2021年5月10日晚19時(shí)40分許，紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起熔爐爆炸事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。事故發(fā)生后，縣政府成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合公安局、經(jīng)貿(mào)局、市場(chǎng)監(jiān)管局和紅椿鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，依法對(duì)該起事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，查看生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和作業(yè)人員相關(guān)證照、安全管理制度、安全教育培訓(xùn)等相關(guān)資料，詢問證人，提取生產(chǎn)設(shè)備技術(shù)資料和相關(guān)人員詢問筆錄。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，針對(duì)事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司位于紫陽縣紅椿鎮(zhèn)紀(jì)家溝村，于2009年5月19日在紫陽縣注冊(cè)登記，注冊(cè)資本5000萬，公司法人代表黃權(quán)*，實(shí)際控制人（負(fù)責(zé)人）侯天*。公司占地250畝，是一家電熔耐火材料生產(chǎn)加工企業(yè)，主要產(chǎn)品為玻璃和陶瓷生產(chǎn)窯爐用電熔鋯剛玉。該公司生產(chǎn)廠區(qū)分為電爐車間、冷加工車間和成品庫(kù)車間，各車間生產(chǎn)工藝流程如下：1.電爐車間：一是加料過程：將氧化鋁、鋯英砂、純堿、脫硅鋯等原料配比后通過皮帶輸送進(jìn)電熔爐（該過程耗時(shí)大約10分鐘）；二是熔化過程：將380V三相電經(jīng)變壓后成為330V、11000A的強(qiáng)電流，通過3個(gè)石墨電極對(duì)物料放電加溫至2150℃成為鋯剛玉熔液（該過程耗時(shí)大約80分鐘）；三是精煉過程：通過330V、6000A的強(qiáng)電流對(duì)鋯剛玉熔液加熱保溫在2000℃，氧槍插入鋯剛玉熔液持續(xù)吹入純氧去除雜質(zhì)（該過程耗時(shí)大約20分鐘）；四是澆鑄過程：將精煉好的鋯剛玉熔液倒入模具，利用負(fù)壓設(shè)備抽真空（消除鋯剛玉內(nèi)部氣泡），然后自然冷卻定型（需時(shí)7-15天）。2.冷加工車間：對(duì)澆鑄毛坯進(jìn)行切割、打磨、包裝。引發(fā)事故的電熔爐是電爐車間的主要設(shè)備，擁有國(guó)家發(fā)明專利（專利號(hào)：ZL021477736），由河南前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司（為紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司母公司）下屬機(jī)修廠在紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)制造組裝而成，河南前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司未提供設(shè)備的合格證明材料。該電熔爐結(jié)構(gòu)為上寬下窄漏斗形，爐內(nèi)有3根石墨電極，3根石墨電極材料、長(zhǎng)度、直徑完全相同，構(gòu)成等邊三角形，由爐頂垂直插入爐內(nèi)。380V三相電經(jīng)變壓后，成為330V、6000A--11000A的強(qiáng)電流，通過1#、2#、3#石墨電極對(duì)鋯剛玉配料進(jìn)行放電加熱。氧槍從2#、3#石墨電極正中通過，以21度的傾斜角度向1#石墨電極方向插入，技術(shù)要求氧槍頂端最終應(yīng)處于1#、2#、3#石墨電極構(gòu)成的等邊三角形中心點(diǎn)。經(jīng)過電極放電加熱后的鋯剛玉熔液溫度超過2000℃，而鋼鐵的熔點(diǎn)為1500℃，于是由鋼鐵焊接成的電熔爐爐體和氧槍都被設(shè)計(jì)加工成了夾層，利用型號(hào)為100-65-200A水泵抽動(dòng)冷卻水在夾層中循環(huán)降溫以此保護(hù)設(shè)備。2018年，紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人余*指揮機(jī)修工唐運(yùn)新對(duì)電熔爐的氧槍底座限位卡進(jìn)行調(diào)整。2020年，余*又擅自要求唐運(yùn)新對(duì)氧槍進(jìn)行了加長(zhǎng)焊接。經(jīng)測(cè)量，事故發(fā)生后的氧槍長(zhǎng)度比出廠時(shí)長(zhǎng)了20厘米，使得氧槍尖端與1#加熱電極間距過近，導(dǎo)致1#加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊穿，氧槍夾層里的冷卻水大量進(jìn)入高溫鋯剛玉熔液內(nèi)氣化引發(fā)爆炸。 死者，余*，男，現(xiàn)年39歲，住陜西省紫陽縣紅椿鎮(zhèn)盤龍村，生前為紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況事故發(fā)生在紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)電爐車間的電熔爐操作平臺(tái)上。2021年5月9日下午，公司負(fù)責(zé)人侯天*安排分管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人余*召集工人，準(zhǔn)備5月10日開始生產(chǎn)。2021年5月10日早上5點(diǎn)30分開始，余*、生產(chǎn)班長(zhǎng)劉國(guó)*和司爐工方紹*3個(gè)人開始操作電熔爐進(jìn)行加料、熔化、精煉和澆鑄作業(yè)。當(dāng)天晚上19時(shí)30分左右，正在進(jìn)行第5爐精煉吹氧時(shí)，加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊出20厘米長(zhǎng)的一條切口，致使氧槍夾層里的帶壓力冷卻水大量進(jìn)入鋯剛玉熔液內(nèi)形成“水包”，隨后被高溫熔液迅速加熱氣化膨脹，開始發(fā)出爆破聲并有少量熔液噴濺。這時(shí)在3層平臺(tái)操作的3人按分工立即采取應(yīng)對(duì)措施，司爐工方紹*按處理程序關(guān)上了氧槍冷卻水進(jìn)水閥門，余*在電流操作室關(guān)掉了高壓電并操作升降機(jī)試圖從爐體內(nèi)提出氧槍，但氧槍此時(shí)被卡住無法提起。3人采取了以上措施后，便等待熔液溫度降低后再進(jìn)行下一步處理，同時(shí)從3層控制平臺(tái)先后下到2層平臺(tái)繼續(xù)觀察爐體情況。約19時(shí)40分許，鋯剛玉熔液內(nèi)的大量冷卻水被高溫熔液持續(xù)加熱氣化膨脹到達(dá)極限后突然發(fā)生劇烈爆炸，將約2噸重的爐蓋掀起落在2米外的地面，大量熔液爆炸噴出，爆炸沖擊波將站在2層平臺(tái)西側(cè)的余*推至地面。煙霧散去后，劉國(guó)*和方紹*發(fā)現(xiàn)了癱坐在爐體西側(cè)地面上的余*，此時(shí)余*身上衣物已全部燒光，腹部有深度創(chuàng)傷，腸子從傷口流出。劉國(guó)*和方紹*招呼其他工人合力將余*抬出車間并撥打120急救電話，因電熔爐爆炸事故引起了全廠停電，致使廠區(qū)電動(dòng)大門無法打開。工人們找來發(fā)電機(jī)發(fā)電才將大門啟動(dòng)打開后，由公司皮卡車將余*往縣城方向送，在向陽鎮(zhèn)江河村轉(zhuǎn)至縣急救中心的急救車上。送至縣中醫(yī)院簡(jiǎn)單處理后，后在送往安康市急救的過程中，余*經(jīng)搶救無效死亡。 事故發(fā)生后，紅椿鎮(zhèn)人民政府第一時(shí)間向縣政府匯報(bào)了事故有關(guān)情況，紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司也迅速開展了事故善后處理工作，事故未造成其他負(fù)面影響。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。余*安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)操作擅自改裝的生產(chǎn)設(shè)備，致使電熔爐1#加熱石墨電極對(duì)超過安全距離的氧槍放電并將水套夾層擊穿，大量冷卻水進(jìn)入熔液內(nèi)部后被迅速加熱氣化引發(fā)爆炸，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)責(zé)任體系；二是沒有編制科學(xué)、操作性較強(qiáng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案，沒有建立應(yīng)急救援隊(duì)伍、沒有定期組織全員參與事故應(yīng)急救援預(yù)案演練；三是沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)無章可循，管理混亂；四是沒有認(rèn)真開展全員安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)，未建立風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，員工不清楚崗位危險(xiǎn)部位和事故應(yīng)急防范措施；五是沒有認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)教育培訓(xùn)、告知交底、危險(xiǎn)作業(yè)審批，監(jiān)管監(jiān)護(hù)等要求，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失管失控。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是因工人擅自改裝生產(chǎn)設(shè)備導(dǎo)致的氣化爆炸，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)責(zé)任體系，應(yīng)急管理、教育培訓(xùn)、危險(xiǎn)作業(yè)管控不到位，隱患排查整治不力。應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司處以罰款三十萬元。1.紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人余*安全意識(shí)淡薄，違規(guī)改造生產(chǎn)設(shè)備，冒險(xiǎn)作業(yè)直接導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于余*已在事故中死亡，故不再追究其法律責(zé)任。2.紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司法定代表人黃權(quán)*未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，主體責(zé)任不落實(shí)、隱患排查不徹底、教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)黃權(quán)*處上一年年收入百分之三十的罰款。3.紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司實(shí)際控制人（負(fù)責(zé)人）侯天*未嚴(yán)格遵循安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”的要求，自己負(fù)責(zé)銷售，將生產(chǎn)任務(wù)交由余*后，對(duì)安全生產(chǎn)工作不聞不問、放任自流，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）款之規(guī)定，對(duì)侯天*處上一年年收入百分之三十的罰款。該起事故充分暴露出紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司在安全生產(chǎn)及管理工作中存在的諸多突出問題，教訓(xùn)十分深刻。為了進(jìn)一步細(xì)化工作措施，扎實(shí)落實(shí)省市安全管理和三年專項(xiàng)行動(dòng)要求，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，夯實(shí)監(jiān)管責(zé)任，消除各類隱患，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)單位的監(jiān)管責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)工作，特提出以下措施建議：（一）紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整改，對(duì)照行業(yè)主管、監(jiān)管部門下達(dá)的安全指令進(jìn)行全面的安全隱患整改和隱患自查自糾。整改到位后，將整改結(jié)果報(bào)紅椿鎮(zhèn)人民政府初驗(yàn)簽字，再報(bào)縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、縣應(yīng)急管理局和縣經(jīng)貿(mào)局。經(jīng)以上4個(gè)單位全部驗(yàn)收簽字后，再由行業(yè)主管部門縣經(jīng)貿(mào)局下達(dá)正式復(fù)工批復(fù)方可恢復(fù)生產(chǎn)。1.進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理；嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，全面掌握企業(yè)的安全生產(chǎn)情況；立即成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員；迅速構(gòu)建起安全生產(chǎn)“十項(xiàng)制度、兩個(gè)能力”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系；建立健全并落實(shí)企業(yè)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，完善隱患排查治理制度，及時(shí)消除事故隱患；生產(chǎn)設(shè)備必須要有安全保障，嚴(yán)格做到設(shè)備不安全絕對(duì)不生產(chǎn)；開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)創(chuàng)建工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，預(yù)防事故再次發(fā)生。2.進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。公司要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)真做好安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)工作，提升從業(yè)人員的安全意識(shí)；組織從業(yè)人員參加專項(xiàng)安全學(xué)習(xí)和崗位培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求；嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員相關(guān)職責(zé)和持證上崗制度，提高從業(yè)人員的整體水平。3.必須加大特種設(shè)備管理力度。紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司必須要設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，配備特種設(shè)備專職安全管理人員；按照相關(guān)法律法規(guī)建立特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度；制定各類型特種設(shè)備事故應(yīng)急救援專項(xiàng)預(yù)案；起重機(jī)械、壓力容器、叉車等特種設(shè)備操作人員和管理人員必須執(zhí)證上崗；公司所使用的特種設(shè)備必須按相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及時(shí)限等要求，定期由法定機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、校驗(yàn)合格后方可依法依規(guī)使用。（二）縣經(jīng)貿(mào)局作為工貿(mào)行業(yè)主管部門，要對(duì)本次事故舉一反三，認(rèn)真履行“三管三必須”規(guī)定的安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責(zé)。立即對(duì)紫陽縣前衛(wèi)實(shí)業(yè)有限公司下達(dá)停產(chǎn)整改指令，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十七條之規(guī)定，依照程序通知供電部門對(duì)該公司停止生產(chǎn)用電供應(yīng)。組織事故單位召開事故現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，向廣大職工通報(bào)該起事故情況，分析事故發(fā)生的原因，吸取事故教訓(xùn)。加大行業(yè)安全管理力度，定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，執(zhí)行好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度，構(gòu)建安全生產(chǎn)責(zé)任體系，提升自主管理能力。（三）縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局做為特種設(shè)備管理部門，要針對(duì)本次事故暴露出的隱患，對(duì)事故企業(yè)的特種設(shè)備進(jìn)行一次專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊涉及特種設(shè)備的違法違規(guī)行為，嚴(yán)防發(fā)生因特種設(shè)備引發(fā)的惡性事故。（四)紅椿鎮(zhèn)人民政府應(yīng)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)隱患排查整治，監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理部門下達(dá)的行政管理指令，依法依規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
