滬應(yīng)急〔2024〕6號文收悉。經(jīng)研究,市政府同意《上海閔行驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見,深刻吸取教訓,落實有關(guān)措施,確保問題整改到位。同時,會同有關(guān)方面舉一反三,進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管,督促企業(yè)落實主體責任,堅決防范和遏制類似事故發(fā)生。2023年8月12日14時許,上海驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司在本市閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)大塚路景西路路口東北側(cè)綠化用地內(nèi)污水泵站(以下簡稱污水泵站)作業(yè)過程中發(fā)生中毒和窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約334萬元。調(diào)查認定,上海閔行驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè),盲目施救導致的生產(chǎn)安全責任事故。1.上海驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司(以下簡稱驛珍環(huán)保公司),法定代表人為楊明珍,共有9名員工,日常運營由肖道楚(與楊明珍為夫妻關(guān)系)負責,承擔污水泵站日常維護保養(yǎng)工作。2.上海梅蓮工業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱梅蓮工業(yè)公司),上海翔梅經(jīng)貿(mào)發(fā)展有限公司(以下簡稱翔梅經(jīng)貿(mào)公司)。兩家企業(yè)均為閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬企業(yè),法定代表人、總經(jīng)理均為唐亮,由共同的管理人員經(jīng)營。2016年起,梅蓮工業(yè)公司逐步并入翔梅經(jīng)貿(mào)公司,兩家公司日常以翔梅經(jīng)貿(mào)公司名義開展業(yè)務(wù),對外經(jīng)營合同按資產(chǎn)歸屬,以各自公司名義簽訂。梅蓮工業(yè)公司負責梅蓮工業(yè)園區(qū)物業(yè)管理。2023年5月29日,梅蓮工業(yè)公司與驛珍環(huán)保公司簽訂《污水管道維保服務(wù)合同》,明確由驛珍環(huán)保公司負責對污水泵站進行管道檢查、疏通、清理,雙方未另行簽訂安全管理協(xié)議。污水泵站屬于梅蓮工業(yè)公司資產(chǎn),用于將梅蓮工業(yè)園區(qū)產(chǎn)生的污水經(jīng)加壓處理后,納入市政污水管網(wǎng)。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2023月8月9日中午,污水泵站發(fā)生冒溢,驛珍環(huán)保公司于當日17時左右進行簡單清理后,外溢情況緩解。經(jīng)排查,驛珍環(huán)保公司認為污水泵站內(nèi)的1臺潛水泵損壞,與梅蓮工業(yè)公司人員約定于8月12日15時到現(xiàn)場檢查,更換潛水泵并進行清淤處理。圖1 事故位置示意圖2023年8月12日中午,驛珍環(huán)保公司肖道楚駕駛廂式貨車到達污水泵站。13時左右,按照肖道楚安排,驛珍環(huán)保公司張國勇、湯毅乘坐龍騰海駕駛的泵車到達。4人到場后,龍騰海整理泵車,作吸污清淤的準備。張國勇和湯毅進入圍欄區(qū)域打開污水池蓋板,約10分鐘后,張國勇進入污水池檢查確定潛水泵損壞。經(jīng)與肖道楚商量后,張國勇與湯毅使用三腳架更換潛水泵。張國勇進入污水池操作,湯毅站在池邊傳遞工具,肖道楚旁站監(jiān)護。潛水泵更換完成開機調(diào)試后,張國勇發(fā)現(xiàn)潛水泵接口未安裝好,遂再次進入污水池操作。4-5分鐘后湯毅和肖道楚也先后進入污水池。14時左右,龍騰海發(fā)現(xiàn)3人均不在地面,遂到污水池邊查看,發(fā)現(xiàn)3人已躺在污水池內(nèi)。龍騰海試圖救人未果,意識到危險起身離開,于14時24分撥打110、120、119報警。14時37分左右,消防救援人員及梅蓮工業(yè)公司相關(guān)人員到達事發(fā)現(xiàn)場,立即展開救援。至15時50分,3人被先后救出,經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場判斷,張國勇、湯毅已無生命體征。肖道楚尚有呼吸,被立即送往閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,后轉(zhuǎn)往上海市第五人民醫(yī)院救治。8月14日14時10分,肖道楚經(jīng)搶救無效死亡?,F(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速,上報及時、措施得當,避免了次生災(zāi)害的發(fā)生。(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失1.事故造成3人死亡:(1)肖道楚,男,50歲,湖北省安陸市人,驛珍環(huán)保公司主要負責人(實際控制人)。(2)張國勇,男,44歲,湖北省安陸市人,驛珍環(huán)保公司員工。(3)湯毅,男,48歲,湖北省安陸市人,驛珍環(huán)保公司員工。2.事故造成的直接經(jīng)濟損失約為334萬元。1.經(jīng)現(xiàn)場勘查,污水池長3米、寬2米、深3米,四周設(shè)有黃色二層圍欄(6.1米x4.4米X1.5米),東西向有7塊鋼制蓋板(1.75米x4.4米)。圍欄內(nèi)北側(cè)有2組不銹鋼操作臺及配電箱等設(shè)備。周圍未見明顯警示標志(圖2)。圖2 事故發(fā)生前現(xiàn)場情況(事故后復(fù)原)2.作業(yè)及救援過程中,事故現(xiàn)場自西向東第1、2、4、5塊蓋板被打開。污水池底部可見約0.5米的淤泥(圖3)。圖3 事故現(xiàn)場示意圖(事發(fā)時狀態(tài))3.事故現(xiàn)場周圍留有鋼制三腳架,藍色潛水泵、包裝木箱及部分工具。圍欄外部東側(cè)通道上停留有1臺小型廂式貨車和1臺泵車。廂式貨車內(nèi)存放有焊接機、切割機、線纜等工具和一個白色鋁合金手提箱(未打開),外部有“多參數(shù)氣體檢測報警器;型號:X-4電商;檢測氣體:CO、H2S、O2、EX”等字樣?,F(xiàn)場未見空氣呼吸器等防護用品。作業(yè)人員進入有限空間前未按規(guī)定進行氣體檢測,未規(guī)范穿戴個人勞防用品,作業(yè)過程中吸入有毒氣體中毒昏迷;現(xiàn)場其他人員發(fā)現(xiàn)后,未采取有效防護措施盲目施救,吸入有毒氣體中毒昏迷,導致事故發(fā)生。具體分析如下:1.現(xiàn)場存在有毒氣體。事發(fā)當日下午,事故調(diào)查組委托上海化工院檢測有限公司專家對作業(yè)現(xiàn)場(多點位)氣體進行檢測,其東側(cè)(蓋板未打開位置)3個點位的數(shù)據(jù)均超出檢測儀上限(硫化氫含量大于99.99ppm),西側(cè)(蓋板已打開位置)1個點位硫化氫檢測數(shù)據(jù)為15ppm,超出國家標準值7ppm。調(diào)查組委托的司法鑒定研究院對湯毅、張國勇進行尸表檢驗和毒物檢驗,鑒定意見均為“符合吸入硫化氫等氣體中毒死亡”。2.作業(yè)人員未規(guī)范穿戴個人勞動防護用品。張國勇、湯毅被消防救援人員救出污水池時上身赤裸,肖道楚被救出時身著深色常服,污水池內(nèi)未見其他防護用品。3.作業(yè)前未進行氣體檢測。事故調(diào)查人員對放置在事故現(xiàn)場周邊廂式貨車內(nèi)的氣體檢測儀(放置在手提箱內(nèi))進行檢查,發(fā)現(xiàn)檢測儀外觀無使用痕跡,且因缺電無法打開。1.驛珍環(huán)保公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)章制度,未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施;未針對有限空間作業(yè)規(guī)范開展教育和培訓,未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,了解事故應(yīng)急處置措施。主要負責人履職不到位。未能建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制;未認真開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?,F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄。未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品;未按操作規(guī)程進行有限空間作業(yè)和救援。2.梅蓮工業(yè)公司對承包單位缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包后,未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,僅在合同中明確乙方的安全責任,對外來人員進場作業(yè)情況失管。主要負責人安全生產(chǎn)履職不力。未落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制,未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。各級管理人員未有效落實有限空間管理工作。未按企業(yè)管理規(guī)定有效落實有限空間作業(yè)許可審批工作;作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定設(shè)置明顯的安全警示標志;未按規(guī)定落實重大隱患排查工作的相關(guān)要求。3.梅隴鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)職責不力。組織開展的有限空間作業(yè)安全風險隱患排查治理等工作存在盲區(qū)、日常監(jiān)管工作中存在“燈下黑”現(xiàn)象,對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在的未按要求開展有限空間專項排查整治工作的情況失控漏管。1.肖道楚,男,驛珍環(huán)保公司主要負責人(實際控制人),事發(fā)當日作業(yè)現(xiàn)場帶班負責人。作為公司主要負責人(實際控制人),未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制,制定并實施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。作業(yè)現(xiàn)場違反相關(guān)管理規(guī)定,在未辦理《有限空間作業(yè)安全許可證》申請和審批、未落實氣體檢測工作的情況下,安排作業(yè)人員進入有限空間;事故發(fā)生后,在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。2.張國勇,男,驛珍環(huán)保公司員工。違反管理規(guī)定,在未落實氣體檢測工作、未規(guī)范穿戴個人勞防用品的情況下進入有限空間。對事故發(fā)生負有直接責任。3.湯毅,男,驛珍環(huán)保公司員工。事故發(fā)生后,在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。1.管燕,女,黨員,梅隴鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。全面負責梅隴鎮(zhèn)政府工作,鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責任人。履行安全生產(chǎn)職責不力,未有效組織落實轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的檢查和督促整改工作。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議予以通報。2.侯忠清,男,黨員,梅隴鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長。分管城運中心、應(yīng)急管理等工作。履行安全生產(chǎn)職責不力,組織開展的有限空間作業(yè)安全風險隱患排查治理等工作存在盲區(qū),日常監(jiān)管工作中對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在“燈下黑”。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議予以警告處分。3.俞浩,男,黨員,梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所所長(原)。負責梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所各項工作。對全鎮(zhèn)有限空間辨識工作部署不到位,對鎮(zhèn)屬企業(yè)自查上報情況掌握不全。對事故發(fā)生負有管理責任。鑒于俞浩因其他違紀問題已被梅隴鎮(zhèn)紀委立案審查,建議合并立案審查。4.唐亮,男,黨員,梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人,未能落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制,對企業(yè)管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。建議予以記過處分。1.對個人行政處罰:唐亮,男,黨員,梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人,未能落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制,對企業(yè)管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。建議市應(yīng)急局依法依規(guī)對其給予行政處罰。2.對單位行政處罰:(1)驛珍環(huán)保公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行相關(guān)作業(yè)安全規(guī)程,未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施;針對有限空間作業(yè)未規(guī)范開展教育和培訓,未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,了解事故應(yīng)急處置措施;未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。對事故發(fā)生負有責任。(2)梅蓮工業(yè)公司未能教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包后,未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有責任。建議市應(yīng)急局依法依規(guī),分別對驛珍環(huán)保公司、梅蓮工業(yè)公司給予行政處罰。事故暴露出屬地政府在開展有限空間專項整治工作中存在盲點,對企業(yè)存在的重大風險隱患失控漏管。建議梅隴鎮(zhèn)人民政府向閔行區(qū)人民政府作出書面檢查,并抄報市應(yīng)急局。(一)深刻吸取事故教訓,強化安全生產(chǎn)主體責任相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓,強化安全生產(chǎn)主體責任。要針對事故所暴露出來的問題,立即在企業(yè)內(nèi)部展開全面排查。特別是對于承發(fā)包工作,要嚴格按照管理規(guī)范的要求,及時與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在合同中約定雙方各自安全生產(chǎn)管理職責;要結(jié)合具體作業(yè)進一步開展有限空間風險隱患辨識,將作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施及時告知現(xiàn)場作業(yè)人員,切實落實有限空間各項管控措施。(二)進一步規(guī)范承發(fā)包工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理相關(guān)企業(yè)要針對事故所暴露出來的問題,進一步加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。要強化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管控力度,督促現(xiàn)場管理人員落實安全管控措施并做好相關(guān)記錄,及時糾正、制止作業(yè)現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為;要進一步強化現(xiàn)場各類人員的安全教育,督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè),按規(guī)范穿戴個人防護用品,提高作業(yè)人員自我保護意識,防范同類事故再度發(fā)生。閔行區(qū)要進一步督促各街鎮(zhèn)屬地有效落實屬地安全防控措施。針對事故所暴露出來的問題,要在全區(qū)范圍內(nèi)開展有限空間專項整治,督促相關(guān)企業(yè)及屬地監(jiān)管部門建立日常管理機制。對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要嚴格落實責任,堅決予以消除;要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,廣泛宣傳事故案例,重點普及安全常識,提升廣大從業(yè)人員安全防范意識、法治意識、應(yīng)急避險和自救互救能力。