2015年1月17日14時50分左右，在盤錦遼河富騰熱電有限責(zé)任公司（以下簡稱熱電公司）脫硫成品車間氨水箱頂部發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡。

    事故發(fā)生后，按照市政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神和國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局副局長王洪濤任組長，市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會有關(guān)人員參加的熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），對該起事故進行調(diào)查處理。

    調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故進行了現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議及防范措施。

    一、事故發(fā)生經(jīng)過及人員施救、善后處理情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2015年1月17日14時20分左右,中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司北方華錦維保及其它維修工程項目部（以下簡稱六化建項目部）焊工馬萬元和管工王振豐，到熱電公司脫硫成品車間氨水箱頂部配制氨水箱尾吸器水管線三通管件，焊工劉海巖在地面負(fù)責(zé)動火監(jiān)護和調(diào)整焊接電流。馬萬元、王振豐將尾吸器水管線法蘭拆開后，王振豐做三通管件安裝的準(zhǔn)備工作，馬萬元焊接三通管件，因二人聞到有氨氣味從拆開的法蘭口處逸出，遂用白鐵皮將法蘭口遮蓋。14時50分許，王振豐突然聞到非常強烈的刺激性氨味，一邊喊“快走”一邊通過氨水箱過橋跑向北側(cè)工藝水箱頂部，隨即聽到身后巨大的爆炸聲，現(xiàn)場出現(xiàn)大量水霧，同時伴有強烈的刺激性氨味，待水霧稍微消散，王振豐發(fā)現(xiàn)焊工馬萬元側(cè)臥在距氨水箱5米遠(yuǎn)的腳手架跳板上。

    （二）現(xiàn)場人員施救情況

     爆炸發(fā)生后，王振豐呼喚馬萬元時沒有得到應(yīng)答，遂順著籠梯下到地面，同時撥打“120”急救電話求救，因現(xiàn)場氨氣味很濃，王振豐與陸續(xù)趕到現(xiàn)場的同事和熱電公司工作人員戴著防毒面具，從硫銨樓二樓窗口處將馬萬元抬進硫銨樓內(nèi)，發(fā)現(xiàn)馬萬元頭部前額和后腦位置有傷口流血，人已昏迷，呼吸漸弱，立即采取人工呼吸等措施進行現(xiàn)場急救，馬萬元仍未清醒，經(jīng)趕到現(xiàn)場的120醫(yī)護人員搶救無效死亡。

    （三）善后處理情況

    目前，死者的善后處理、事故賠償及其親屬撫恤等工作均已完成；死者親屬情緒穩(wěn)定；熱電公司生產(chǎn)和施工作業(yè)秩序未受到影響。

    二、事故基本情況

    （一）事故現(xiàn)場情況

    氨水箱為圓柱體，高6.5米，直徑6米，容積183立方米，氨水濃度10％至15％（體積），爆炸前氨水儲量約為70立方米。氨水箱頂蓋西側(cè)有5×0.8m裂縫，東側(cè)有3×0.3m裂縫。

    氨水箱北側(cè)為工藝水箱，工藝水箱為圓柱體，高6米、直徑5米，容積118立方米，其頂部與氨水箱頂部之間搭設(shè)有1.2米×0.8米的過橋，已部分損毀。

    氨水箱東側(cè)為硫銨樓，硫銨樓西墻與氨水箱水平最近距離為3.5米，西墻外施工用木桿腳手架作業(yè)面距地面高8.6米，鋪設(shè)的鐵制跳板面積約4.5平方米，作業(yè)面與硫銨樓二樓窗戶相連通，跳板上馬萬元摔落處與氨水箱水平最近距離約5米。

    （二）事故有關(guān)單位及施工合同簽訂情況

    1.熱電公司，于2001年10月17日成立，法定代表人王利人，總經(jīng)理陳文雙。注冊資本二億零一十三萬元，為有限責(zé)任公司（法人獨資），主要從事生產(chǎn)和銷售熱能和電力等。熱電公司隸屬于北方華錦化學(xué)工業(yè)股份有限公司（以下簡稱北方華錦），為北方華錦二級單位，位于北方華錦廠區(qū)內(nèi)，按照化工企業(yè)進行管理。

    2.中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司（以下簡稱六化建），于1991年9月17日成立，為有限責(zé)任公司（法人獨資），營業(yè)執(zhí)照注冊號為420000000030414，安全生產(chǎn)許可證號為（鄂）JZ安許證字〔2005〕000118-05，均在有效期內(nèi)，具有化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。法定代表人為王蜀閩，委托何景會為六化建項目部負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程項目管理工作。

    3.合同簽訂情況：北方華錦（原遼寧華錦通達(dá)化工股份有限公司）與六化建簽訂了《熱電公司3#、4#、5#爐零星土建防腐保溫等維修工程》建設(shè)工程施工合同。按該合同工程承包范圍約定，六化建承攬了熱電公司2號吸氨器安裝工程。雙方同時還簽訂了《承包商安全生產(chǎn)協(xié)議》。熱電公司審批了六化建《華錦集團2號吸氨器安裝施工方案》和《華錦集團2號吸氨器安裝安全方案》。

    （三）工作票、動火證開具情況

    熱電公司于2015年1月17日為六化建項目部開具了《公用裝置檢修工作票》，編號為0000144，工作內(nèi)容為硫銨樓吸氨器管線焊接；計劃工作期限為2015年1月17日9時10分至2015年1月19日15時30分。

    熱電公司同時開具了《二級動火安全作業(yè)證》（以下簡稱二級動火證），該證記載的動火部位為硫銨樓頂，動火時間為2015年1月17日9時10分至1月19日15時30分，動火監(jiān)護人為王振豐，動火人為劉海巖、馬萬元；熱電公司動火部位負(fù)責(zé)人為解忠亮。該《二級動火安全作業(yè)證》審批人為熱電公司脫硫成品車間主任白賢彪。

    （四）死亡人員基本情況

    馬萬元，男，漢族，1970年12月1日出生，身份證號為211122197012010050。六化建項目部臨時雇用焊工，特種作業(yè)操作證號碼為T211122197012010050，在有效期內(nèi)。生前居住于遼寧省盤山縣沙嶺鎮(zhèn)陳家村馬家屯131號。

    三、事故原因及事故性質(zhì)

    （一）直接原因

    六化建項目部施工作業(yè)人員在未辦理氨水箱頂部動火安全作業(yè)證的情況下，違規(guī)在氨水箱頂部進行動火作業(yè)，違規(guī)將氨水箱尾吸器水管線法蘭拆開，致使氨水箱外空氣進入箱內(nèi)、箱內(nèi)氨氣溢出，拆開的法蘭口處以及氨水箱內(nèi)氨氣與空氣形成爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限，遇到焊接作業(yè)明火引發(fā)爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）間接原因

    六化建項目部：

    1. 施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，沒有及時制止施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動火作業(yè)行為。沒有明確交代動火部位以及禁止在二級動火證限定的動火部位以外的場所進行動火作業(yè)等事項。沒有對二級動火證上指定的動火監(jiān)護人做安全交代。

    2. 未按規(guī)定落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，安全培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，對動火作業(yè)、危險辨識及應(yīng)對措施等培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)考核有偽造答卷行為。

    3. 安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實不到位。動火作業(yè)人員隨意更換動火監(jiān)護人；動火作業(yè)時，安全管理人員未到作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理；二級動火證指定的動火監(jiān)護人和作業(yè)時實際的動火監(jiān)護人均沒有履行監(jiān)護職責(zé)，沒有制止在二級動火證限定的動火部位之外場所動火作業(yè)行為。

    熱電公司：

    1.動火管理不規(guī)范。違反公司管理制度審批二級動火證，動火作業(yè)當(dāng)天為星期六，未按照《動火作業(yè)安全管理制度》相關(guān)規(guī)定將原二級動火作業(yè)提級辦理一級動火作業(yè)手續(xù)。對外來施工人員沒有重點交代動火部位以及禁止在動火部位以外場所進行動火作業(yè)等事項。

    2.對重點生產(chǎn)區(qū)域安全管理、安全巡查和外來施工單位動火作業(yè)管理不到位，未制止外來施工人員在氨水箱頂部違規(guī)動火作業(yè)。

    3.對六化建項目部施工人員的安全培訓(xùn)不到位。沒有對動火作業(yè)需要注意的事項和危險性進行重點培訓(xùn)，培訓(xùn)檔案不健全。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    四、對有關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

    1. 六化建項目部，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，動火作業(yè)安全管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項規(guī)定，給予21萬元罰款處罰。

    2. 馬萬元，六化建項目部焊工，動火作業(yè)時嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未辦理氨水箱頂部動火證的情況下，違規(guī)進入氨水箱頂部將尾吸器水管線法蘭拆開，違規(guī)在有大量氨氣揮發(fā)的環(huán)境中進行焊接作業(yè)，進而引發(fā)爆炸，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

    3. 王振豐，六化建項目部管工，動火作業(yè)時嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動火監(jiān)護人；在未辦理氨水箱頂部動火證的情況下，違規(guī)進入氨水箱頂部將尾吸器水管線法蘭拆開，最終引發(fā)爆炸，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議六化建項目部予以辭退。

    4. 劉海巖，六化建項目部焊工，動火作業(yè)時不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動火監(jiān)護人；未履行動火監(jiān)護人安全職責(zé)，未制止在二級動火證限定的動火部位以外場所動火作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議六化建項目部予以辭退。

    5. 張榮德，六化建項目部安全管理人員，安全交代不認(rèn)真、不全面，未到動火作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議六化建項目部將其調(diào)離現(xiàn)崗位。

    6. 何景會，六化建項目部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況、安全技術(shù)交底、安全教育、現(xiàn)場安全管理等情況監(jiān)督管理不力，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項規(guī)定，給予上一年年收入百分之三十的罰款處罰。

    7. 趙洪波，熱電公司脫硫成品車間安全員，對施工單位動火作業(yè)人員的安全培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由華錦集團給予行政警告處分和一定的經(jīng)濟處罰。

    8.解忠亮，熱電公司脫硫成品車間技術(shù)員，動火部位負(fù)責(zé)人，違反公司管理制度辦理二級動火證；沒有重點交代動火作業(yè)的重要注意事項。作為事故當(dāng)日施工現(xiàn)場安全管理人員，未發(fā)現(xiàn)六化建項目部施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動火作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任，建議由華錦集團給予行政記過處分和一定的經(jīng)濟處罰。

    9.白賢彪，熱電公司脫硫成品車間主任，違反公司管理制度審批二級動火證；對重點生產(chǎn)區(qū)域管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團給予行政記大過處分和一定的經(jīng)濟處罰。

    10.周影志，熱電公司副總經(jīng)理，分管設(shè)備和部分工程施工，對本單位氨水箱安全管理和外單位2#吸氨器水管線項目施工作業(yè)管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團給予行政記過處分和一定的經(jīng)濟處罰。

     五、防范措施

    （一）六化建要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)定落實區(qū)域安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全生產(chǎn)管理水平，按規(guī)定組織施工作業(yè)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理，及時消除事故隱患，預(yù)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

    1.要嚴(yán)格按照新修訂《安全生產(chǎn)法》和《遼寧省企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，健全和完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度和各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，狠抓制度落實。

    2.要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間、嚴(yán)格培訓(xùn)考核等方面，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要重點培訓(xùn)工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急救援措施，強化應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。

    3.要督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照法律法規(guī)、各項規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)肅、認(rèn)真進行安全技術(shù)交底，必須在動火安全作業(yè)證確定的動火部位進行動火作業(yè)，不得隨意更改既定的工作任務(wù)分工，嚴(yán)禁隨意施工和違章作業(yè)。

    4.要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護，及時制止不按操作規(guī)程作業(yè)、不在既定動火部位動火作業(yè)等違法違規(guī)行為；加大現(xiàn)場安全管理和安全檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

    （二）熱電公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格按照事故查處“四不放過”原則，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，追究有關(guān)人員責(zé)任，強化安全生產(chǎn)管理工作，特別是對外包單位的安全管理，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

    1.要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速在全公司認(rèn)真、扎實地組織開展安全生產(chǎn)專項整治，并形成長效機制。排查事故隱患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落實主體責(zé)任，尤其要加強外包作業(yè)安全管理，強化制度落實，嚴(yán)禁“三違”行為發(fā)生。

    2.要加強對生產(chǎn)區(qū)域尤其是重點防火防爆場所的安全管理，要嚴(yán)防外單位人員隨意在本單位生產(chǎn)區(qū)域停留、作業(yè)，要加強對動火作業(yè)等危險作業(yè)的安全管理和現(xiàn)場監(jiān)護，確保作業(yè)人員按規(guī)定進行動火等危險作業(yè)。

    3.嚴(yán)格按規(guī)定實施動火證的安全管理和審批，嚴(yán)格動火作業(yè)時間、動火部位、作業(yè)內(nèi)容等情況的現(xiàn)場確認(rèn)，嚴(yán)格安全措施的落實，審批時嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進行審查。嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致做好動火作業(yè)時重點注意事項的安全交代。

    4.要強化外包單位作業(yè)人員的安全教育，在培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容等方面要確保符合國家有關(guān)規(guī)定；強化對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查和安全管理，督促外包單位依法依規(guī)組織施工和作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動紀(jì)律行為，堅決防止各類事故發(fā)生。