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曲靖市沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標段施工工地發(fā)生一起起重傷害事故

2022年9月3日9時49分,沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標段施工工地發(fā)生1起較大起重傷害事故,造成4人死亡,直接經濟損失505.58萬元。

一、事故發(fā)生經過
2022年9月3日7時45分至8時31分,沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標段施工工地塔式起重機駕駛員龍某、劉,以及塔式起重機安裝拆卸工夏、雷、張3人相繼進入施工工地;7時57分,駕駛員龍再俊上塔式起重機,8時33分,3名安裝拆卸工上塔式起重機,對型號為QTZ80(5610)塔式起重機進行頂升加高作業(yè)(塔式起重機高度53.2米);9時49分,在頂升過程中突然發(fā)生平衡塊、引進平臺上一節(jié)標準節(jié)、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、頂升套架及已安裝的4個標準節(jié)先后墜落,塔身從距地面40米處折斷,安裝拆卸工夏、雷、張及駕駛員龍隨塔式起重機傾翻,墜落地面受到傷害。經現(xiàn)場人員及到場的110、120人員的施救,夏、雷、張搶救無效后死亡,龍受傷后被送往曲靖市第一人民醫(yī)院救治,于2022年9月18日救治無效死亡。此次事故造成4人死亡。
事故現(xiàn)場如下圖:

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圖1 事故現(xiàn)場全景圖

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圖2 事故現(xiàn)場地面圖

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圖3 事故現(xiàn)場地面圖

二、事故原因
經調查認定,此事故是一起較大生產安全責任事故。
導致此起事故發(fā)生的原因如下:
(一)直接原因
1.由于頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸在頂升前已存在部分移位,銷軸不能有效與頂升橫梁左右連接板相連接,在活塞桿伸出約1.1米、把塔式起重機上部(重量約32噸)頂升約1.1米高時,頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸突然滑移,活塞桿支撐點發(fā)生變化,伸出的活塞桿支撐力隨即改變,使活塞桿瞬間產生彎曲,頂升橫梁左端(面對頂升油缸)支撐軸由于活塞桿的彎曲隨后從標準節(jié)踏步支撐面滑脫,失去支撐的塔式起重機上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑,平衡臂向下傾斜;塔式起重機上的7塊配重(約15.23噸)向后移動,沖斷端部橫梁后墜落地面;配重墜落產生的反沖擊力使平衡臂又立即向上翹起,在前后兩次彎曲應力的強力沖擊下,造成從上往下第四節(jié)標準節(jié)上部折斷,導致上部結構全部向前傾翻墜落。
2.塔式起重機作業(yè)人員在頂升加高前未對頂升系統(tǒng)及連接部位進行認真檢查,對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸移位、止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效未及時發(fā)現(xiàn)。
3.第三方檢驗機構湖南兆鑫檢驗檢測有限公司到現(xiàn)場對塔式起重機進行檢驗檢測時,對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等較大事故隱患存在漏檢,無檢驗照片、也無整改要求,存在檢測報告與塔式起重機設備實際狀況不符的情形下就出具合格報告(宣威市欣福建筑機械租賃有限公司于2022年9月2日回復整改照片,湖南兆鑫檢驗檢測有限公司于2022年8月20日已出具檢測合格報告)。
綜上,塔式起重機作業(yè)人員、第三方檢驗機構未認真履行職責,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.安裝單位宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任,安全生產制度不健全,未在安裝現(xiàn)場對作業(yè)人員進行安全技術交底,未配備專業(yè)技術人員和專職安全生產管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督,擅自在建筑起重機械上安裝非原制造廠制造的標準節(jié)(起重機生產廠派人到現(xiàn)場檢測確認),在未編制塔式起重機頂升安裝施工方案又缺乏現(xiàn)場安全監(jiān)理監(jiān)護等情況下,實施塔式起重機頂升安裝作業(yè),致使塔式起重機傾翻造成事故。
2.總承包方云南省南江建工有限責任公司未認真落實施工單位安全生產主體責任,尤其對租賃塔式起重機公司在安裝作業(yè)施工現(xiàn)場的安全協(xié)調管理缺失,未嚴格按照相關規(guī)定,要求安拆單位配備足夠的特種作業(yè)人員,對現(xiàn)場作業(yè)人員未按操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查督促不到位。
3.監(jiān)理單位云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司未認真落實監(jiān)理單位安全生產主體責任,履行安全監(jiān)理職責不力,未督促安拆單位配備足夠的特種作業(yè)人員,對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時檢查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位,未到現(xiàn)場監(jiān)督安裝單位按操作規(guī)程作業(yè),未對檢測單位的檢測行為進行過程監(jiān)督,且事發(fā)時也未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。
4.曲靖市沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)居委會作為建設單位,該事故工地復產后,未認真履行安全生產監(jiān)管主體責任,未嚴格督促施工單位、監(jiān)理單位等按照各自的安全管理責任,進行安全責任明確和細化。檢查督促項目參建單位安全生產現(xiàn)場協(xié)調管理和安全隱患排查治理不力。
5.沾益區(qū)龍華街道辦事處未按照“黨政同責、一崗雙責”的要求,認真落實屬地安全監(jiān)管責任,責任壓實不到位。存在重危險化學品、非煤礦山、工礦商貿等領域的安全監(jiān)管,輕建筑安全監(jiān)管的認識差異,對建筑行業(yè)安全監(jiān)管責任檢查督促不力,只限于打招呼、發(fā)文件、打電話告知等,缺乏實際有效的監(jiān)管手段,安全隱患排查不到位,對建筑行業(yè)安全隱患排查不深入、不細致,尤其對建筑行業(yè)的特種設施設備、重點危險區(qū)域等檢查督促不力。
6.沾益區(qū)負有建筑施工安全監(jiān)督管理職責的行業(yè)監(jiān)管部門未認真按照“三管三必須”要求,嚴格履行建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理責任,對事故塔式起重機在使用登記環(huán)節(jié)中的安裝、檢測、驗收和登記資料審核把關不嚴,未針對實際情況制定建筑起重機械產權告知、備案登記等工作制度和工作流程,特別是現(xiàn)場核查存在疏漏;在建設工程質量安全監(jiān)督管理中,也僅依賴建筑起重機械產權單位對申報資料真實性的承諾,對該事故施工工地的塔式起重機作業(yè)存有重大安全設備隱患監(jiān)督檢查執(zhí)法不到位。
五、事故責任認定及處理意見
(一)對有關責任單位的處罰建議
1.宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司。該公司是沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標段施工工地的專業(yè)分包方(塔式起重機租賃和安裝單位)。該公司未認真落實塔式起重機出租單位安全生產主體責任,安全生產制度不健全,承建的塔式起重機安裝、頂升現(xiàn)場組織混亂,在未編制塔式起重機頂升專項施工方案的情況下,指派公司安拆人員進場從事塔式起重機頂升作業(yè),致使操作人員在作業(yè)過程中違反操作規(guī)程冒險作業(yè)引發(fā)設備傾翻事故。對事故的發(fā)生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予罰款49萬元(肆拾玖萬元整)。
2.云南省南江建工有限責任公司。未認真落實項目總承包施工企業(yè)的安全生產主體責任,未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計以及塔式起重機安裝等施工方案,對租賃公司缺乏有效的監(jiān)管,對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況監(jiān)督管理不力,對事故的發(fā)生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予罰款49萬元(肆拾玖萬元整)。
3.湖南兆鑫檢驗檢測有限公司(第三方檢驗機構)。派出曲靖分支機構檢測員倪春芳、李炫劍和資料員張麗艷3人到現(xiàn)場對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中,對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢,對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認,就出具檢驗檢測合格報告(在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍)。對事故的發(fā)生負有直接檢測責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第(二)(三)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予罰款19萬元(壹拾玖萬元整)。
4.云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司。未認真履行監(jiān)理單位安全生產主體責任,履行安全監(jiān)理職責不力,監(jiān)理制度落實不到位,管理手段弱化;監(jiān)理旁站管理不規(guī)范,存在未旁站的現(xiàn)象,特別對事故塔式起重機作業(yè)安全監(jiān)理不到位;對施工單位提供事故塔式起重機安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業(yè)人員操作證以及事故塔式起重機的安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴;對事故塔式起重機安裝、頂升情況在監(jiān)理日志上記錄不詳實;對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位,并采取有效措施;且事發(fā)時未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)理責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予罰款49萬元(肆拾玖萬元整)。
(二)對有關責任人的處理建議
1.塔式起重機司機龍某,安裝拆卸工夏、雷、張在事故當天進入工地,于7時57分至8時33分陸續(xù)登上型號為QTZ80(5610)塔式起重機進行安裝作業(yè),在云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理員和云南省南江建工有限責任公司安全管理員未到現(xiàn)場時,違反塔式起重機安裝操作規(guī)程進行頂升作業(yè),導致該塔式起重機于9時49分發(fā)生傾翻。對事故的發(fā)生都負有直接責任,鑒于4人均已在此次事故中死亡,建議不再追究責任。
2.倪,男,湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員(經理),對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中,對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢,對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認,就簽字出具檢測合格報告(在主檢欄簽字的是倪和李),屬情節(jié)嚴重。對事故的發(fā)生負有直接檢測責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第(三)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。
3.李,男,湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員,對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中,對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢,對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認,就簽字出具檢測合格報告(在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍),屬情節(jié)嚴重。對事故的發(fā)生負有直接檢測責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第(三)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。
4.子宏,男,云南省南江建工有限責任公司項目經理,對塔式起重機聯(lián)合驗收和資料審核把關不嚴;未指派專職設備管理人員和專職安全管理人員對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況進行現(xiàn)場監(jiān)督管理和檢查。對事故的發(fā)生負有直接領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
5.楊貴,男,云南省南江建工有限責任公司項目負責人,對現(xiàn)場事故塔式起重機租賃和安裝過程監(jiān)管不力;未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計和安裝、頂升專項作業(yè)方案。對事故的發(fā)生負有重要領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
6.王順,男,云南省南江建工有限責任公司法定代表人,未嚴格落實主要負責人安全管理職責,安全生產工作安排部署不力。對事故的發(fā)生負有主要領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
7.董華,男,宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司法定代表人黃婭洲授權委托董家華為宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司全權代表,行使公司所有權、承擔公司所有責任,為公司實際主要負責人,未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任。對事故的發(fā)生負有主要領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
8.沙林,男,宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司事故塔式起重機施工負責人,未認真履行出租單位安全生產主體責任,對塔式起重機頂升現(xiàn)場組織管理缺位,在塔式起重機租賃、安裝、頂升等過程中未認真貫徹落實安全生產管理職責,在未編制塔式起重機頂升專項施工方案的情況下,指派安拆人員進場進行頂升作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
9.闕洪,男,云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司法定代表人黃平(董事長兼總經理)授權委托擔任沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)工程項目的項目負責人,以委托方名義履行監(jiān)理職責,對該工程項目實施組織管理,依照國家有關法律法規(guī)及標準規(guī)范履行職責,并依法對涉及使用年限內的工程質量承擔相應終身責任,其法律后果由授權方云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司承擔,為云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司項目總監(jiān)理工程師。對施工單位提供事故塔式起重機制造許可證、產品合格證、制造監(jiān)督檢驗證明、備案證明等文件,安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業(yè)人員操作證以及事故塔式起重機安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴;事發(fā)時未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。對事故的發(fā)生負有監(jiān)理直接領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
10.黃,男,云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司法定代表人(董事長兼總經理),未認真履行國家有關建筑領域建設項目監(jiān)理的規(guī)定和履行監(jiān)理單位安全生產主體責任,對公司派駐的項目監(jiān)理部門日常檢查和督查不力,對公司承擔監(jiān)理的施工項目申報和現(xiàn)場管理混亂等問題監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負有監(jiān)理主要領導責任,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第(二)項之規(guī)定,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。
11.袁波,男,云南省南江建工有限責任公司安全員,履行安全生產管理責任不到位,落實安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位;組織塔式起重機聯(lián)合驗收時,對聯(lián)合驗收不合格的項目內容沒有采取有效措施整改到位。對事故的發(fā)生負有管理責任,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局督促云南省南江建工有限責任公司按照公司內部有關規(guī)定給予處罰。
12.劉海,男,云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理工程師,對事故塔式起重機安裝、頂升情況在監(jiān)理日志上記錄不詳實;對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位,并未采取有效措施。對事故的生發(fā)負有監(jiān)理責任,建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設局督促云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司按照公司內部有關規(guī)定給予處罰。