一、電廠基本情況

某電廠裝機容量2×300MW，機組年耗煤量約200萬噸，輸煤系統(tǒng)設(shè)計為斗輪堆取料機條形貯煤場，煤場共設(shè)置2臺懸臂式斗輪堆取料機。1號斗輪機布置在1號、2號煤場煤棚內(nèi), 2號斗輪機在3、4號煤場露天布置。事故發(fā)生在1號斗輪機懸臂處，在斗輪機司機室下方 15.5米，水平距離約30米。

二、事故經(jīng)過

2022年3月22日0時30分，運行值班員登記缺陷“1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出”。

3月22日上班后，輸煤檢修專業(yè)綜合班技術(shù)員李某（遇難人員，主持班組工作）根據(jù)缺陷登記情況安排上票檢修。             

3月22日9時28分，李某辦理工作票準(zhǔn)備處理缺陷，工作內(nèi)容為：處理1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出。工作負(fù)責(zé)人：李某，工作成員：姚某、劉某、孫某某。

3月22日9時40分左右，李某與工作班成員姚某先后到達(dá)現(xiàn)場，在檢查皮帶跑偏情況過程中，發(fā)現(xiàn)1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開裂，由于兩條缺陷屬同一設(shè)備，同一區(qū)域，李某安排姚某，準(zhǔn)備同時處理。但開裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開裂處轉(zhuǎn)動至懸臂皮帶機頭平臺。李某負(fù)責(zé)啟動，姚某負(fù)責(zé)用拉線開關(guān)停止皮帶定位，兩人配合共同啟動1號斗輪機懸臂皮帶2次后，位置仍不合適。

約5分鐘后，李某安排姚某等待即將到達(dá)現(xiàn)場的工作班成員劉某繼續(xù)配合進(jìn)行皮帶定位工作。之后李某從皮帶位置平臺離開到達(dá)地面后，安排剛到現(xiàn)場的工作班成員孫某某取托輥和梯子，進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組（用于調(diào)節(jié)懸臂皮帶跑偏，避免輸煤槽皮子跑出）的前期準(zhǔn)備工作。孫某某不知道之前李某已安排姚某和劉某繼續(xù)啟動皮帶確定位置，姚某向隨后到達(dá)現(xiàn)場的劉某交代，按照李某的安排繼續(xù)進(jìn)行皮帶定位工作，姚某不知道李某離開后具體去做什么工作。

3月22日10時左右，李某在輪斗懸臂梁下方安排已取回梯子的孫某某扶梯，李某登梯拆除東側(cè)托輥吊耳后，未采取與拆除東側(cè)吊耳相同的登梯作業(yè)方式，擅自爬入上下層皮帶之間準(zhǔn)備拆除西側(cè)吊耳，同時讓孫某某通知劉某不要啟動皮帶，正在此時，皮帶突然啟動，將李某卡住。孫某某急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運。 

當(dāng)時劉某點動皮帶，姚某觀察皮帶接頭開裂處的定位情況，而此時李某與孫某某在懸臂梁與輪斗下方夾角處，處于姚某與劉某的視線盲區(qū)（見附圖），點動皮帶時未發(fā)現(xiàn)下方有人。

李某在1號斗輪機懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后（見附圖4），孫某某立即呼喊救人，同時報告輸煤檢修專業(yè)負(fù)責(zé)人鮑文，鮑文到達(dá)現(xiàn)場后采取割斷一側(cè)皮帶，拆除支撐皮帶螺旋除冰器的一側(cè)固定軸承座地腳螺絲及頂絲的方式組織施救，同時撥打120急救電話并匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。將李某救下后，送至廠北大門口。10時40分左右，120救護(hù)車到達(dá)廠門口立即展開緊急搶救，搶救無效死亡。

三、事故處置情況

（一）事故發(fā)生后，電廠立即啟動《人身事故專項應(yīng)急預(yù)案》，并按照“三個渠道”報告要求及時向應(yīng)急管理局等相關(guān)部門匯報。

（二）立即成立應(yīng)急指揮機構(gòu)，開展事故后續(xù)處理工作，做好家屬安撫，配合政府相關(guān)部門開展事故調(diào)查取證工作。

（三）全廠立即停止非必要檢修作業(yè)項目，對事故原因進(jìn)行深刻反思，加強現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險分析管控，全面開展隱患排查。

（四）全面做好本單位職工思想疏導(dǎo)工作，穩(wěn)定生產(chǎn)秩序，做好電力熱力保供工作。

四、事故原因

（一）直接原因

工作負(fù)責(zé)人李某在1號斗輪機懸臂皮帶安裝可調(diào)托輥準(zhǔn)備過程中，同時安排皮帶接頭開裂處理準(zhǔn)備工作。且在明知懸臂皮帶有可能再次啟動的情況下，違章作業(yè)，擅自鉆入上下層皮帶之間進(jìn)行托輥吊耳拆除工作，皮帶啟動導(dǎo)致李某卡在皮帶和角鋼架子之間，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.風(fēng)險辨識和預(yù)控措施不到位，作業(yè)人員在同一設(shè)備上進(jìn)行兩項準(zhǔn)備工作，未辯識出皮帶突然啟動會帶來的機械傷害風(fēng)險。

2.現(xiàn)場工作人員在啟動皮帶前未對現(xiàn)場進(jìn)行全面檢查，由于視線死角問題，未發(fā)現(xiàn)懸臂下方有人工作。

3.“四不傷害”落實不到位，同組工作人員未及時制止李某爬入上下層皮帶之間的違章行為。

五、暴露問題

（一）政治站位低。未能認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神及各級政府、集團(tuán)公司、北方公司安全要求，未嚴(yán)格落實電力熱力保供和春季安全生產(chǎn)大檢查要求，干部、職工安全意識淡薄。

（二）全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。一是工作負(fù)責(zé)人未按集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機械部分）2.2.4條規(guī)定履行職責(zé)，開工前未進(jìn)行安全技術(shù)交底；二是工作班成員未按集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機械部分）2.2.8條規(guī)定履行職責(zé)，對違章行為沒有及時制止。

（三）工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)。一是在工作票尚未審批通過、安全措施未執(zhí)行的情況下，工作負(fù)責(zé)人李某就進(jìn)入現(xiàn)場，組織人員進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組前期工作，實際形成無票作業(yè)。二是工作負(fù)責(zé)人李某擅自擴(kuò)大檢修作業(yè)范圍，在進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組工作同時安排處理1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開裂缺陷，存在搭票作業(yè)現(xiàn)象，三是值長審批時間為10時53分，事故已發(fā)生，反映其執(zhí)行工作票制度不到位。

（四）任務(wù)不清、風(fēng)險不明、措施不力、落實不實。一是開工前工作負(fù)責(zé)人李某將兩個任務(wù)混在一起，且未向工作班成員交代清楚。工作班成員也對工作任務(wù)、現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險不清楚。二是由于兩個工作混在一起，危險點預(yù)控票風(fēng)險點分析模式化，沒有針對性辯識出皮帶突然啟動會帶來的機械傷害風(fēng)險。三是未制訂相應(yīng)的安全技術(shù)防范措施，更沒有執(zhí)行措施。四是沒有落實任務(wù)、風(fēng)險、措施的機制，更談不上實際落實。

（五）反違章工作落實不到位。一是工作負(fù)責(zé)人李某違反集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機械部分）3.6.4條規(guī)定，違章進(jìn)入1號斗輪機懸臂上下層皮帶之間進(jìn)行作業(yè)。二是工作班成員在未通知運行人員的情況下，私自操作斗輪機。三是斗輪機司機離開操作室時，未按規(guī)定將操作室門鎖好。

（六）未深刻吸取系統(tǒng)內(nèi)外輸煤皮帶機械事故教訓(xùn)，隱患排查不深入，防范措施不具體。

（七）現(xiàn)場技防設(shè)施不完善，不能有效監(jiān)視斗輪機作業(yè)情況。

（八）未能建立有效的人防互保機制，多人作業(yè)時，未能互相配合，顧及他人的安全。

六、防范措施

（一）提高政治站位，層層壓實責(zé)任，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，嚴(yán)格落實各級政府、集團(tuán)公司、北方公司有關(guān)安全生產(chǎn)要求，提高全員安全意識。

（二）立即開展安全生產(chǎn)大反思大討論活動，深化“大安全”理念，從嚴(yán)從細(xì)開展好安全生產(chǎn)大檢查大整治專項行動，分析查找安全生產(chǎn)工作中的短板和漏洞，制定相應(yīng)安全防范措施。

（三）加強全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實。梳理完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照“三管三必須”原則，各級領(lǐng)導(dǎo)干部要深入生產(chǎn)一線，重心下移，關(guān)口前移，嚴(yán)把安全關(guān)。

（四）強化“兩票”管理。加強工作票簽發(fā)、審批、許可等環(huán)節(jié)管控，認(rèn)真落實工作票安全措施及風(fēng)險預(yù)控措施，確保現(xiàn)場作業(yè)安全。特別對涉及有限空間作業(yè)、動火作業(yè)、高處作業(yè)、特殊作業(yè)等“兩票”審核把關(guān)、許可、終結(jié)以及作業(yè)人員資質(zhì)、個人防護(hù)用品配備使用、安全措施落實等開展專項排查整治。特別是對缺陷不登錄、作業(yè)不開票、作業(yè)不持票進(jìn)行嚴(yán)厲問責(zé)考核。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)風(fēng)險預(yù)控分析，落實風(fēng)險預(yù)控措施，保障人身安全。一是班組安排工作任務(wù)時講清楚作業(yè)風(fēng)險、布置好安全防范措施，并嚴(yán)格落實。二是確保檢修作業(yè)危險點預(yù)控票風(fēng)險點全面、有針對性，并制訂相應(yīng)的安全防范措施。三是各部門加強班組安全工作的監(jiān)督檢查，確保安全風(fēng)險分析預(yù)控落到實處。

（六）各級領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人要親自監(jiān)督檢查，建立反違章長效機制，按照“零容忍、嚴(yán)查處、硬考核”的要求，針對輸煤專業(yè)薄弱環(huán)節(jié)，加強違章檢查的頻次，形成反違章的高壓態(tài)勢，切實規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的作業(yè)行為。

（七）組織學(xué)習(xí)討論本次事故和系統(tǒng)內(nèi)外輸煤皮帶機械事故，對照事故暴露出的不安全問題，全方位開展隱患排查，吸取教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真分析現(xiàn)場存在的不安全現(xiàn)象、問題，制訂相應(yīng)的防范措施。

（八）完善現(xiàn)場技術(shù)防范設(shè)施，對現(xiàn)場增加必要的攝像頭，有效監(jiān)視現(xiàn)場作業(yè)情況。

（九）建立有效的人防互保機制，增強全體員工的安全互保意識和責(zé)任，促進(jìn)安全工作群防群治，實現(xiàn)“四不傷害”。

    （十）加強斗輪機操作室、配電室鑰匙管理，嚴(yán)格執(zhí)行鑰匙管理規(guī)定。