2020年12月30日19時10分許，賀蘭縣利明東路寧夏百新熱力有限公司發(fā)生鍋爐爆管，產(chǎn)生大量水蒸氣，造成4#鍋爐爐膛左側(cè)下部爐墻倒塌，將一名工人埋壓，經(jīng)120現(xiàn)場確認(rèn)后已無生命體征。

事故發(fā)生后，縣應(yīng)急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門相關(guān)人員第一時間趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，協(xié)調(diào)涉事企業(yè)妥善處理死者善后事宜。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安監(jiān)總局第15號令）等有關(guān)規(guī)定，縣人民政府成立了由縣政府副縣長、安委會副主任任組長，縣安委辦主任、應(yīng)急管理局局長、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局局長任副組長，縣應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人社局、市場監(jiān)督管理局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門人員組成的寧夏百新熱力有限公司“12.30”一人死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時邀請賀蘭縣監(jiān)察委、檢察院參加事故調(diào)查工作，并聘請3名專家組成專家技術(shù)組，依法對此次事故進(jìn)行了調(diào)查。

調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員、專家論證、綜合分析研究等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將此次事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況。寧夏百新熱力有限公司：企業(yè)性質(zhì)為有限責(zé)任公司，于2005年9月5日成立，統(tǒng)一社會信用代碼91640122774913524K，注冊資金1100萬元；法人代表王寧：男，身份證號640122197310******，住址：銀川市興慶區(qū)；企業(yè)主營業(yè)務(wù)：城鎮(zhèn)集中供熱；供熱及相關(guān)設(shè)備的銷售、安裝、維修；企業(yè)地址為賀蘭縣利民東街264號（見圖1）。企業(yè)目前有在冊員工80余人，設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，設(shè)置、配備安全管理人員，配備特種設(shè)備管理人員。

圖1：企業(yè)地址圖

（二）事故鍋爐情況。東區(qū)4#鍋爐為流化床鍋爐，鍋爐型號SHX29-1.25/115/70-AI.P，熱功率29MW，額定工作壓力1.25MPa，額定出水溫度115℃，額定回水溫度70℃，鍋爐給水量650-750M3；制造單位為：營口綠源鍋爐有限責(zé)任公司，出廠編號2011-5-40-17，制造日期為2011年8月15日。由寧夏吳忠鍋爐安裝工程有限公司安裝，并于2013年2月25日進(jìn)行注冊登記，使用登記編號為鍋寧0155，注冊代碼12006401222013022975。

該鍋爐近期檢驗情況：鍋爐最近的檢驗日期為：內(nèi)部檢驗日期為2019年9月23日，外部檢驗日期為2020年3月10日，內(nèi)部、外部檢驗項目均在有效期內(nèi)，有檢驗報告，檢驗結(jié)論為符合要求。

（三）事故鍋爐制造單位。營口綠源鍋爐有限責(zé)任公司（原營口鍋爐總廠）：持有A級鍋爐制造許可證，鍋爐產(chǎn)品主要用于工業(yè)用汽和民用取暖，同時承接工程總包。

（四）事故鍋爐安裝單位。寧夏吳忠市鍋爐安裝工程有限公司（已注銷）：于2002年03月01日成立，辦公地址位于吳忠市利通區(qū)古城路223號，于2002年03月01日在吳忠市市場監(jiān)督管理局注冊成立，營業(yè)執(zhí)照號碼91640300715098873R，注冊資本為336（萬元），公司主要從事鍋爐安裝、改造業(yè)務(wù)，范圍P≤1.6Mpa整組裝鍋爐；持有鍋爐安裝維修資質(zhì)。

（五）事故鍋爐檢驗檢測單位。寧夏特種設(shè)備檢驗檢測院：辦公地址寧夏銀川市興慶區(qū)鳳凰南街193號，法人代表李濱。是由原自治區(qū)鍋爐壓力容器檢驗所與原自治區(qū)機電特種設(shè)備安全檢驗所整合成立，是寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳（知識產(chǎn)權(quán)局）直屬事業(yè)單位，承擔(dān)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗、定期檢驗、進(jìn)出口檢驗、安全附件檢驗、無損檢測、節(jié)能檢測、設(shè)計文件鑒定和型式試驗等法定檢驗任務(wù)。承接政府購買的特種設(shè)備風(fēng)險檢測與評估、安全評定、技術(shù)鑒定、鑒定評審等技術(shù)服務(wù)工作。為社會提供特種設(shè)備風(fēng)險檢測與評估、安全評定、技術(shù)鑒定、委托檢驗檢測（檢定）和人員培訓(xùn)等技術(shù)服務(wù)。

（六）4#鍋爐坍塌墻的施工情況。據(jù)企業(yè)介紹，在2012年4#鍋爐水冷壁管維修更換過程中，對該面爐墻進(jìn)行過拆除、重新砌筑。合同名稱：爐墻砌筑施工合同；砌筑委托方為：寧夏百新熱力有限公司；承接方為：劉新民；合同簽訂日期：2012年8月29日。施工范圍：1、負(fù)責(zé)拆除東區(qū)供熱站4#鍋爐的爐墻并重新砌筑；2、對拆除的廢舊磚塊等垃圾進(jìn)行清理。合同工期：2012年9月10日至2012年9月20日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月30日18時00分左右，當(dāng)班班長張海軍和司爐工沙新文發(fā)現(xiàn)鍋爐返料溫度異常，爐口出口溫度低，引風(fēng)大，立即電話上報站長單海軍，站長決定停爐檢查。19:00左右：4#鍋爐開始壓火，當(dāng)班人員開始對4#鍋爐準(zhǔn)備進(jìn)行檢查，秦懷忠跟著沙新文一起下樓梯去處理拉灰。沙新文打開防爆門、爐底拉開細(xì)灰管。19:10左右：沙新文操作完下灰口，準(zhǔn)備按操作規(guī)程進(jìn)行各項設(shè)備操作檢查，突然聽到“轟”一聲，就看到現(xiàn)場-片模糊，初步判斷鍋爐水冷壁爆管引起爐墻坍塌，當(dāng)班人員立即關(guān)閉鍋爐進(jìn)、出水閥門，加大引風(fēng)機頻率。現(xiàn)場有高溫蒸汽，為防止人員燙傷，企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)部立即禁止人員進(jìn)入坍塌區(qū)，并立即通知了企業(yè)公司各部門及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，于第一時間到達(dá)現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場初步調(diào)查和了解，并啟動居民供熱應(yīng)急預(yù)案。19：50分左右：企業(yè)有關(guān)人員通知當(dāng)班人員準(zhǔn)備開啟3#鍋爐，在起爐過程中發(fā)現(xiàn)員工秦懷忠不在崗，其他同事給秦懷忠打電話無法接通，站長李海峰立即組織人員開始四處尋找，約20：00左右在爐墻坍塌處發(fā)現(xiàn)秦懷忠。（坍塌場景見圖2-圖5）

圖2：4號鍋爐爐墻倒現(xiàn)場照片-1

圖3：4號鍋爐爐墻倒現(xiàn)場照片

圖4：4號鍋爐爐墻倒現(xiàn)場照片

圖5：4號鍋爐爐墻倒現(xiàn)場照片

企業(yè)人員在爐墻坍塌處發(fā)現(xiàn)秦懷忠后，立即撥打120急救電話，保護(hù)現(xiàn)場，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場診斷秦懷忠已死亡。接事故報告后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行組織處理，并打110報警。

（二）應(yīng)急救援及后續(xù)處理情況。縣公安局接到報警后上報縣委辦，縣委辦向縣應(yīng)急管理局轉(zhuǎn)達(dá)了事故信息，縣應(yīng)急管理局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣市場監(jiān)督管理局接到事故信息后，第一時間趕到事故現(xiàn)場，要求涉事企業(yè)積極做好家屬安撫及善后處理工作，由縣公安局封鎖事故現(xiàn)場。2020年12月31日，寧夏百新熱力有限公司與孫娟（秦懷忠妻子）、秦文?。ㄇ貞阎议L子）簽訂了死亡賠償協(xié)議書，達(dá)成如下協(xié)議：寧夏百新熱力有限公司賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費等各項費用1220842元人民幣。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死者：秦某忠，男，漢族，1974年6月3日出生，戶籍所在地：寧夏賀蘭縣常信鄉(xiāng)，身份證號：640122197406******，系寧夏百新熱力有限公司司爐工，司爐證編號640122197406031515，作業(yè)項目代號G2，批準(zhǔn)日期2018-11-20，有效日期至2022-11-29。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為129.0842萬元（設(shè)備維修費用：7萬元，死亡賠償金：118萬元，喪葬費：4.0842萬元）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.鍋爐爐墻砌筑不符合《鍋爐安裝工程施工及驗收規(guī)范》（GB 50273-2009）第8.1.8條和《工業(yè)鍋爐砌筑工程施工與驗收規(guī)范》（GB20211-2014）17.0.5條及隨機文件的要求：砌筑厚度不滿足設(shè)計要求、外砌機制磚墻與內(nèi)部耐火磚墻之間未設(shè)置拉固磚、砌筑墻體與鋼柱之間無有效拉結(jié)、轉(zhuǎn)角處未錯縫砌筑、轉(zhuǎn)角處未咬茬砌筑，導(dǎo)致爐墻穩(wěn)定性、整體性減弱（具體見圖6-9示意）；后期鍋爐運行過程中爐膛氣流沖擊及鍋爐爐管泄漏，引起的水汽作用，致使?fàn)t墻穩(wěn)定性進(jìn)一步降低；2020年12月30日，鍋爐左側(cè)水冷壁管泄漏的爐水浸入到爐墻內(nèi)，在爐膛高溫作用下，產(chǎn)生一定壓力的蒸汽并在一定壓力蒸汽的作用下，最終造成該處爐墻坍塌，并導(dǎo)致在此處的一名員工死亡。

（二）間接原因:

1.隱患排查制度落實不到位。日常隱患排查深度不夠、質(zhì)量不高，沒有發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備管理方面存在的各類隱患。

2.企業(yè)設(shè)備管理不到位。爐墻砌筑沒有制定施工方案、過程控制不到位、質(zhì)量驗收不到位、質(zhì)量把關(guān)不到位；爐墻砌筑隊伍（人）選擇不到位，沒有選擇有業(yè)績、具備鍋爐爐墻砌筑技術(shù)能力的隊伍進(jìn)行施工；技術(shù)管理不到位，專業(yè)化管理不到位，沒有制定爐墻砌筑技術(shù)方案，沒有按照特種設(shè)備的相關(guān)要求建立鍋爐技術(shù)檔案，沒有按照要求設(shè)備進(jìn)行月度定期檢查并記錄等。

3.風(fēng)險管理不到位。沒有建立安全風(fēng)險管理制度，沒有開展危害因素辨識及風(fēng)險評估工作，沒有辨識出鍋爐爐墻坍塌傷人的危害因素、沒有建立相應(yīng)的防控措施。

4.現(xiàn)場管理不到位。安全警示不到位，爐墻等部分區(qū)域缺少安全警示標(biāo)志；現(xiàn)場管理混亂、現(xiàn)場工作環(huán)境差。

（三）事故性質(zhì)、等級:

綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），事故調(diào)查組認(rèn)定：寧夏百新熱力有限公司“12.30”一般灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

寧夏百新熱力有限公司：未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營單位職責(zé)；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。該行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第三十二條、第三十八條第一款、第四十一條的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2020）版》的規(guī)定，建議對寧夏百新熱力有限公司處以29.9萬元罰款的行政處罰。

（二）對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.王寧：寧夏百新熱力有限公司董事長，負(fù)責(zé)主持公司全面工作，分管企業(yè)市場營銷、資金保障工作。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，未認(rèn)真落實生產(chǎn)經(jīng)營單位實際控制人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（五）項、第十九條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2020）版》的規(guī)定，建議對王寧處以56582.01元人民幣罰款（上一年年收入百分之30%：188606.7*30%=56582.01）的罰款的行政處罰。

2.如有涉嫌犯罪的，建議公安機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

六、事故防范和整改措施的建議

1.寧夏百新熱力有限公司：一是生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人要樹立安全生產(chǎn)意識，切實按照法律法規(guī)的要求，建立健全生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促各項工作落實。二是生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理人員要依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。三是企業(yè)要落實安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，四是加強現(xiàn)場管理水平。企業(yè)要加強現(xiàn)場警示力度，在爐墻旁等地方懸掛安全警示標(biāo)識，提高員工的安全意識；采取措施改變現(xiàn)場工作狀況，提高現(xiàn)場工作環(huán)境。

2.富興街街道辦事處：要嚴(yán)格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任，落實《寧夏回族自治區(qū)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》，加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督檢查，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)剛性執(zhí)行安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)經(jīng)營安全。

3.市場監(jiān)督管理局：要依照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》和《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》嚴(yán)格落實特種設(shè)備行業(yè)主管部門責(zé)任，組織開展我縣特種設(shè)備的安全大檢查，加強對特種設(shè)備安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各有關(guān)部門依法履行監(jiān)督管理職責(zé)，杜絕此類事故再次發(fā)生。

4、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：要嚴(yán)格落實行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，強化行政執(zhí)法監(jiān)督，對重點工程項目、企業(yè)，要加大監(jiān)督檢查頻次和非法違法行為查處力度，杜絕此類事故再次發(fā)生。

寧夏百新熱力有限公司要對本次事故負(fù)有安全管理責(zé)任的人員嚴(yán)格按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果于4月15日前報縣安委辦。

富興街街道辦、縣市場監(jiān)督管理局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要就本單位事故整改措施落實情況進(jìn)行自評，并將自評報告于2021年4月底前報縣安委辦。

本報告相關(guān)處罰在落實過程中，由于被執(zhí)行人等客觀情況發(fā)生變化的，承辦單位可以根據(jù)法律法規(guī)要求的自由裁量權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行落實。

附：報告中引用的法律法規(guī)條款

2021年4月12日?