2021年10月27日，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)住房建設(shè)局牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、寶安公安分局、區(qū)總工會等部門參與，組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1. 施工總承包單位：廣東省高州市建筑工程總公司(以下簡稱高州建筑公司)，法定代表人：徐某敏，統(tǒng)一社會信用代碼：914409*5127158W，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]162608延，公司類型：集體所有制，住所：廣東省茂名市高州市環(huán)城東路40號，成立日期：1950年8月16日，注冊資本：5230萬元人民幣，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級。

2. 勞務(wù)分包單位：深圳市正軒建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱正軒勞務(wù)公司)，法定代表人：蔣某政，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030*407XH，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]022783延，公司類型：有限責任公司，住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道維雅德酒店第18層商務(wù)辦公18G，成立日期：2012年2月16日，注冊資本：5000萬元人民幣。

（二）事故相關(guān)單位概況

1. 建設(shè)單位：深圳市新橋股份合作公司，（以下簡稱新橋股份公司）法定代表人：曾某光，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*4833259，公司類型：股份合作公司，住所：深圳市寶安區(qū)新橋街道新橋社區(qū)北環(huán)路110號十四層，成立日期：1987年7月6日，注冊資本：3800萬元人民幣。

深圳市春企投資有限公司（以下簡稱春企投資公司），法定代表人：林某輝，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*1643100C，公司類型：有限責任公司，住所：深圳市寶安區(qū)沙井街道學子圍巨基工業(yè)園D棟一樓西側(cè)，成立日期：2005年3月11日，注冊資本：5000萬元人民幣。

2.監(jiān)理單位：深圳市祺駿建設(shè)工程顧問有限公司（以下簡稱祺駿顧問公司），法定代表人：孫某燕，統(tǒng)一社會信用代碼：91440*533K，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)27區(qū)華聯(lián)城市全景E、F、G棟G棟301-1，成立日期：2007年1月18日，注冊資本：5600萬元，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

（三）事故工程概況

事故工程名稱為四季名苑，位于深圳市寶安區(qū)新和大道和新銳路交匯處。

2018年10月25日，春企投資公司與祺駿顧問公司簽訂《深圳市建設(shè)工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》，祺駿顧問公司任命曹小勇為該工程的總監(jiān)理工程師。

2019年9月25日，春企投資公司與高州建筑公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工合同》，高州建筑公司任命陳國新為該工程的項目經(jīng)理（2020年6月29日變更為賀超平）。

2019年11月1日，春企投資公司在寶安區(qū)住房和建設(shè)局辦理施工許可證。

2020年1月2日，高州建筑公司與正軒勞務(wù)公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務(wù)分包合同》。正軒勞務(wù)公司任命蔣道應(yīng)為該工程的項目經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2021年10月27日上午6時40分許，正軒勞務(wù)公司雜工班組班組長徐某良在上班時發(fā)現(xiàn)其妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血，事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者。經(jīng)查：

1.死者李某容為正軒勞務(wù)公司雜工班組工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時許，死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現(xiàn)場進行垃圾清運作業(yè)。

2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證，有效期至2020年12月26日，涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過同型號施工升降機，因而熟悉操作。

3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用，但未斷電和上鎖，仍處于可運行狀態(tài)，不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ 215-2010）第5.2.35條規(guī)定“作業(yè)結(jié)束后應(yīng)將施工升降機返回最底層停放，將各控制開關(guān)撥到零位，切斷電源，鎖好開關(guān)箱、吊籠門和地面防護欄門”。10月27日上午事故發(fā)生時，該施工升降機停在3樓露臺上，升降機內(nèi)有死者安全帽及掃帚，經(jīng)詢問現(xiàn)場工人，未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內(nèi)有除死者外的其他人員。

4.2021年10月26日下午，施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板，在拆除后未設(shè)置臨邊防護及水平防護，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條規(guī)定“墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業(yè)時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

5.死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7.高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

8.高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9.高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10.高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11.正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

12.正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

13.正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣某應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

14.正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

15.祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

16.祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（二）事故救援情況

徐某良發(fā)現(xiàn)妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血后，立即通知正軒勞務(wù)公司現(xiàn)場管理人員鄭某均，鄭某均安排工人彭某定于6時50分許撥打120，約7時許120救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號）證實李某容符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其重型開放性顱腦損傷）并創(chuàng)傷性休克死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者李某容，女，56歲，重慶璧山縣人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板被拆除后未設(shè)置臨邊防護及水平防護。

（二）間接原因

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

6. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

8. 正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣某應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9. 正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）事故責任單位

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法予以處理。

2. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法予以處理。

3. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

（二）事故責任人員

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落，直接導致事故發(fā)生，李某容應(yīng)對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員，陳某新對施工現(xiàn)場巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員，蔣某春對該樓棟巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，蔣某春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

6. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

7. 正軒勞務(wù)公司項目經(jīng)理蔣某應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

8. 正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

9. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。

（三）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

區(qū)住房建設(shè)事務(wù)中心為該項目的安全監(jiān)管部門，負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實施監(jiān)督抽查。自2020年8月7日介入監(jiān)督以來，共對四季名苑項目檢查21次，出動76人次，共發(fā)出62份執(zhí)法文書，其中責令停工通知書6份，責令整改通知書22份，省動態(tài)扣分28份，紅色警示4份，黃色警示2份。

六、防范和整改措施

（一）高州建筑公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓，切實落實本單位安全主體責任，進一步加強安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

（二）正軒勞務(wù)公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

（三）祺駿顧問公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準履行監(jiān)理職責。

2. 落實行業(yè)主管部門要求，按規(guī)定開展安全檢查。

（四）新橋股份公司及春企投資公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格落實建設(shè)單位安全生產(chǎn)首要責任，加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應(yīng)急救援等制度建設(shè)。

2. 加強管理力度，督促各參建單位履行安全管理責任，做好安全生產(chǎn)管理工作。

（五）行業(yè)監(jiān)管部門以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。