【簡(jiǎn)述】:

1995年11月10日，某發(fā)電廠#3機(jī)組小修后，做#3發(fā)電機(jī)勵(lì)磁變過(guò)流速斷保護(hù)做靜態(tài)試驗(yàn)時(shí)，因無(wú)試驗(yàn)方案，致使#3發(fā)電機(jī)異步啟動(dòng)，發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子及軸瓦燒損。

【事故經(jīng)過(guò)】:

11月10日上午8時(shí)30分，電氣繼電保護(hù)班電話聯(lián)系電氣運(yùn)行班長(zhǎng)，準(zhǔn)備對(duì)發(fā)電機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)做靜態(tài)試驗(yàn)，要求電氣運(yùn)行人員合上#3發(fā)電機(jī)7503主油開(kāi)關(guān)及MK滅磁開(kāi)關(guān)的操作動(dòng)力保險(xiǎn)器，9時(shí)50分合上#3發(fā)電機(jī)MK開(kāi)關(guān)，當(dāng)合上7503開(kāi)關(guān)后，造成#3發(fā)電機(jī)異步起動(dòng)，#3機(jī)主變控制屏后上部有弧光，3號(hào)主變220kV、110kV側(cè)電流表指示到頭。主盤(pán)警鈴響，喇叭叫，2203.1103.103.603開(kāi)關(guān)紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯(lián)動(dòng)成功。立即手動(dòng)拉開(kāi)7503開(kāi)關(guān)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#3發(fā)電機(jī)過(guò)流保護(hù)掉牌，#3發(fā)電機(jī)本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘在合閘位置。10時(shí)10分#3主變投運(yùn)，發(fā)電機(jī)、軸瓦經(jīng)搶修后于12月1日2時(shí)10分并網(wǎng)。

【原因分析】:

1.安全生產(chǎn)疏于管理，對(duì)#3發(fā)電機(jī)勵(lì)磁變過(guò)流速斷保護(hù)做靜態(tài)試驗(yàn)事前沒(méi)有周密的試驗(yàn)方案，運(yùn)行人員更沒(méi)有根據(jù)試驗(yàn)步驟進(jìn)行操作的操作票。

2.設(shè)備管理粗心大意。從前述的事故經(jīng)過(guò)可看出“#3發(fā)電機(jī)7503主油開(kāi)關(guān)”和“#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘”設(shè)備編號(hào)重疊，給事故留下隱患。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》中對(duì)高壓配電室的鑰匙管理做了明確規(guī)定，但執(zhí)行的不嚴(yán)格，檢修人員借鑰匙變更設(shè)備狀態(tài)沒(méi)有記錄；檢修人員私自改變?cè)O(shè)備狀態(tài)的是誰(shuí)、由誰(shuí)同意的、在什么時(shí)間合上了“#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘”，沒(méi)有記錄，事故報(bào)告內(nèi)也未涉及，如何追究事故引發(fā)原因？分析這次事故的根源。

4.安全意識(shí)淡薄。機(jī)組大小修后的相關(guān)試驗(yàn)方案、安全措施一直是口頭進(jìn)行聯(lián)系，無(wú)書(shū)面試驗(yàn)方案，安全措施無(wú)法把關(guān)。忽視了“安全第一、預(yù)防為主”的電力安全生產(chǎn)方針。

【防范措施】:

1.對(duì)設(shè)備的編號(hào)和名稱出現(xiàn)錯(cuò)誤的進(jìn)行修正，從源頭上避免事故的發(fā)生。

2.加強(qiáng)對(duì)對(duì)高壓配電室鑰匙的管理，任何時(shí)間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務(wù)或目的并進(jìn)行登記。檢修人員不經(jīng)值班負(fù)責(zé)人許可不得變更設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備狀態(tài)在檢修過(guò)程中確須變更設(shè)備狀態(tài)者，也必須由運(yùn)行人員來(lái)執(zhí)行。

3.機(jī)組大小修后的相關(guān)試驗(yàn)工作必須制定安全措施周密的方案，檢修工作要安照工作票安措分步填制試驗(yàn)票，并提前一天（或幾個(gè)工作班次）交到運(yùn)行值班現(xiàn)場(chǎng)，值班負(fù)責(zé)人依據(jù)方案填制操作票。按常規(guī)倒閘操作進(jìn)行。

4.檢修工作過(guò)程中確須擴(kuò)大工作范圍，必須履行新的工作許可手續(xù)，檢修工作負(fù)責(zé)人絕對(duì)不可擅自擴(kuò)大工作范圍。

5.加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)，提高責(zé)任心，安排工作要合理并保證其連續(xù)性。

6.#3發(fā)電機(jī)出口開(kāi)關(guān)的主閘刀是誰(shuí)合的，通過(guò)此事要立即落實(shí)：“四個(gè)凡事”（凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查，凡事有人監(jiān)督），杜絕人為責(zé)任性事故的發(fā)生。