2019年10月23日7點左右，環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)云頂陽光項目2#樓建筑工地發(fā)生塔機回轉(zhuǎn)下支座以上塔機構(gòu)件傾斜掉落事故，造成2人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失292.5萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，環(huán)翠區(qū)政府成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)總工會、公安環(huán)翠分局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急局組成的環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)云頂陽光項目建筑工地“10·23”起重機械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），聘請建筑施工有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理、事故預(yù)防及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故項目基本情況

　　云頂陽光項目（1-16#樓）位于威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)江家寨立交橋西南側(cè)，總建筑面積110655.31㎡，該項目建設(shè)手續(xù)齊全。1#樓地上28層地下4層，2#樓地上27層地下4層。事發(fā)時，1#樓施工至地下二層，2#樓施工至地下二層。該項目建設(shè)單位為威海建大實業(yè)有限公司，施工單位為威海震曄建筑工程有限公司，監(jiān)理單位為威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司，塔機裝卸單位為威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司。發(fā)生事故的2#樓建筑工地塔機為威海震曄建筑工程有限公司所有。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

　　1.威海建大實業(yè)有限公司：該公司成立于1999年12月13日，法定代表人宮云明，注冊資本1億元，注冊地址威海市文化中路52號，房地產(chǎn)開發(fā)貳級資質(zhì)。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：該公司成立于1993年12月1日，法定代表人鞠述曄，注冊資本5000萬元，注冊地址威海市經(jīng)區(qū)深圳路-389-4號院內(nèi)，建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號（魯）JZ安許證字〔2005〕100102（有效期至2020年7月11日）。

　　3.威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司：該公司成立于1998年6月11日，法定代表人閆忠江，注冊資本300萬元，注冊地址威海市環(huán)翠區(qū)?？到?26A號502室，房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

　　4.威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司：該公司成立于2013年10月22日，法定代表人馬春生，注冊資本50萬元，注冊地址威海市環(huán)翠區(qū)古山一巷9-6號，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號（魯）JZ安許證字〔2016〕100685（有效期至2022年9月5日）。

　　（三）相關(guān)設(shè)備基本情況

　　事故塔機：中聯(lián)重科股份有限公司生產(chǎn)，2013年4月23日出廠，型號QTZ80，出廠編號：1012TCT1302031；登記注冊編號10T1612－05465（有效期至2028年4月22日）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2019年10月23日早6點，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機王法亮開始上崗工作。早6點半，威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司安裝工胡根福、王艷兵、時世雷、王長敬，信號工王洪彬等人到達云頂陽光項目2#樓建筑工地，對2#樓建筑工地塔機進行頂升安裝作業(yè)前的準備工作。早7點，開始頂升作業(yè)。王長敬、胡根福、王艷兵三人爬上塔機開始進行頂升套架前的準備工作。時世雷在塔機西北方向做爬塔機前的準備工作。王洪彬去倉庫找頂升用的銷軸。王艷兵去塔機司機駕駛室連接液壓泵站的電源插頭，并告知王長敬已經(jīng)連接好。王艷兵回到轉(zhuǎn)臺位置后，拆除了塔機平衡臂受壓方向的4個銷軸，然后在休息平臺等待王長敬頂升套架，以便對套架與下轉(zhuǎn)臺進行銷軸連接。早7點13分，塔機起重臂朝正東方向，王法亮開始往北轉(zhuǎn)動塔機。王艷兵看到塔機轉(zhuǎn)動后，立即讓王法亮停止轉(zhuǎn)動。王法亮在接到停止轉(zhuǎn)動信號后，塔機已經(jīng)從正東向北偏轉(zhuǎn)一定角度，塔機失去平衡，回轉(zhuǎn)下支座以上塔機構(gòu)件傾斜掉落，塔機平衡臂砸到2#樓地下二層的支撐模板上，起重臂砸到離2#樓塔機約35m遠的1#樓地下二層支撐模板上。1#樓地下二層工人正在進行鋼筋綁扎，造成2人因搶救無效后死亡，2人輕傷。

　?。ǘ?yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)住建、公安、應(yīng)急、消防、急救中心和溫泉鎮(zhèn)第一時間趕赴現(xiàn)場組織救援和處置，4名傷者分別送往醫(yī)院搶救。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　直接原因：現(xiàn)場一名安裝人員在頂升套架與下支座連接前的準備工作時，未按照操作規(guī)定，違章將標(biāo)準節(jié)與下支座連接的銷軸（西側(cè)四個）拆除，導(dǎo)致塔機處于非穩(wěn)定狀態(tài)；塔機司機在此狀態(tài)下，違章將塔機回轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。現(xiàn)場安裝人員與塔機司機的連續(xù)違章作業(yè)，是導(dǎo)致事故的直接原因。

　　間接原因：

　　1.威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司：落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。未按照安裝方案要求配備相應(yīng)人員，項目負責(zé)人未到崗履職，未派專職安全員進行現(xiàn)場監(jiān)督，未派塔機司機到現(xiàn)場作業(yè)；事故發(fā)生時，信號工王洪彬不在事發(fā)現(xiàn)場履職盡責(zé)；對安裝現(xiàn)場的作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，作業(yè)人員在安裝過程中違章作業(yè)；安全教育培訓(xùn)不規(guī)范。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。未對塔機司機王法亮的特種作業(yè)操作資格證進行嚴格審查（王法亮于2008年5月30日取得了山東省建筑工程管理局下發(fā)的建筑施工企業(yè)特殊工種作業(yè)人員操作證書，證書編號：TS100113689，為有效證件，有效期至2014年5月；事故發(fā)生后，經(jīng)山東省建筑施工特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核管理系統(tǒng)網(wǎng)站上核實，王法亮的建筑施工特種作業(yè)操作資格證，證書編號：魯K042017006589，為假證）；專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督履職不到位；未將塔機頂升加節(jié)安裝審批表上報給監(jiān)理單位；頂升作業(yè)現(xiàn)場警戒線設(shè)置不到位；安全教育培訓(xùn)不規(guī)范。

　　3.威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司：落實監(jiān)理責(zé)任不到位。未對塔機司機的特種作業(yè)操作資格證進行認真審查；未按規(guī)定監(jiān)督施工單位的安全教育培訓(xùn)情況。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任單位及責(zé)任人員處理建議

　　（一）建議移交司法機關(guān)依法處理的人員

　　1.王艷兵，群眾，威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司員工，現(xiàn)場塔機安裝工。未按照中聯(lián)重科股份有限公司《QTZ80塔式起重機使用說明書》的規(guī)定，違章將標(biāo)準節(jié)與下支座連接的銷軸（西側(cè)四個）拆除，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議依法追究其刑事責(zé)任。對王艷兵的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號:魯H5T2016000107），建議由建設(shè)行政主管部門依法作出處理。

　　2.王法亮，群眾，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機。持假證上崗作業(yè)，違反《建筑塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》JGJ196-2010的規(guī)定，在明知塔機處于非穩(wěn)定狀態(tài)下，違章將塔機回轉(zhuǎn)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議依法追究其刑事責(zé)任。

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位和人員的責(zé)任認定及處理建議

　　1. 威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司，塔機裝卸單位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司處人民幣肆拾壹萬元整的罰款；依據(jù)魯建管發(fā)〔2011〕16號《山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理辦法》的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫扣威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司的安全生產(chǎn)許可證60日；依據(jù)《威海市住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域責(zé)任主體“紅黑名單”管理辦法》的規(guī)定，上報威海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，將威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司納入“黑名單”。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司，總承包單位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對威海震曄建筑工程有限公司處人民幣肆拾壹萬元整的罰款；依據(jù)魯建管發(fā)〔2011〕16號《山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理辦法》的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫扣威海震曄建筑工程有限公司的安全生產(chǎn)許可證30日；依據(jù)《威海市住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域責(zé)任主體“紅黑名單”管理辦法》的規(guī)定，上報威海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，將威海震曄建筑工程有限公司納入“黑名單”。

　　3. 威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司，落實監(jiān)理責(zé)任不到位。依據(jù)《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）的規(guī)定，建議由環(huán)翠區(qū)住建局對威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司予以警告,并處以人民幣貳萬玖仟元整的罰款。

　　4.環(huán)翠區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,對該起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成環(huán)翠區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向環(huán)翠區(qū)政府作出書面檢查。

　　5.環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)政府，對該起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)政府向環(huán)翠區(qū)政府作出書面檢查。

　　6.馬春生，群眾，威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按規(guī)定組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對馬春生處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　7.馬銀安，群眾，威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司員工，云頂陽光項目2#樓建筑工地塔機裝卸單位項目負責(zé)人。未到崗履行施工現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，違反安全管理規(guī)定組織作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條的規(guī)定，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對馬銀安處人民幣壹萬壹仟元整的罰款。

　　8.王洪彬，群眾，威海順鑫機械設(shè)備安裝有限公司員工，現(xiàn)場塔機信號工。事故發(fā)生時，未在現(xiàn)場履職盡責(zé)。依據(jù)《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》（建質(zhì)〔2008〕75號）第二十四條的規(guī)定，對王洪彬的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號:魯A032017000498），建議由建設(shè)行政主管部門依法作出處理。

　　9.鞠述曄，民進會員，威海震曄建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按規(guī)定組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對鞠述曄處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　10.朱相甫，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽光項目施工單位現(xiàn)場負責(zé)人。對現(xiàn)場安全管理不到位，違反安全管理規(guī)定組織作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條的規(guī)定，建議由環(huán)翠區(qū)應(yīng)急局對朱相甫處人民幣壹萬壹仟元整的罰款。建議由建設(shè)行政主管部門對朱相甫的一級建造師（證號：00880155）執(zhí)業(yè)資格依法作出處理。

　　11.梁明，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽光項目專職安全員。現(xiàn)場監(jiān)督履職不到位。對梁明安全生產(chǎn)考核合格證〔魯建安C（2018）1010248〕，建議由建設(shè)行政主管部門依法作出處理。

　　12.孫國糧，群眾，威海市順通建設(shè)監(jiān)理有限公司員工，云頂陽光項目總監(jiān)理工程師。未認真審查塔機司機的特種作業(yè)操作資格證。建議由建設(shè)行政主管部門對孫國糧注冊監(jiān)理工程師（證號：00000101）執(zhí)業(yè)資格依法作出處理。

　　13.陳鵬，中共黨員，環(huán)翠區(qū)建筑工程服務(wù)中心副科級干部。根據(jù)《威海市環(huán)翠區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組會議紀要》［2019］第20期的文件規(guī)定，主持建筑工程服務(wù)中心建管及相關(guān)工作。未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督管理建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對該局有關(guān)人員監(jiān)督檢查工作不力問題失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其誡勉談話。

　　14.張志超，中共黨員，環(huán)翠區(qū)建筑工程服務(wù)中心科長。負責(zé)溫泉鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)街建筑施工行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該同志未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查工作不力，未能有效監(jiān)督管理建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，組織開展建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予其誡勉談話。

　　15.孫旭東，群眾，溫泉鎮(zhèn)財政經(jīng)管統(tǒng)計服務(wù)中心主任。根據(jù)《中共溫泉鎮(zhèn)委員會文件》威環(huán)溫發(fā)［2019］62號文件規(guī)定，分管溫泉鎮(zhèn)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)工作。未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對溫泉鎮(zhèn)城建辦有關(guān)人員工作不力問題失察，組織開展建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其通報批評。

　　16.陳琳，中共黨員，溫泉鎮(zhèn)城建辦政府購買服務(wù)工作人員，負責(zé)建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，開展安全生產(chǎn)專項活動不深入，督促建筑施工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查能力不足，未及時發(fā)現(xiàn)和提出安全生產(chǎn)問題隱患。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。建議由溫泉鎮(zhèn)政府給予相應(yīng)處理。

　　17.王安，群眾，溫泉鎮(zhèn)城建辦政府購買服務(wù)工作人員，負責(zé)建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，開展安全生產(chǎn)專項活動不深入，督促建筑施工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查能力不足，未及時發(fā)現(xiàn)和提出安全生產(chǎn)問題隱患。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。建議由溫泉鎮(zhèn)政府給予相應(yīng)處理。

　　五、事故預(yù)防及整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅持安全發(fā)展理念，堅守紅線意識，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，結(jié)合我區(qū)的實際，提出如下事故預(yù)防及整改措施建議：

　　（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅決貫徹執(zhí)行《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》。各建筑施工單位要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等安全管理制度，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決杜絕違章操作、不按技術(shù)規(guī)范作業(yè)等行為。行業(yè)主管部門要對企業(yè)主體責(zé)任落實情況加強督導(dǎo)檢查，要綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷強化安全監(jiān)管力度，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實維護人民群眾的生命財產(chǎn)安全。

　　（二）全面開展建筑起重機械設(shè)備專項整治，做好安全隱患排查整治。各建筑施工、監(jiān)理等單位要全面排查整治建筑工地起重機械設(shè)備安全生產(chǎn)情況，徹底消除施工現(xiàn)場安全隱患，要加強塔機安拆、使用的安全管理，塔機安裝、拆除和加節(jié)頂升等作業(yè)必須由具有資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證的單位實施，且嚴格按專項方案施工；嚴格特種作業(yè)人員管理，確保塔機安裝工、司機、司索信號工等起重作業(yè)人員持證上崗；塔機安裝、拆除和加節(jié)頂升未經(jīng)專業(yè)機構(gòu)驗收（檢測）或驗收（檢測）不合格的嚴禁使用；塔機停用要復(fù)用的，必須按程序重新組織檢查驗收。行業(yè)主管部門要持續(xù)開展安全生產(chǎn)“大排查、快整治、嚴執(zhí)法”行動，特別是起重機械設(shè)備專項檢查整治工作中，加大對特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作資格證方面施工、監(jiān)理單位審查、復(fù)核情況的監(jiān)督檢查力度，加強對建筑起重設(shè)備安全隱患檢查整改情況的督導(dǎo)力度，依法依規(guī)嚴肅追究有關(guān)單位的責(zé)任。

　　（三）進一步加強建筑行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和宣傳力度。各建筑施工、監(jiān)理等單位必須嚴格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程和標(biāo)準進行管理，嚴格特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底和持證上崗制度，切實加強建筑領(lǐng)域相關(guān)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識。行業(yè)主管部門要加強建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)文件的宣貫力度，加強對建筑施工單位安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查力度。同時，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，營造安全生產(chǎn)的濃厚氛圍。要突出公益宣傳、突出隱患曝光、突出案例警示、突出事故教訓(xùn)、突出法制宣傳，充分綜合運用各類宣傳媒介和平臺，不斷擴寬安全生產(chǎn)宣傳渠道，提高建筑行業(yè)企業(yè)對安全生產(chǎn)風(fēng)險防范化解能力。

　　環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)云頂陽光項目建筑工地

　　“10·23”起重機械傷害一般事故調(diào)查組