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陜西某建筑勞務(wù)有限公司“5·30”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2020年5月30日16時25分,位于西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)細(xì)柳街道某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū),陜西某建筑勞務(wù)有限公司一名工人在作業(yè)時,自16號樓5層屋面南側(cè)墜落至地面,經(jīng)搶救無效死亡,直接經(jīng)濟損失129.5萬元。

依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī),經(jīng)市政府批準(zhǔn),成立了由市應(yīng)急管理局為組長單位,市公安局、市總工會、市住建局、高新區(qū)管委會等有關(guān)部門組成的西安市人民政府高新“5·30”事故調(diào)查組,依法開展事故調(diào)查工作。同時,邀請市監(jiān)委派員參加,并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見,分析了暴露出的突出問題和教訓(xùn),提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)工程概況

某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū),位于細(xì)柳街道韋斗路以南、緯二十八路以北、經(jīng)三十路以西,規(guī)劃用地約67畝,總建筑面積42778平方米。計劃建設(shè)廠房24棟,廠房層數(shù)為3、4、5層不等,層高為首層4.5米,其余層高均為4米;商業(yè)配套及宿舍1棟,地下1層,地上20層。

該項目取得了《不動產(chǎn)權(quán)證書》、《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。

(二)相關(guān)單位概況

1.某高新科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱:某公司),成立于2014年7月31日,住所為西安市高新區(qū)高新六路60號西安公路研究院17層,法定代表人為趙某某。經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;建設(shè)工程監(jiān)理;建設(shè)工程勘察;建設(shè)工程設(shè)計等。取得了西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)四級資質(zhì)。

2.西安某工程咨詢有限責(zé)任公司(以下簡稱:某監(jiān)理公司),成立于1996年12月06日,住所為西安市高新區(qū)唐延南路10號中興產(chǎn)業(yè)園I座4層,法定代表人為李某。經(jīng)營范圍為公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的設(shè)計、施工、技術(shù)咨詢及工程監(jiān)理;承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項目等。取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理乙級資質(zhì)。

2020年3月6日,某公司與西安某工程咨詢有限責(zé)任公司簽訂了監(jiān)理合同。

3.中鐵某局集團第六工程有限公司(以下簡稱:中鐵某局六公司),成立于2002年03月20日,住所為陜西省西安市未央?yún)^(qū)廣安路3619號,法定代表人為劉某某。經(jīng)營范圍為建筑、公路、市政公用、鐵路工程等施工承包;建筑工程設(shè)計等。取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級資質(zhì);2019年6月13日取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證。

2020年3月6日,某公司與中鐵某局集團第六工程有限公司簽訂了施工合同。

4.陜西某建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱:某勞務(wù)公司),統(tǒng)一社會信用代碼91610135333658679U,成立于2015年4月22日,住所為陜西省西安市雁塔區(qū)西延路中段西側(cè)寶楓佳苑D幢22804,法定代表人為劉某某。經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。

2019年12月20日,某勞務(wù)公司與中鐵某局六公司簽訂了勞務(wù)分包合同;2020年3月21日,簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月30日7時至11時30分許,某勞務(wù)公司砌體班班長文某某安排袁某某等10名工人在16號樓、17號樓屋面進(jìn)行砌磚作業(yè)。

14時許,袁某某等6名工人在16號樓5層屋面繼續(xù)作業(yè),袁某某在屋面西側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè),2名工人在屋面北側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè),1名工人在屋面北側(cè)進(jìn)行放線作業(yè),1名工人在樓梯口進(jìn)行綁鋼筋作業(yè),1名工人在屋面進(jìn)行拌灰作業(yè)。

15時14分,袁某某到屋面南側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè),為便于作業(yè),將南側(cè)臨邊防護(hù)與墻體連接處拆除,將臨邊防護(hù)架體用砌塊墊高。16時12分,某勞務(wù)公司外架班班長劉某喜,在巡查中發(fā)現(xiàn)16號樓屋面南側(cè)臨邊防護(hù)被袁某某破壞,存在安全隱患。劉某喜質(zhì)問袁某某“為啥要拆除防護(hù)架子”,袁某某回答“干活不方便”,兩人發(fā)生口頭爭執(zhí)。劉某喜拍攝微信視頻并傳給中鐵某局六公司安質(zhì)環(huán)保部部長屈某某,匯報該情況。劉某喜要求袁某某“安全第一,不要到危險的地方去”,袁某某停止拆除臨邊防護(hù)后,劉某喜下樓安排工人恢復(fù)臨邊防護(hù)。16時23分,屈某某看到視頻后,將該視頻轉(zhuǎn)發(fā)給砌體班帶班班長石某某,要求石某某到16號樓查看。16時25分,袁某某再次抬起屋面南側(cè)臨邊防護(hù)架體,準(zhǔn)備墊高架體時,臨邊防護(hù)架體和其自身失穩(wěn)向外傾倒,墜落至地面。

圖片

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(二)事故救援情況

16時26分許,現(xiàn)場工人撥打120急救電話,16時 36分許,急救人員到達(dá)施工現(xiàn)場,對袁某某進(jìn)行現(xiàn)場搶救;16時50分許,急救車將袁某某送至西安國際醫(yī)學(xué)中心搶救,18時許,袁某某經(jīng)搶救無效死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

(一)人員傷亡情況

袁某某,男,漢族,1963年12月1日出生,四川省儀隴縣觀紫鎮(zhèn)泉水村人,生前系某勞務(wù)公司砌體班組瓦工,在事故中死亡,死亡原因為開放性特重型顱腦損傷。

(二)直接經(jīng)濟損失

經(jīng)調(diào)查,此次事故直接經(jīng)濟損失約129.5萬元。

四、現(xiàn)場勘查及天氣情況

(一)現(xiàn)場勘查情況

1.16號樓有關(guān)情況

16號樓層高為5層,首層高4.5米,其余層高4米,主體施工已完成,處于二次砌體階段。屋面東西長25.4米,南北長25.4米;四面各有4根立柱,立柱長寬均為0.6米,立柱頂部有一圈花梁架;屋面四周有女兒墻,高度為0.65米、寬度為0.2米;立柱與女兒墻之間有0.2米寬的間隙。

2.16號樓屋面南側(cè)臨邊防護(hù)情況

2020年5月30日上午,某勞務(wù)公司外架班完成了16號樓屋面臨邊防護(hù)的搭設(shè)。臨邊防護(hù)架體從立柱與女兒墻之間穿過,屋面南側(cè)的架體由兩根橫桿、五根立桿組成,上橫桿高1.2米,下橫桿高0.6米,立桿間隔2米,臨邊防護(hù)架體固定在屋面南側(cè)兩邊的立柱上。(見下圖)

圖片

屋面南側(cè)全景

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屋面南側(cè)被袁某某第一次破壞后的臨邊防護(hù)

3.事故發(fā)生地點情況

袁某某自屋面南側(cè)由西向東第二根立柱的東側(cè)墜落,墜落高度20.5米,墜落地點距建筑物南側(cè)外立面3米,頭朝南,腳朝北,平躺在地面上,安全帽散落在一旁,未系安全帶。

(二)天氣情況

5月30日16時至17時,細(xì)柳街道以陰天間多云為主,最高氣溫31.1℃,偏北風(fēng),風(fēng)力4級,風(fēng)速6.6m/s。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

袁某某違章作業(yè),不具備架子工作業(yè)資格,未經(jīng)批準(zhǔn)擅自拆除臨邊防護(hù),且拆除防護(hù)時未按規(guī)定佩戴安全帶;經(jīng)管理人員制止后,不服從管理,繼續(xù)拆除臨邊防護(hù),在拆除過程中臨邊防護(hù)架體與自身失穩(wěn)一并墜落,導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

某勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力,安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組,對袁某某等新進(jìn)工人安全教育學(xué)時不夠;未嚴(yán)格落實班前活動制度,5月30日事故發(fā)生當(dāng)天未開展班前活動。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識較差;施工現(xiàn)場管理存在漏洞,發(fā)現(xiàn)工人違章行為后,未能有效制止,使隱患轉(zhuǎn)變成事故。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查,陜西某建筑勞務(wù)有限公司“5?30”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議免于追責(zé)人員

砌體班工人袁某某違章作業(yè),不具備架子工作業(yè)資格,未經(jīng)批準(zhǔn)擅自拆除臨邊防護(hù),且拆除防護(hù)時未按規(guī)定佩戴安全帶;經(jīng)管理人員制止后,不服從管理,繼續(xù)拆除臨邊防護(hù),導(dǎo)致事故發(fā)生。袁某某對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。

鑒于袁某某在此次事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰的單位

陜西某建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力,安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組,新進(jìn)工人安全教育學(xué)時不夠,

1.《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第三條   建筑施工特種作業(yè)包括:(一)建筑電工;(二)建筑架子工;(三)建筑起重信號司索工;(四)建筑起重機械司機;(五)建筑起重機械安裝拆卸工;(六)高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工;(七)經(jīng)省級以上人民政府建設(shè)主管部門認(rèn)定的其他特種作業(yè)。

2.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5 高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品,并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。

3.《安全生產(chǎn)法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

5月30日未按規(guī)定開展班前活動。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識較差;施工現(xiàn)場管理存在漏洞,發(fā)現(xiàn)工人違章行為后,未能有效制止,使隱患轉(zhuǎn)變成事故。陜西某建筑勞務(wù)有限公司對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

陜西某建筑勞務(wù)有限公司的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定;建議西安市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,給予其相應(yīng)的行政處罰。


(三)建議給予行政處罰的個人

王某林,男,1968年1月26日出生,四川省南部縣謝河鎮(zhèn)城東村人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)項目經(jīng)理。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識較差。

4.《安全生產(chǎn)協(xié)議書》乙方(某勞務(wù))義務(wù)...3...定期組織施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),開展班前安全教育(講評)活動。

5.《安全生產(chǎn)協(xié)議書》乙方(某勞務(wù))義務(wù)...11.加強施工人員的管理和思想教育......

6.《安全生產(chǎn)法》第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機制,加強對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核,保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。

7.《安全生產(chǎn)法》第二十五條   生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!a(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

8.《安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

安全生產(chǎn)職責(zé)履行不力,對安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組、新進(jìn)工人安全教育學(xué)時不夠、未按規(guī)定開展班前活動等問題失察。王某林對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

王某林的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定;建議西安市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,給予王某林上一年度收入百分之三十罰款的行政處罰。

(四)建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

1.文某某,男,1972年3月20日出生,四川省儀隴縣人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)砌體班班長。落實班組級安全教育學(xué)時不夠,未按規(guī)定開展班前活動;疏于施工現(xiàn)場管理,教育督促現(xiàn)場人員落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不力。文某某對上述問題負(fù)有責(zé)任。

2.石某某,男,1968年7月4日出生,四川省儀隴縣人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)項目砌體班帶班班長。疏于施工現(xiàn)場管理,教育督促現(xiàn)場人員落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不力,對袁某某違章作業(yè)、不服從管理的行為未有效制止。石某某對上述問題負(fù)有責(zé)任。

9.《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):

(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;

(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;

(三)組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;

(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;

(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;

……

建議陜西某建筑勞務(wù)有限公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定,給予以上兩人相應(yīng)的處理。

七、事故防范和整改措施

(一)陜西某勞務(wù)有限公司要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實,完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系,夯實各級管理人員安全生產(chǎn)職責(zé),完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,強化工人的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和思想教育,切實提高從業(yè)人員安全風(fēng)險意識和操作技能,重點加強臨邊作業(yè)、高處作業(yè)、腳手架等關(guān)鍵工序、關(guān)鍵設(shè)備的安全檢查,切實加強安全隱患排查治理工作,及時消除施工現(xiàn)場存在的各類安全隱患,杜絕事故發(fā)生。

(二)中鐵某局集團第六工程有限公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)職責(zé),強化安全管理,加大對施工人員的安全教育培訓(xùn);加強對分包單位的管理,督促分包單位落實各項管理制度;全面開展安全隱患排查治理工作,及時消除施工現(xiàn)場存在的各類安全隱患,確保安全生產(chǎn)。

(三)西安某工程咨詢有限公司要著重加強對施工單位進(jìn)場人員資格、施工組織設(shè)計、各類專項施工方案、安全教育及安全技術(shù)交底情況進(jìn)行審查,扎實細(xì)致地開展安全隱患排查,監(jiān)督施工單位切實做好隱患整改工作。

(四)西安高新區(qū)管委會應(yīng)深刻汲取此次事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”,牢固樹立紅線意識、底線思維。高新區(qū)交通和住房建設(shè)局要進(jìn)一步加強對在建工程的安全監(jiān)管,舉一反三,全面開展建筑施工安全隱患排查治理活動;細(xì)柳街辦要高度重視安全生產(chǎn)工作,督促各級人員全面履行自身職責(zé),加大安全生產(chǎn)人力、物力、財力投入,加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全面摸排,切實將監(jiān)管職責(zé)落到實處。同時,廣泛開展安全生產(chǎn)宣傳活動,督促企業(yè)落實主體責(zé)任,全面做好各項安全生產(chǎn)工作,確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。