2022年1月26日21時許，威海南海新區(qū)山東天潤精密工業(yè)有限公司發(fā)生一起火災事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約480萬元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第 493 號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第 342號）等法律法規(guī)規(guī)定，威海市政府于1月27日成立了由市應急管理局、市總工會、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市市場監(jiān)督管理局、市消防救援支隊、南海新區(qū)管委等單位組成的威海南海新區(qū)山東天潤精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院介入調(diào)查，同時聘請化工、特種設備、消防安全等專業(yè)領域?qū)＜覅⑴c，開展了事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組。事故調(diào)查組按照 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密的現(xiàn)場勘察、視頻分析、鑒定試驗、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況；認定了事故性質(zhì)和事故責任；提出了對事故相關責任單位和人員的處理建議；總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：山東天潤精密工業(yè)有限公司（以下簡稱 “天潤精密”），2021年6月29日注冊成立，注冊資本壹億貳仟萬元整，地址位于威海市南海新區(qū)方圓路1號，統(tǒng)一社會信用代碼91371076MA94DDKX0M，類型是有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經(jīng)營范圍：模具制造、金屬材料制造、鑄造用造型材料生產(chǎn)等，主要產(chǎn)品是曲軸、外協(xié)件等鑄件。法定代表人邢運波，總經(jīng)理郭慶生，在職員工121人。天潤精密項目于2013年6月8日獲得文登市國土資源局土地使用權，編號為文國用（2013）第110033號；2013年11月27日獲得文登區(qū)發(fā)展和改革局登記備案，登記備案號為1310030085；2014年4月1日獲得文登區(qū)環(huán)境保護局環(huán)境影響評價評審，編號為文環(huán)審（2014）4-2，結論為環(huán)境風險處于可控狀態(tài)。2021年8月11日，賽飛特工程技術集團有限公司對天潤精密進行了安全現(xiàn)狀評價，結論是安全狀況能夠達到可接受程度，基本符合安全運行條件；2021年11月15日，天潤精密辦理了施工圖消防設計審查，消防安全評估鑒定為合格。事故設備為靜壓造型線，2013年9月安裝試車，制造商為德國KUENKEL-WAGNER Germany GmbH（昆格瓦格納德國公司），產(chǎn)品型號1300*950*300+50/350，生產(chǎn)率90型/小時，2019年1月9日獲得設備安裝移交驗收書。設備運行以來，未出現(xiàn)異常狀況。天潤精密生產(chǎn)車間呈長方形，分為南北兩個車間，北車間為鑄造靜壓車間，主要工序有混砂、分型造型、熔煉、制芯工序；南車間為鑄造清理車間，主要工序有一次拋丸、二次拋丸、打磨、正火、噴漆工序。此次事故發(fā)生在北車間（鑄造靜壓車間）造型工序。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況2022年1月26日，天潤精密靜壓造型線在設備常規(guī)維護過程中，發(fā)現(xiàn)造型主機2個壓力觸頭發(fā)生變形，需要更換，維修主管曹進偉安排維修工人于白夜班交接期間停工進行維修作業(yè)。20時39分許，張笑聲、叢雁飛、宮召東3名維修工人開始氣割、電焊作業(yè)。在作業(yè)時，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇到高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃。爆燃發(fā)生后維修現(xiàn)場及周邊區(qū)域起火燃燒，瞬間將現(xiàn)場維修工人包圍，導致1人當場死亡，2人受傷。事發(fā)后，現(xiàn)場工人撥打了119、120、110報警，迅速開展自救互救，經(jīng)多次嘗試最終關閉乙炔、氧氣鋼瓶閥門，輸氣軟管處火焰熄滅。南海新區(qū)管委、區(qū)住建交通與應急管理局、區(qū)科技金融局和濱海街道接到報告后，立即啟動火災事故應急預案，趕赴事故現(xiàn)場，成立了由南海新區(qū)主任張海軍擔任總指揮的事故救援指揮部，迅速協(xié)調(diào)組織專業(yè)救援隊伍、技術專家和救援設備等各方面力量科學施救、穩(wěn)妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測、輿情管控、事故信息上報等處置工作?，F(xiàn)代路消防救援站出動3車15人趕赴現(xiàn)場，經(jīng)近30分鐘的救援，事故現(xiàn)場明火被撲滅，未造成次生災害事故。經(jīng)現(xiàn)場搜救，在多觸頭維修區(qū)域下方地溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)張笑聲，身上有灼燒跡象，已無生命體征。事故當晚叢雁飛被送往醫(yī)院后，于23時20分許搶救無效死亡。宮召東送往醫(yī)院進行燒傷治療，已于4月康復出院。此次事故共造成2人死亡，1人受傷。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、模擬實驗、調(diào)取監(jiān)控、專家論證、詢問調(diào)查等方式，綜合分析認定，該起事故直接原因為維修工人在進行氣割、電焊作業(yè)時，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃起火燃燒，致現(xiàn)場維修工人傷亡。1.張笑聲、叢雁飛、宮召東安全意識薄弱，未嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)，未制定《動火作業(yè)方案》、未辦理動火作業(yè)票和未采取安全措施。2.山東天潤精密工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未按照規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容；未修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴格按照安全管理規(guī)定組織作業(yè)。3.濱海街道籌委會屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任落實不到位，拉網(wǎng)式、起底式安全生產(chǎn)大排查、大整治行動開展不力，監(jiān)管底數(shù)不清、范圍不全，未把企業(yè)納入監(jiān)管范圍，未對企業(yè)開展監(jiān)督檢查。4.南海新區(qū)管理委員會安全生產(chǎn)屬地管理責任落實不到位，未明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)監(jiān)管范圍，監(jiān)管責任不清，未有效督促鎮(zhèn)（街道）加強日常監(jiān)管；執(zhí)法監(jiān)管力量薄弱。經(jīng)調(diào)查認定，威海南海新區(qū)山東天潤精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。1.張笑聲，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。2.叢雁飛，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。1.金江，中共黨員，天潤精密安全生產(chǎn)分管負責人，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕23號）第（七）項第1檔次的規(guī)定，建議給予其吊銷與安全生產(chǎn)有關的資格，并處2021年年收入20%的罰款。建議移交有管理權限黨組織依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》，給予其黨內(nèi)警告處分。2.俞鐵軍，中共黨員，濱海街道籌委會主任，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由南海新區(qū)紀工委（監(jiān)工委）按照有關規(guī)定對其批評教育。3.趙魁峰，中共黨員，濱海街道籌委會安全生產(chǎn)分管負責人，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由南海新區(qū)紀工委（監(jiān)工委）按照有關規(guī)定對其給予政務警告處分。4.韓少軍，濱海街道籌委會安監(jiān)科科長，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由南海新區(qū)管委按照有關規(guī)定調(diào)離其工作崗位。5.王立軍，濱海街道籌委會安監(jiān)科科員，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由南海新區(qū)管委按照有關規(guī)定調(diào)離其工作崗位。1.山東天潤精密工業(yè)有限公司，未落實安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕23號）第（五十一）項第1檔次的規(guī)定，對其處90萬元罰款。建議南海新區(qū)安全生產(chǎn)委員會對山東天潤精密工業(yè)有限公司通報批評，并約談法定代表人。2.宮召東，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由應急管理部門依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，結合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準（試行）》（魯應急發(fā)〔2019〕72號）編號123第1檔次，對其處1萬元罰款。3.于明瀟，天潤精密兼職安全生產(chǎn)管理人員，未有效履行崗位職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕 23號）第（七）項第1檔次的規(guī)定，建議給予其吊銷與安全生產(chǎn)有關的資格，并處2021年年收入20%的罰款。4.曹進偉，天潤精密設備組負責人，未有效履行崗位職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由應急管理部門依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，結合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》編號123第1檔次，對其處2萬元罰款。5.郭慶生，天潤精密主要負責人，全面負責企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，對其處2021年年收入40%的罰款。建議天潤工業(yè)技術股份有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度規(guī)定，結合行政處罰和其他處分措施，對宮召東、于明瀟、曹進偉、金江、郭慶生等相關責任人員一并作出處罰，相關責任人員的處理結果于市政府批復15日內(nèi)書面報送南海新區(qū)住建交通與應急管理局備案。1.責成南海新區(qū)管理委員會向威海市人民政府作出深刻書面檢查，認真反思、引為鏡鑒。2.責成濱海街道籌委會向南海新區(qū)黨工委、管委會作出深刻書面檢查，認真反思、引為鏡鑒。上述問責落實情況同時抄報威海市紀委監(jiān)委、威海市政府安委會辦公室。為深刻汲取事故教訓，落實“四不放過”原則，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：（一）強化安全生產(chǎn)紅線意識。南海新區(qū)管委及其有關部門和各企業(yè)要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，進一步落實地方屬地管理責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任。認真履職盡責，增強安全監(jiān)管力量，加強危險作業(yè)管理，堅決打擊安全生產(chǎn)領域各類違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等行為，嚴防事故發(fā)生。 （二）嚴格落實企業(yè)主體責任。企業(yè)要嚴格遵守法律法規(guī)和標準規(guī)范要求，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行。要強化風險防控意識，結合山東省安全生產(chǎn)信息平臺規(guī)范開展風險隱患雙重預防體系建設，落實獎懲措施，確保真查真改。要加強全員安全生產(chǎn)教育培訓工作，落實安全生產(chǎn)“開工第一課”，扎實開展安全生產(chǎn)“大學習、大培訓、大考試”專項行動，將“八抓二十項”納入必學必考內(nèi)容，結合安全培訓年度計劃，按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》要求，做好培訓考核檔案管理。要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會”制度，嚴格按照《山東省企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會”制度規(guī)范（試行）》要求，結合自身實際，以班組或車間等一線生產(chǎn)經(jīng)營單位為單元，常態(tài)化組織召開“晨會（班前會）”，持續(xù)強化企業(yè)職工安全生產(chǎn)意識和自救互救能力,最大限度消除各類不安全行為，堵塞管理上的缺陷漏洞。 （三）壓實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。南海新區(qū)管委及有關部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，分析研判安全風險，加強隱患排查，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效的防控措施，持續(xù)深化安全隱患排查整治工作，對問題隱患“零容忍”。要加大檢查力度，通過安全生產(chǎn)大檢查、百日攻堅等專項行動對生產(chǎn)經(jīng)營單位開展全方位的檢查整治，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，嚴格日常監(jiān)督管理、危險作業(yè)管控。要加強警示教育，按照《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》規(guī)定，深入開展事故現(xiàn)場警示教育，發(fā)揮警示教育效果，確?！耙粡S出事故、萬廠受教育”，達到防范類似事故發(fā)生的目的。（四）切實提高應急處置能力。南海新區(qū)管委及其有關部門要完善應急救援預案體系，強化應急物資保障，推進應急處置能力提升。各企業(yè)要有針對性地制定應急救援預案，在開展作業(yè)前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援措施。要加強應急演練，提高從業(yè)人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等應急處置技能，確保發(fā)生異常情況時，從業(yè)人員能夠在第一時間有效處置，避免事態(tài)擴大或次生事故發(fā)生，盡最大努力減少人員傷亡和事故損失。
