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2021年5月20日14時35分許，遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司發(fā)生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.54萬元。

    事故發(fā)生后，彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會副主任、縣委書記劉江義、代縣長楊家佳分別作出重要指示，要求迅速查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，維護(hù)社會穩(wěn)定。

2021年5月20日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，縣政府成立了由縣應(yīng)急局局長皮興泰任組長，縣應(yīng)急局、縣總工會、縣發(fā)改局、縣公安局及后新秋鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員組成的遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司“5·20” 一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并函請縣紀(jì)委成立了追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢問、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，提出了對事故相關(guān)單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司由沈陽金山能源股份有限公司(股比71％)、遼寧省節(jié)能技術(shù)開發(fā)公司(股比29％)于2002年8月6日共同出資設(shè)立，注冊地為彰武縣后新秋鎮(zhèn)北燒鍋村，法定代表人劉文輝。經(jīng)營范圍為：風(fēng)力發(fā)電；風(fēng)力發(fā)電設(shè)備安裝及技術(shù)服務(wù)、咨詢；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)培訓(xùn)。

（二）涉事箱變及風(fēng)機(jī)情況：事發(fā)#13風(fēng)機(jī)箱變?yōu)閼敉庥徒岳涫阶儔浩鳎ㄐ吞朰B27-10.5/0.69-900kVA，生產(chǎn)廠家：沈陽昊誠電氣設(shè)備有限公司）,高壓10.5kV；低壓0.69kV；兩側(cè)盤柜接線（高壓側(cè)為快插式肘型電纜頭，低壓側(cè)為固定式）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2021年5月20日13時40分許，一值值長孫光華、運(yùn)檢員田昭營對#13風(fēng)機(jī)箱變進(jìn)行例行安全巡視。開具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開展#13風(fēng)機(jī)箱變例行安全巡視工作，孫光華為工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），田昭營為工作班成員，工作票許可人為孫振捷。

14時35分到達(dá)現(xiàn)場后，孫光華向田昭營交代了本次檢查工作內(nèi)容和注意事項(xiàng)，之后田昭營開始工作。田昭營打開箱變門后，圍繞箱變進(jìn)行檢查，當(dāng)田昭營在箱變側(cè)面檢查時，突然聽到孫光華呼叫，田昭營迅速從箱變側(cè)面轉(zhuǎn)到箱變正面，發(fā)現(xiàn)孫光華蜷縮靠在箱變高壓側(cè)柜門上，尚有意識，初步判斷為觸電，田昭營立即打電話通知二值值長韓志立進(jìn)行集電線路停電（停#13風(fēng)機(jī)箱變電源）。

14時42分，集電線路停電后，箱變高壓側(cè)失電，箱變低壓側(cè)斷路器失壓保護(hù)動作，切斷風(fēng)機(jī)側(cè)來電，風(fēng)機(jī)依靠機(jī)艙UPS電源收槳、剎車、停機(jī)。韓志立通知場長徐達(dá)，撥打120急救電話。

14時47分，場長徐達(dá)和二值值長韓志立趕到現(xiàn)場，協(xié)助田昭營一同對孫光華進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

14時57分，后新秋鎮(zhèn)120急救人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行急救，約16時許，孫光華經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.54萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

  （一）直接原因

 孫光華作為工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側(cè)B相電纜，導(dǎo)致插頭帶負(fù)荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)未達(dá)到應(yīng)有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，是本次事故發(fā)生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司后新秋風(fēng)場對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，是本次事故發(fā)生的間接原因。

    3、縣發(fā)改局能源辦未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未督促加大管理及巡查力度，未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導(dǎo)，是本次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責(zé)任人：

1、孫光華。工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側(cè)B相電纜，導(dǎo)致插頭帶負(fù)荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無效死亡。是此次事故的直接責(zé)任者，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2、李超。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司副場長、兼職安全員，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查時，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)不到位，在此次事故中負(fù)有次要責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，對李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達(dá)。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司場長，負(fù)責(zé)公司的全面工作，未能有效實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，發(fā)生一般事故的，處以上一年年收入百分之三十的罰款，對徐達(dá)作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺。縣發(fā)改局能源辦公室主任，負(fù)責(zé)能源項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理工作，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未有效督促企業(yè)加大管理及巡查力度，未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。建議縣發(fā)改局對其嚴(yán)肅批評教育，并在全局通報。

（二）事故相關(guān)責(zé)任單位：

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司。該公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)未達(dá)到應(yīng)有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司作出罰款二十八萬元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司召開一次全體職工安全生產(chǎn)會議，通報本次事故，讓員工從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，堅決防范和遏制類似事故再次發(fā)生。同時，金山公司要進(jìn)一步完善和嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程（特別是有關(guān)帶電作業(yè)時絕緣勞動保護(hù)用品的佩戴方面）及各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全隱患排查整治，加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員對事故預(yù)防等知識的掌握，提高企業(yè)員工的安全意識和應(yīng)急處置能力。           

（二）縣發(fā)改局能源辦召開一次風(fēng)電企業(yè)安全生產(chǎn)專題工作會議，通報事故情況，吸取事故教訓(xùn)。加大對本行業(yè)、本領(lǐng)域企業(yè)的管理力度，對重點(diǎn)企業(yè)、重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)的生產(chǎn)安全緊抓不放，進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。結(jié)合此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，對所管轄風(fēng)電企業(yè)進(jìn)行安全檢查和隱患排查，防止類似事故的發(fā)生。