2018年10月12日，位于太倉(cāng)市港區(qū)的玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司熱電廠(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，太倉(cāng)市安監(jiān)局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、港區(qū)管委會(huì)、安監(jiān)局、總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成的玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司“10.12”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）,并邀請(qǐng)檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱(chēng)：玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司

㈡事故發(fā)生時(shí)間：2018年10月12日11時(shí)50分至14時(shí)29分之間

㈢事故發(fā)生地點(diǎn)：玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司熱電廠(chǎng)1號(hào)焚燒爐

㈣事故類(lèi)別：高處墜落

㈤事故等級(jí)：一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)

㈦死亡人員概況

二、事故相關(guān)單位概況

玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司，地址：太倉(cāng)市港口開(kāi)發(fā)區(qū)浮橋鎮(zhèn)楊林河北；法定代表人：張茵；注冊(cè)資本：45072萬(wàn)美元；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資)；成立日期：2002年06月26日；營(yíng)業(yè)期限：2002年06月26日至2052年06月25日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)高檔紙及紙板（不含新聞紙）及配套建設(shè)自備熱電廠(chǎng)、自備兼公用碼頭，銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述產(chǎn)品相關(guān)的廢紙進(jìn)出口業(yè)務(wù)（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況

2018年，港區(qū)管委會(huì)與玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司簽訂了《港區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，并發(fā)放了各類(lèi)安全培訓(xùn)通知及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作指南等相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

2018年3月7日、2018年7月12日，玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司參加了港區(qū)安全環(huán)保大會(huì)；港區(qū)安環(huán)局向其下發(fā)了《進(jìn)一步推進(jìn)港區(qū)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案》、《關(guān)于在全市工貿(mào)行業(yè)立即開(kāi)展重大生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》、《關(guān)于印發(fā)太倉(cāng)市繼續(xù)深化工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案的通知》、《關(guān)于深入開(kāi)展“331”火災(zāi)隱患整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》、《太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)關(guān)于做好2018年中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)期間安全生產(chǎn)等相關(guān)工作的通知》等文件。2018年4月28日、5月23日、8月2日、9月18日，港區(qū)安環(huán)局對(duì)該公司進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)檢查，網(wǎng)格員每月進(jìn)行巡查。

事故發(fā)生后，港區(qū)管委會(huì)立即要求公司配合安監(jiān)部門(mén)開(kāi)展事故調(diào)查；立即組織全體員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及事故反思會(huì)；并要求該公司對(duì)全廠(chǎng)進(jìn)行全面的安全隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年10月12日17時(shí)25分左右，玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司熱電廠(chǎng)鍋爐檢修二班準(zhǔn)備開(kāi)完班會(huì)后下班，但聯(lián)系不到班長(zhǎng)竇兵兵，聯(lián)想到14時(shí)29分左右焊工馮相偉在1號(hào)焚燒爐北側(cè)通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)竇兵兵遺落的手機(jī)這一情況，相關(guān)人員立即分頭尋找竇兵兵。鍋爐檢修工羅從忠在尋找過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一名穿著公司灰色帶反光條工作服的人倒在1號(hào)焚燒爐爐膛底部。羅從忠在未確認(rèn)人員身份的情況下回到辦公室向機(jī)務(wù)檢修專(zhuān)工白石琨進(jìn)行了匯報(bào)。隨后，公司立即派人進(jìn)行救援，經(jīng)確認(rèn)此人正是竇兵兵。后經(jīng)“120”現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，竇兵兵已經(jīng)死亡。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：1號(hào)焚燒爐爐膛底部是由每根直徑0.1米的鐘罩式風(fēng)帽組成的6米*1.6米大小的區(qū)域，爐膛東側(cè)內(nèi)壁距離底部約23米處有兩個(gè)南北并排的高約2.5米，寬約1.4米的煙道口，兩煙道口之間不連通，外部有各自獨(dú)立的通風(fēng)口。爐膛內(nèi)部無(wú)任何光源或照明設(shè)施，調(diào)查過(guò)程中也未發(fā)現(xiàn)竇兵兵身上攜帶有相關(guān)的照明設(shè)備。事發(fā)當(dāng)天，在北側(cè)通風(fēng)口（以下通風(fēng)口特指此處）周邊懸掛有“禁止入內(nèi)”、“設(shè)備運(yùn)行禁止入內(nèi)”、“受限空間作業(yè)安全警示牌”和“必須系安全帶”等相關(guān)警示標(biāo)志，通風(fēng)口的鐵門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，通風(fēng)口為水平方向，形狀為長(zhǎng)方形喇叭口，外口尺寸寬0.36米、高0.50米，內(nèi)口尺寸寬0.30米、高0.48米、進(jìn)深0.45米；通風(fēng)口下沿距離爐內(nèi)煙道平臺(tái)落差0.45米，通風(fēng)口內(nèi)西側(cè)距爐膛側(cè)沿處0.175米，爐內(nèi)煙道平臺(tái)尺寸進(jìn)深（南北向）1.40米、寬度（東西向）2.10米。竇兵兵身高約1.79米，體重約70公斤，若無(wú)主觀行為，正常情況下不可能從通風(fēng)口處失足墜落至爐膛底部。

事故發(fā)生原因分析：經(jīng)對(duì)死者尸表檢查發(fā)現(xiàn)，其身上有多處圓形傷痕，傷痕形狀、大小與鐘罩式風(fēng)帽的形狀、大小相吻合，同時(shí)在通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)有竇兵兵的手機(jī)，因此判斷竇兵兵是從1號(hào)焚燒爐北側(cè)煙道口進(jìn)入后墜落到爐膛底部而導(dǎo)致身亡的。

事故發(fā)生時(shí)間分析：因事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)目擊者，也無(wú)視頻監(jiān)控設(shè)施，無(wú)法準(zhǔn)確的判斷事故發(fā)生的時(shí)間。通過(guò)調(diào)查了解，最后一個(gè)看到竇兵兵的人是運(yùn)行值長(zhǎng)孔凡寅，時(shí)間是10月12日11時(shí)40分左右，當(dāng)時(shí)竇兵兵一個(gè)人在1號(hào)焚燒爐左側(cè)中間位置往上走。14時(shí)29分左右，馮相偉在1號(hào)焚燒爐通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)竇兵兵的手機(jī)，之后再未有人見(jiàn)過(guò)竇兵兵，從而推斷當(dāng)時(shí)竇兵兵已經(jīng)從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內(nèi)部，手機(jī)放在外面。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分析，竇兵兵從1號(hào)焚燒爐左側(cè)中間位置往上走直至從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內(nèi)大概需要10分鐘時(shí)間，由此判斷事故發(fā)生時(shí)間為2018年10月12日11時(shí)50分至14時(shí)29分之間。

根據(jù)調(diào)查，1號(hào)焚燒爐在2018年9月30日已經(jīng)停爐，到事故發(fā)生時(shí)，該焚燒爐一直處于停爐狀態(tài)。事故發(fā)生當(dāng)天，公司未安排竇兵兵班組在爐膛內(nèi)進(jìn)行相關(guān)作業(yè)，而且爐膛內(nèi)部煙道口處既屬于受限空間，又屬于臨邊高處，如在此處作業(yè)屬于危險(xiǎn)作業(yè)范圍，按照公司要求須提前制定作業(yè)方案，開(kāi)具相應(yīng)的許可手續(xù)，經(jīng)審批通過(guò)后方可進(jìn)行作業(yè)。事發(fā)當(dāng)天公司無(wú)此處作業(yè)手續(xù)，因此不存在竇兵兵進(jìn)行正常作業(yè)而進(jìn)入爐膛內(nèi)部的理由。

經(jīng)調(diào)查，玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司組織制定了《受限空間作業(yè)安全管理規(guī)范》、《太倉(cāng)基地高處作業(yè)安全管理規(guī)范》、《作業(yè)許可管理規(guī)范》和《安全教育管理規(guī)范》等相關(guān)安全管理規(guī)范，還制定有《受限空間作業(yè)許可證》和《高處作業(yè)許可證》等危險(xiǎn)作業(yè)許可證。竇兵兵于2018年4月11日入職玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司，分別在4月13日、4月17日、4月18日接受公司三級(jí)安全教育培訓(xùn)，并考核合格；其后，僅作為受訓(xùn)人接受安全教育培訓(xùn)23次，既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人的安全教育培訓(xùn)6次，僅作為培訓(xùn)人的安全教育培訓(xùn)6次，參加熱電廠(chǎng)安全總結(jié)會(huì)議2次。上述培訓(xùn)中僅作為受訓(xùn)人接受受限空間安全教育培訓(xùn)2次，登高安全教育培訓(xùn)1次；既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人參加的受限空間安全教育培訓(xùn)1次；僅作為培訓(xùn)人的登高作業(yè)安全教育培訓(xùn)1次。在公司制定的《受限空間作業(yè)安全管理規(guī)范》中明確將爐膛定義為受限空間，在《太倉(cāng)基地高處作業(yè)安全管理規(guī)范》中明確了高處作業(yè)的范圍。竇兵兵既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人多次參加了安全教育培訓(xùn)，應(yīng)該十分清楚爐膛內(nèi)部的危險(xiǎn)因素和進(jìn)入爐膛前所必須做的安全防護(hù)措施及相關(guān)審批手續(xù)。

市公安局調(diào)查排除他殺，也無(wú)證據(jù)證明其自殺。

綜合以上調(diào)查，在無(wú)現(xiàn)場(chǎng)目擊證人，無(wú)視頻監(jiān)控設(shè)施的情況下，無(wú)法對(duì)竇兵兵的死亡作出合理的解釋。

㈠ 事故發(fā)生原因

竇兵兵違反公司安全管理規(guī)定，在無(wú)任何安全防護(hù)措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號(hào)焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起發(fā)生在玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司熱電廠(chǎng)1號(hào)焚燒爐的安全生產(chǎn)事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

㈠竇兵兵違反公司安全管理規(guī)定，在無(wú)任何安全防護(hù)措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號(hào)焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因，竇兵兵對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有全部責(zé)任。鑒于竇兵兵已經(jīng)死亡，免予追究相關(guān)責(zé)任。

㈡玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司制定有相應(yīng)的安全管理規(guī)定，并對(duì)竇兵兵進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，通風(fēng)口周邊有明顯的安全警示標(biāo)志。綜合調(diào)查情況，未發(fā)現(xiàn)玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司及其他相關(guān)人員在該起事故中存在的違法行為，玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司及其他相關(guān)人員對(duì)事故發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。建議不予追究玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司及其他相關(guān)人員的責(zé)任。

七、工作要求

建議玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)了解和掌握員工的思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工的不安全心理、生理因素，牢固樹(shù)立"安全第一、預(yù)防為主、綜合治理"的方針，切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作。