972-2016）表2關(guān)于可見斷絲報廢基準的規(guī)定：在一個鋼絲繩捻距（大約為6d的長度）內(nèi)出現(xiàn)兩個或更多斷絲。因此涉事鋼絲繩屬于報廢鋼絲繩，存在安全隱患。在距離涉事鋼絲繩斷口約2m處進行取樣（該處6d長度內(nèi)斷絲數(shù)量多達30處），測得其最小破斷拉力為142.26kN（14.52t），由于斷口部位的斷絲及磨損更為嚴重，其最小破斷拉力應遠小于142.26kN（14.52t），不滿足《一般用途鋼絲繩》（GB/T 20118-2006）表18“公稱直徑為φ18mm的6×37+FC鋼絲繩最小破斷拉力為150kN（15.3t）”的要求。

　　5. 新華凈公司針對起重吊裝作業(yè)未編制起重吊裝作業(yè)的專項施工方案，未對工人進行安全技術(shù)交底，也未安排專門人員進行現(xiàn)場管理，不滿足《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 276-2012）第3.0.1條[第3.0.1條：起重吊裝作業(yè)前，必須編制吊裝作業(yè)的專項施工方案，并應進行安全技術(shù)措施交底；作業(yè)中，未經(jīng)技術(shù)負責人批準，不得隨意更改。]的規(guī)定。

　　6. 新華凈公司就涉事工程項目未設立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配備專職安全生產(chǎn)管理人員，僅安排項目經(jīng)理蔣浩一人在施工現(xiàn)場負責所有事項。

　　7. 新華凈公司作為施工單位，對進場的涉事起重機未經(jīng)驗收合格便投入使用。

　　8. 項目經(jīng)理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規(guī)程，不僅未根據(jù)工程的特點組織制定吊裝作業(yè)的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現(xiàn)場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業(yè)工人至高空作業(yè)；未認真督促和檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　9. 海門海韻公司未對工人進行必要的安全教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。

　　10. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工人站在經(jīng)涉事起重機吊至高空的自制吊籃內(nèi)進行安裝作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　11. 晉紅偉提供了一份《流動式起重機監(jiān)督檢驗報告》（報告編號：QA20191106453；工作編號：AB20190005563）（以下簡稱《檢驗報告》），檢測單位為深圳市特種設備安全檢驗研究院，顯示涉事起重機最近一次檢驗日期為2019年11月6日，檢驗有效期至2020年11月6日，但經(jīng)調(diào)查組向深圳市特種設備安全檢驗研究院核實，該院未出具過涉事《檢驗報告》。晉紅偉購買涉事起重機后未進行檢查和維修保養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)涉事起重機存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　12. 深能環(huán)保公司與施工單位新華凈簽訂了《安健環(huán)協(xié)議》，約定了雙方各自的安全管理職責，安排了專職安全員對施工現(xiàn)場進行安全檢查，并提供了檢查記錄，就高處作業(yè)人員未正確佩戴安全帶的違章行為對新華凈公司進行了處罰。2020年9月25日，深能環(huán)保公司約談了施工單位項目經(jīng)理蔣浩和安裝班組黃海龍，對新華凈公司違規(guī)使用自制載人吊籃吊運工人的行為進行了通報，同時要求施工單位新華凈公司對違章行為立即整改。

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即將撥打了120，后救護車將施海兵、倪彬送往寶安第二人民醫(yī)院（集團）第二總醫(yī)院（原松崗人民醫(yī)院）搶救。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成2人重傷。

　　1. 傷者施海兵：男，漢族，江蘇省海門市人，50歲。經(jīng)醫(yī)院診斷：（1）重度顱腦損傷：右額顳急性硬膜下血腫，左側(cè)基底節(jié)腦挫裂傷并血腫，多發(fā)腦挫裂傷，腦疝，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折；（2）右側(cè)血氣胸，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)膈肌裂傷；（3）腹腔少量積液，右腎挫裂傷等。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)第4.2條及《事故傷害損傷工作日標準》(GB/T15499-1995)第9.10條的相關(guān)標準,傷者傷情診斷核定損失約4000個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

　　2. 傷者倪彬：男，漢族，江蘇省通州市人，54歲。經(jīng)醫(yī)院診斷：（1）開放性重型顱腦損傷：右側(cè)額顳葉腦挫傷，急性硬膜下血腫，顳葉血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右中顱底骨折，腦脊液耳漏，顳骨凹陷性骨折，頭皮裂傷；（2）右側(cè)第7-9肋骨折；（3）腰3雙側(cè)橫突、腰4左側(cè)橫突骨折。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)第4.2條及《事故傷害損傷工作日標準》(GB/T15499-1995)第9.10條的相關(guān)標準,傷者傷情診斷核定損失約3000個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失情況

　　截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣31萬元（醫(yī)院治療費用）。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1. 涉事起重機吊臂處的鋼絲繩有斷絲，存在安全隱患。

　　2. 新華凈公司項目經(jīng)理安排涉事起重機違規(guī)載運工人進行高空作業(yè)。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 新華凈公司將勞務違法分包給未取得施工勞務企業(yè)資質(zhì)的海門海韻公司；作為項目施工單位，未制定降噪墻安裝作業(yè)的施工方案和起重吊裝作業(yè)的專項施工方案，未給作業(yè)工人提供安全可靠的高處作業(yè)平臺，違規(guī)安排涉事起重機吊運作業(yè)工人，未對工人進行安全技術(shù)交底，也未安排專門人員進行現(xiàn)場管理；針對涉事工程項目未設立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配備專職安全生產(chǎn)管理人員；涉事起重機未經(jīng)驗收合格便投入使用。

　　2. 項目經(jīng)理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規(guī)程，不僅未根據(jù)工程的特點組織制定吊裝作業(yè)的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現(xiàn)場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業(yè)工人至高空作業(yè)；未認真督促和檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3. 海門海韻公司不具備《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準》中的施工勞務企業(yè)資質(zhì)標準，未取得施工勞務企業(yè)資質(zhì)，違法承包勞務項目；且未對工人進行必要的安全教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。

　　4. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業(yè)工人至高空作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5. 涉事起重機出租人晉紅偉履行安全管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)其出租的涉事起重機吊臂處的鋼絲繩存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認為，燕羅街道老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠三期項目廠界噪聲治理工程工地“9·28”起重傷害重傷事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：

　　（一）事故責任單位

　　1. 新華凈公司將勞務違法分包給未取得施工勞務企業(yè)資質(zhì)的海門海韻公司；作為項目施工單位，未制定降噪墻安裝作業(yè)的施工方案和起重吊裝作業(yè)的專項施工方案，未給作業(yè)工人提供安全可靠的高處作業(yè)平臺，安排涉事起重機違規(guī)吊運作業(yè)工人進行高空作業(yè)，未對工人進行安全技術(shù)交底，也未安排專門人員進行現(xiàn)場管理；針對涉事工程項目未設立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配備專職安全生產(chǎn)管理人員；涉事起重機未經(jīng)驗收合格便投入使用。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款、第十七條、第四十條以及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條第一款[　第二十三條　施工單位應當設立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。]、第三十五條第一款[　第三十五條　施工單位在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施前，應當組織有關(guān)單位進行驗收，也可以委托具有相應資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)進行驗收；使用承租的機械設備和施工機具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進行驗收。驗收合格的方可使用。]的規(guī)定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 海門海韻公司不具備《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準》中的施工勞務企業(yè)資質(zhì)標準，未取得施工勞務企業(yè)資質(zhì)，違法承包勞務項目；且未對被派遣工人進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條第二款的規(guī)定，應對本起事故負重要責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　（二）事故責任人

　　1. 涉事起重機出租人晉紅偉履行安全管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)其出租的涉事起重機吊臂處的鋼絲繩存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 新華凈公司項目經(jīng)理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規(guī)程，不僅未根據(jù)工程的特點組織制定吊裝作業(yè)的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現(xiàn)場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業(yè)工人至高空作業(yè)；未認真督促和檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項的規(guī)定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　3. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業(yè)工人至高空作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項、第（五）項的規(guī)定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　六、政府安全監(jiān)管屬地部門監(jiān)督管理情況

　　該起事故的政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管單位為燕羅街道辦事處，安全監(jiān)督管理情況具體如下：

　?。ㄒ唬┙M織編制并印發(fā)了《燕羅街道實行黨政領導干部安全生產(chǎn)“一崗雙責”工作實施方案》，對街道領導和各部門的職責進行了詳細規(guī)范，明確了各單位“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全工作要求。

　?。ǘ┲贫ú⒂“l(fā)了《燕羅街道小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管實施方案》，對各部門在小散工程和零星作業(yè)中的監(jiān)管責任進行劃分，確保小散工程和零星作業(yè)備案、監(jiān)管以及整治的閉環(huán)處置。

　?。ㄈ┘訌娙粘５难膊?、執(zhí)法監(jiān)察力度。組織第三方巡查機構(gòu)對已在街道備案的小散工程每周進行巡查督查1次，對在社區(qū)備案的小散工程每周抽查督查2個。1-10月份，累計檢查1276人次，檢查小散工程566家次，發(fā)現(xiàn)隱患979條，已整改758條，下發(fā)《燕羅街道建設工程質(zhì)監(jiān)安監(jiān)檢查意見書》264份。向相關(guān)主管部門發(fā)《隱患告知函》214份，其中抽查94個社區(qū)備案小散工程，下發(fā)《燕羅街道建設工程質(zhì)監(jiān)安監(jiān)檢查意見書》72份督促整改。

　?。ㄋ模嵤┭嗔_街道安全生產(chǎn)約談制度，每周組織忽視安全生產(chǎn)工作的企業(yè)進行集體約談，并對企業(yè)管理人員進行安全教育和培訓。截至目前，共開展警示約談15場，約談生產(chǎn)經(jīng)營單位38家。

　　七、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┬氯A凈公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，落實各項安全管理要求，加強對施工現(xiàn)場的管理力度，對入場前的機械設備要按要求嚴格進行驗收，未經(jīng)驗收合格的機械設備一律嚴禁進入工地使用，并對已經(jīng)投入使用的機械設備設施要定期進行檢查維修和保養(yǎng)，建立相應的資料檔案，并按照國家有關(guān)規(guī)定及時報廢。蔣浩要切實履行項目負責人的職責，提高安全意識和責任心，不能偷工減料、隨意縮減工序，更不能違章指揮工人冒險作業(yè)，要及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為，防范此類事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┖ｉT海韻公司及其主要負責人要加強對勞務工人的教育和培訓，保證其掌握必要的安全知識和安全意識，督促員工嚴格遵守公司管理制度和項目部的安全監(jiān)管，杜絕違章作業(yè)，嚴防安全事故的再次發(fā)生。

　?。ㄈx紅偉作為起重機械設備出租方，應加強對機械設備的檢查，定期對設備進行維修保養(yǎng)，保障設備性能安全，經(jīng)檢查檢驗屬報廢的機械設備應當及時報廢停止使用，防止因設備隱患導致事故的再次發(fā)生。

　?。ㄋ模┥钅墉h(huán)保公司作為建設單位，要切實履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責，經(jīng)常性對施工現(xiàn)場進行安全檢查，督促施工單位嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，防止施工人員違章操作，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發(fā)生。

　?。ㄎ澹﹨^(qū)、街道安全監(jiān)管部門、住建部門應以此為戒，加強對建筑工程的安全監(jiān)管力度，增加安全巡查檢查頻次，提升安全生產(chǎn)宣傳教育內(nèi)容和形式，督促施工單位嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)定，落實安全措施，保障施工安全，防范此類事故再次發(fā)生。