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云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起由于事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位未按規(guī)定進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保、使用單位主體責(zé)任不落實(shí)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)而導(dǎo)致的較大特種設(shè)備責(zé)任事故。

涉事故單位情況

彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位；


上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位；

浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司是事故電梯最后一次定期檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。


事故直接原因

事故電梯從上端站向下行駛過(guò)程中，對(duì)重反繩輪滾動(dòng)軸承因疲勞剝落失效，出現(xiàn)卡死或卡緊現(xiàn)象，對(duì)重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側(cè)止擋板各有一個(gè)螺栓剪切斷裂，導(dǎo)致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對(duì)重反繩輪軸端（轎廂側(cè)）與對(duì)重上橫梁之間脫出并與對(duì)重分離，對(duì)重墜落底坑，轎廂失去對(duì)重牽引后墜落底坑。
轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過(guò)程中，限速器下行機(jī)械動(dòng)作失效，未能提拉安全鉗，導(dǎo)致安全鉗未動(dòng)作，未能在轎廂下墜時(shí)制停轎廂，轎廂墜落底坑。

事故間接原因

1.事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位沒(méi)有嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范要求對(duì)事故電梯進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保。事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位管理體系不健全，事故電梯維保質(zhì)量管理缺失；對(duì)電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓(xùn)不到位。維保人員在對(duì)事故電梯進(jìn)行年度維保時(shí)弄虛作假，沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作，未發(fā)現(xiàn)對(duì)重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對(duì)事故電梯進(jìn)行半月、季度、半年、年度維保時(shí)，沒(méi)有對(duì)限速器進(jìn)行潤(rùn)滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發(fā)現(xiàn)限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時(shí)消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。


2.事故電梯使用單位安全主體責(zé)任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責(zé)任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓(xùn)，未履行對(duì)維保過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)，放任維保人員弄虛作假行為，開(kāi)展定期自行檢查不到位，導(dǎo)致事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。

3.電梯檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格按照有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對(duì)事故電梯開(kāi)展定期檢驗(yàn)。電梯檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)云南項(xiàng)目部電梯檢驗(yàn)質(zhì)量管控不到位，檢驗(yàn)人員在實(shí)施事故電梯定期檢驗(yàn)時(shí)，對(duì)電梯維保和使用單位落實(shí)相關(guān)責(zé)任、自主確定設(shè)備安全等工作質(zhì)量判定失實(shí)，對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目未開(kāi)展實(shí)質(zhì)性檢驗(yàn)，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗(yàn)”檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論失實(shí)等問(wèn)題，出具的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)，未能發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。


有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

（一）上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司
上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位，主要問(wèn)題：
1.對(duì)維保人員管理缺失。維保人員在對(duì)事故電梯進(jìn)行年度維保時(shí)，沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作，僅在維保記錄本上填寫編造的維保情況，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對(duì)事故電梯半月、季度、半年、年度維保工作時(shí)，未對(duì)限速器進(jìn)行潤(rùn)滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，且未發(fā)現(xiàn)限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患。
2.安全教育和技能培訓(xùn)不到位，維保人員質(zhì)量安全意識(shí)淡漠，維保工作弄虛作假。維保人員在事故電梯限速器校驗(yàn)后，未將拆卸下來(lái)的上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置安裝復(fù)位；維保人員在未對(duì)事故電梯進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保的情況下，在電梯維保記錄本上填寫編造的維保情況，并代簽本單位及使用單位人員名字；對(duì)事故電梯進(jìn)行自檢時(shí)，電梯門鎖嚙合深度、門刀與地坎間隙、門輪與地坎間隙等數(shù)據(jù)都沒(méi)有進(jìn)行實(shí)測(cè)，而是填寫編造的數(shù)據(jù)。2023年以來(lái)，僅組織過(guò)一次線上（線下）安全教育培訓(xùn)，維保人員線上參訓(xùn)時(shí)間較短，有的維保人員參訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)甚至不足1分鐘。
3.公司質(zhì)量體系不健全。沒(méi)有制定維保部、維保隊(duì)、維保隊(duì)長(zhǎng)、維保人員、維保記錄審查的管理制度 ，缺少對(duì)維保部、維保隊(duì)長(zhǎng)、維保人員進(jìn)行有效監(jiān)督管理的機(jī)制。《質(zhì)量保證手冊(cè)》及相關(guān)崗位職責(zé)引用失效的規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范。
4.制度執(zhí)行不嚴(yán)格。未按照公司《質(zhì)量保證手冊(cè)》規(guī)定，對(duì)維?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程進(jìn)行控制。對(duì)維保隊(duì)長(zhǎng)未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)、未按公司規(guī)定參與事故電梯維保工作失察失管。
5.對(duì)電梯維保質(zhì)量監(jiān)督不到位。明知事故電梯維保工作存在問(wèn)題，不予糾正，放任不管。自2020年6月11日至事故發(fā)生當(dāng)天，未組織對(duì)事故電梯維保質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核。未跟蹤督促整改事故電梯維保質(zhì)量評(píng)價(jià)為“差”的問(wèn)題。
（二）彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司
彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，主要問(wèn)題：
1.安全主體責(zé)任缺失。未對(duì)上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司維保過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行有效的監(jiān)督確認(rèn)，未制止維保人員弄虛作假行為。未編制電梯自行檢測(cè)和電梯定期檢驗(yàn)計(jì)劃，督促落實(shí)電梯自行檢查、定期檢驗(yàn)和后續(xù)整改等工作不到位。對(duì)工作人員在編造的維保記錄簽字確認(rèn)及安全部編造電梯巡檢工作記錄失察失管。
2.管理制度不完善，電梯安全責(zé)任制不健全。沒(méi)有建立日管控、周排查、月調(diào)度等工作制度和機(jī)制，電梯日常巡檢制度沒(méi)有規(guī)定具體檢查項(xiàng)目和內(nèi)容。未明確各級(jí)各類人員安全責(zé)任清單，安全部人員職責(zé)不清；未制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產(chǎn)責(zé)任制。未配備電梯安全總監(jiān)和電梯安全員并明確崗位職責(zé)，未逐臺(tái)落實(shí)電梯安全責(zé)任人。
3.電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓(xùn)。未開(kāi)展電梯安全管理人員培訓(xùn)，以安全部負(fù)責(zé)人口頭交代代替電梯安全教育培訓(xùn)。
（三）浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司
浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司是事故電梯的定期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，主要問(wèn)題：
1.對(duì)檢驗(yàn)檢測(cè)工作質(zhì)量管控不到位。檢驗(yàn)人員在對(duì)彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司使用的電梯進(jìn)行定期檢驗(yàn)過(guò)程中，1人1組分別完成電梯檢驗(yàn)工作，檢驗(yàn)人員僅在2023年5月19日開(kāi)展定期檢驗(yàn)工作，而故意將檢驗(yàn)時(shí)間填寫為5月18日、5月19日。未按公司《檢驗(yàn)檢測(cè)工作質(zhì)量控制程序》規(guī)定，對(duì)云南項(xiàng)目部電梯檢驗(yàn)工作質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。


2.質(zhì)量管理體系文件未得到有效貫徹執(zhí)行，事故電梯檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)。事故電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告中，檢驗(yàn)項(xiàng)目“8.2轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗(yàn)” ，存在上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝問(wèn)題，但檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論判定為“合格” ，檢驗(yàn)項(xiàng)目“1.4使用資料”“2.9限速器”結(jié)論失實(shí)。


責(zé)任認(rèn)定及處理建議

調(diào)查報(bào)告顯示，根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合事故調(diào)查情況，建議對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作出如下處理：


（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員

1.趙永青，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司營(yíng)銷工程三中心維保部維保經(jīng)理。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.王前軍，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

3.成彪，上海愛(ài)登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4.張艷梅，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

5.胡耀清，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部經(jīng)理，安全部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

6.肖旋，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部主管，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

7.程耀星，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司云南項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，電梯檢驗(yàn)人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

8.宋宏立，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司電梯檢驗(yàn)人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（二）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議。

1.李綏，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.葉笑波，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司總經(jīng)理。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.毛文潔，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司營(yíng)銷工程三中心總監(jiān)，兼任營(yíng)銷工程三中心維保部部長(zhǎng)，是公司特種設(shè)備生產(chǎn)質(zhì)量控制系統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量控制責(zé)任人。建議上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進(jìn)行處理，將處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

4.黃子軍，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司工程技術(shù)質(zhì)量部部長(zhǎng)。建議上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進(jìn)行處理，將處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

5.陳志蛟，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部副經(jīng)理。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

6.王沖，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

7.朱冉，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

8.邱富彬，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報(bào)云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

9.夏平，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司總經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)公司所有事務(wù)。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

10.劉濤，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，授權(quán)簽字人，負(fù)責(zé)授權(quán)范圍內(nèi)的檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告、證書的批準(zhǔn)和簽發(fā)，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證》。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。

11.謝宇，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司技術(shù)管理部副部長(zhǎng)、負(fù)責(zé)人。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

12.王敬乾，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司質(zhì)量管理部副部長(zhǎng)、負(fù)責(zé)人，電梯檢驗(yàn)責(zé)任師，檢驗(yàn)報(bào)告審核人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證》。建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。

（三）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項(xiàng)和《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第九條之規(guī)定，建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷其電梯生產(chǎn)相應(yīng)資質(zhì)，并函請(qǐng)發(fā)證機(jī)關(guān)予以注銷。同時(shí)，自吊銷許可之日起3年內(nèi)，特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門不予受理該公司新的許可申請(qǐng)。

2.彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。

3.浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司是事故電梯的定期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。


調(diào)查報(bào)告指出，鑒于云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴(yán)重后果和惡劣影響，建議彌勒市市場(chǎng)監(jiān)督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場(chǎng)監(jiān)督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，按照干管權(quán)限移交各級(jí)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見(jiàn)，由各級(jí)紀(jì)委監(jiān)委提出。